come prevenire le infezioni in sala operatoria nella chirurgia protesica

1. La Sala Operatoria ed i Chirurghi possonoLa Sala Operatoria ed i Chirurghi possono
facilitare una infezione?facilitare una infezione?
H. Zmerly, M. Moscato, V. Di GregoriH. Zmerly, M. Moscato, V. Di Gregori
S. Pier Damiano Hospital – Faenza (RA)S. Pier Damiano Hospital – Faenza (RA)

2. Chirurgia protesicaChirurgia protesica
Protesi d’anca :
“intervento del secolo”
The Lancet 2007
In Italia circaIn Italia circa 150.000150.000 protesi maggiori all’annoprotesi maggiori all’anno
Nel 2030 negli Stati UnitiNel 2030 negli Stati Uniti 4 milioni/anno4 milioni/anno didi
sostituzioni articolari ( Anca e Ginocchio)sostituzioni articolari ( Anca e Ginocchio)

3. Infezione complicanza + temibileInfezione complicanza + temibile
Protesi anca: 1-3%
Revisioni 3-5 %
Protesi ginocchio: 2-3%
Revisioni 5-6 %
Spangehl 2010
Nei pz a rischio fino al 10%
…..percentuali probabilmente sottostimate molte
protesi dolorose sono causate da infezioni non
diagnosticate…..
Zimmerli 2014

4. La prevenzione e’
il migliore modo per ridurre le infezioni
Conoscere e combattereConoscere e combattere
i fattori di rischioi fattori di rischio

5. PrevenzionePrevenzione
Pre-operatoriaPre-operatoria (condizioni generali e locali,(condizioni generali e locali,
infezioni lontane, tricotomia, lavaggio,infezioni lontane, tricotomia, lavaggio,
antisepsi delle mani, profilassi antibiotica , ecc)antisepsi delle mani, profilassi antibiotica , ecc)
OperatoriaOperatoria ( ambiente operatorio, sterilità, n di( ambiente operatorio, sterilità, n di
persone, sterilizzazione, tecniche chirurgiche,persone, sterilizzazione, tecniche chirurgiche,
tempo di intervento, laccio, ecc)tempo di intervento, laccio, ecc)
Post-operatoriaPost-operatoria ( proteggere la medicazione, asportazione del( proteggere la medicazione, asportazione del
drenaggio, trattare sofferenze ferita, medicazione a domiciliodrenaggio, trattare sofferenze ferita, medicazione a domicilio
ecc )ecc )
Parvizi 2013Parvizi 2013

6. Valutare le condizioni generali e locali del PZ
- Condizioni generali
(diabete , obesità, malnutrizione,
chemioterapia, ecc)
-Identificare eventuali infezioni (cutanee, urinarie,
intestinali, respiratorie, odontoiatriche, flebiti, ecc)
-Infezioni dell’apparato
muscolo-scheletrico
a distanza.

7. Valutare le condizioni generali e locali del PZ
- Condizioni locali
- Cercare eventuali infezioni silenti
• Esami di laboratorio
• Esami strumentali
• Visita infettivologica

8. Decolonizzazione batterica
I microbi localizzati sulla cute del paziente sono la causa più
comune di contaminazione Zimmerli 2012
Una doccia con antisettici nel preoperatorio riducono la carica
batterica cutanea Clorexidina Gluconato o sapone antisettico
Rao 2008
Preparazione (operatoria) della cute con una soluzione antisettica
iodiopovidone, alcoli e/o clorexidina.
Studi di Metanalisi indicano che non c’è
differenza tra i vari agenti antisettici Edwards 2004
Alcuni AA consigliano l’uso combinato Tokarsaki 2014

9. Tricotomia
- Diversi studi hanno dimostrato che la rimozione dei
peli è legata al rischio di infezione
- Rischio aumentato se la tricotomia o la rasatura
sono eseguite la sera prima dell'intervento.
-Significativamente maggiore rispetto all'uso di creme
depilatorie o alla rinuncia alla rimozione dei peli.
-Le creme depilatorie possono causare ipersensibilità.
-La rasatura elettrica subito prima dell’intervento
diminuisce il rischio di ISC.
Tokarski 2014

10. Antibiotico-profilassi
Farmaco sicuro e con spettro che copra i probabili
batteri che possono contaminare la ferita.
Cefalosporine di I e II generazione
(cefazolina, cefuroxime)
- La 1° dose entro 30-60’ dall’inizio dell’intervento
- Se > 3 ore o se vi è una importante perdita ematica,
la somministrazione di una seconda dose.
AAOS 2007

11. •Eseguire un lavaggio chirurgico preoperatorio delle mani per
almeno 4 minuti e Rimuovere lo sporco sotto le unghie.
•Il personale con lesioni cutanee infette deve essere escluso.
•2 Guanti , 3 Guanti Pieper 1995
•53,6 % di contaminazione dei guanti
raccomanda il cambio dei guanti
prima dell’impianto della protesi
Beldame 2012
Il Lavaggio delle mani , I Guanti Chirurgici

12. Preparazione del campo
Teli chirurgici devono essere di materiale
idrorepellente con adesivo
Su revisione di 3000 casi: non evidenza
sull’efficacia del telo da incisione Steri-drape nel
ridurre le infezioni Webster 2007

13. Prevenzione operatoria
Intervento Chirurgico:
• Durata dell’intervento
• Pregresso intervento
• Via d’accesso
• Emostasi, ematomi.
• Cementazione ( con antibiotico?)
• Bilaterale
• Laccio
Pulido2008, George 2016

14. Durata dell’intervento
Il tempo operatorio e’ associata ad
un aumento del rischio di infezione.
Deve essere ridotto al minimo.
Un incremento del tasso di infezione periprotesicaUn incremento del tasso di infezione periprotesica
ogni 15 minuti di tempo operativo in piùogni 15 minuti di tempo operativo in più
Namba 2005Namba 2005

15. Vie d’accesso
Precedenti incisioni
MIS : minor esposizione, ma più tensione sui
tessuti e maggior durata dell’intervento
( via anteriore anca vicina all’inguine)
In accordo con diversi AA.
Non differenza tra acc.
Standard e MIS
Musacchi 2011

16. Tecnica chirurgica
Manipolare con delicatezza i tessuti, mantenere
un’efficace omeostasi, ridurre al minimo il tessuto
devitalizzato e i corpi estranei (es., suture, tessuti
carbonizzati o necrotici), e ridurre al minimo lo spazio
morto nel sito chirurgico.

17. Prevenzione operatoria
Il materiale di sutura
monofilamento è meno irritante
Lavaggio
(fisiologica, antibiotico)

18. Drenaggio
• Limitare l’uso dei drenaggi
• Posizionare il drenaggio
attraverso un’incisione
separata da quella operatoria.
• Utilizzare un sistema chiuso in aspirazione
Martin 2004

19. Contaminazione
Ridurre la contaminazione
-Tavolo
-Tubo di aspirazione
-Siringhe
-Scialitica
-Manipoli
- Altro
Tubo di aspirazione contaminato nel 54 % casi
Givissis 2008

20. Sala Operatoria
Ridurre il traffico in sala operatoria
-Tenere sempre chiuse le porte della sala
operatoria tranne quando richiesto dal passaggio
di attrezzature, del personale e del paziente.
-Limitare l’ingresso in sala operatoria al solo
personale necessario e limitare all’indispensabile
i loro movimenti.

21. Sala Operatorio
Flusso Laminare
Mantenere in sala operatoria
una ventilazione a pressione
positiva rispetto ai corridoi e alle aree adiacenti.
Sono raccomandati 20 ricambi d'aria/ora.
Filtrare tutta l'aria,
sia quella fresca che quella riciclata.
Temperatura della sala

22. Laccio emostaticoLaccio emostatico
-Arto esangue ma danno secondario indotto
dall'ischemia-riperfusione.
-Aumento di incidenza dell’infezione a causa
dell’edema Post-ischemico AbdelSalam 1995
-Infezione % più alta con l’uso del laccio-Infezione % più alta con l’uso del laccio Yi 2014Yi 2014
-Il rischio e legato alla durata del laccio Butt 2011
Sicuro quando è breve durata (meno di un'ora)

23. Emotrasfusione
E’ legata ad Aumentato rischio
( contaminazione, effetto delle trasfusioni sul sistema
immunitario ??)
Koval 1997 Hill 2003
Correggere pre-operatoriamente eventuale anemia,
ridurre il sanguinamento (tipo di anestesia,
emostasi meticolosa, acido Tranexamico ecc)

24. Prevenzione post-operatoriaPrevenzione post-operatoria
- Non toccare la ferita se non necessario.
-Rimuovere i drenaggi appena non sono più
necessari
-Trattare sofferenze ferita, medicazione a-Trattare sofferenze ferita, medicazione a
domicilio.domicilio.
-Catetere, ulcere da decubito-Catetere, ulcere da decubito
-Controllare le condizioni-Controllare le condizioni
generali e le infezioni a distanzagenerali e le infezioni a distanza
- Prevenire le infezioni tardive

25. Prevenzione post-operatoriaPrevenzione post-operatoria
Istituire un sistema di sorveglianza
continua per le Infezioni utilizzando
analisi statistiche con stratificazione
del rischio standardizzate.

26. CONCLUSIONICONCLUSIONI
Tenuto conto che nel ciclo evolutivo
dell’uomo non è previsto l’integrazione di
materiale ectopico, l’evento infettivo
condizionerà sempre l’impianto protesico.

27. CONCLUSIONICONCLUSIONI
La prevenzione è il migliore modo per
ridurre i rischi

28. La Sala Operatoria ed i Chirurghi
possono facilitare (o prevenire) una
infezione?

29. CONCLUSIONICONCLUSIONI
La stretta osservanza di tutte le
conoscenze profilattiche risulta essere
l’unico strumento per non facilitare
l’infezione e mantenere il rischio a
livelli accettabili

30. Grazie per la vostra attenzione