2. Sunum planı
• Tanım
• Fizyopatoloji
• Acil dispne hastasına yaklaşım
• Dispne hastasına genel yaklaşım
• Dispne hastasına etyolojik yaklaşım
– Hava yolları
– Parenkim hastalıkları
3. • Solunum sıkıntısı (Dispne) subjektif bir
semptomdur
• Zorlu veya rahatsız solunum / nefes darlığı, nefes
açlığı
• Tek nedeni yoktur, 2/3 hasta kardiyak veya
pulmoner nedenlerle gelir
6. Solunum: Yeterli doku oksijenizasyonunun
sağlanabilmesine yönelik soluk alıp verme
işlemidir.
Solunum sıkıntısı: Doğal olmayan, rahatsız
edici, zorlayıcı soluk alıp verme işlemine
bağlı olarak doku oksijenizasyonunun
bozulmasıdır.
Sonuçta hipoksi, siyanoz, hiperkapni ile
ilişkili klinik tablolar ortaya çıkacaktır.
7. • Solunum sıkıntılı hastaya ilk yaklaşım
hastanın vital stabilizasyonunun
sağlanmasıyla başlar.
• Hasta stabilizasyonu sağlandıktan sonra
ayırıcı tanı yapılır ve uygun ilk müdahaleyi
takiben hastalığa yönelik esas tedaviye
başlanır.
8. • Hipoksi: Dokularda oksijen
biyoyararlanımının azalması sonucu
dokuların yetersiz oksijenizasyonu
• Hipoksemi: arteryel oksijen basıncının
(PaO2) < 60mmHg, veya arteryel oksijen
saturasyonu (SaO2) < 90%
9. Doku Hipoksisi: Mekanizmalar
• Bozulmuş taşıma
– Dolaşım (yetmezlik, hipovolemi)
– Dağılımsal (sepsis)
– Defektif kan-O2 transportu (konjenital/ edinsel
hemoglobinopatiler)
• Hipoksemi (azalmış PaO2, = düşük mikst
venöz oksijenizasyon)
10. Patofizyoloji
Hipoksemi, bir veya birkaçının birlikteliği
sonucu oluşabilir:
• Hipoventilasyon
• Sağ-sol şantı
• Ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu
• Difüzyon bozukluğu
• Düşük oksijen solunması
11. 1. Hipoventilasyon
• Herhangi bir nedenle hipoventilasyon,
hipoksemi ile sonuçlanır.
• Başka neden yoksa hiperkapni de oluşur.
• P(A-a)O2 N
13. • P(A-a)O2 artmıştır.
• Şant PaCO2 arttırmaz! Hatta anormal
olabilecek düzeyde düşük olabilir.
• O2 tedavisine rağmen hipoxemi tam
düzelmeyebilir.
14. 3. V/Q uyumsuzluk
• Ventile olduğu kadar perfüze olur !
• PE, pnömoni, astım, KOAH, eksternal
vasküler kompresyonlar bölgesel V/Q
bozukluğu neden olurlar.
• P(A-a)O2 artmıştır
• O2 tedavi et
15. 4. Difüzyon bozukluğu
• Alveol-kan arasındaki difüzyonun
sağlandığı membran patolojileri
• ARDS, pnömoni, pulmoner ödem
• P(A-a) O2 artmıştır
• O2 tedavi et
16. 5. Düşük oksijen solunması
• Atmosfer P düşer, PaO2 düşer
• En sık yüksek rakım ve non-obstrüktif
asfixide görülür.
• P(A-a) O2 N
• O2tedavi et
22. Akut solunum yetersizliğine acil
yaklaşım:
1. Hava yolu:
Baş pozisyonu, ağız içi temizlenmesi,
gerekli durumlarda havayolu,
öksürtme ya da Heimlich
manevrası
(Yabancı cisim aspirasyonu?)
23. 2. Solunum:
• Solunum yok ise yapay solunum
(Ağız-ağıza, ağız buruna, ambu-maske,
entübasyon ve mekanik ventilasyon)
• Solunum yetersiz ise nazal kanül, maske
ya da rezervuarlı maske ile oksijen verilir.
• Solunum sıkıntısına neden olan etkene
yönelik spesifik tedavi.
25. Havayolu Kardiyak Akc Plevra
GDuvarı
Vasküler Nöromus
küler
Çeşitli
HY kitle LV yetm Astım Pnx PE SVO Anemi
Yb cisim MI KOAH Pl eff. Hava emb Frenik sinir
paralizi
Met asidoz
Anjioödem Perikardit /
P tamponad
Pnömoni Pl yapışıklık Yağ emb Guillain-Barre
Syn.
Şok
HY stenozu HT kriz P ödem G Duv
yaralanmaları
Amn sıvı emb Botulizm Düşük kard
out-put
Broşektazi Aritmi P kontüzyon Abd
distansiyon
Pulm HT Nöropati Hipoxi
Trakeomalazi Miyokardit Atalektazi Kifoskolyoz Veno-okluziv
hastalık
miyopati CO intox
KMP Alveolit Pectus
excavatum
Sickle-cell MetHb
İntrakard şant P fibrozis Gebelik Vaskülit Ateş,
hiper/hipotiroi
di,
LV çıkış obst ARDS AV fistül psikiyatrik
Kapak bzk sarkoidoz
27. ANAMNEZ:
1. Süre? ( Akut/ani, Kronik hastalık akut
alevlenme)
2. Başlatan sebep? (Spontan/ani, efor
dispnesi, ortopne, PND)
3. Eşlik eden semptomlar: Ateş, öksürük,
balgam, göğüs ağrısı, ayaklarda ödem,
4. Sigara, ilaç (OKS, HRT), travma, varisler,
immobilizasyon, malignite, kronik hastalık
28. FİZİK MUAYENE:
1. Ateş, Nabız, TA, Solunum sayısı
2. Bilinç durumu (Ajite, konfüzyon, koma)
3. Siyanoz
4. Yardımcı solunum kaslarının kullanılması
5. Akciğerlerde ral, ronküs, solunum seslerinin
azalması, wheezing, ekspiryumda uzama
6. Kalp seslerinin derinden gelmesi
7. Kalp Yetmezliği Bulguları (BVD, Ral, S3,
Asit, Hepatomegali, Pretibial ödem)
29. LABORATUVAR:
1. Kan gazı, Pulse oksimetre
2. Hemogram
3. Akciğer grafisi, Yan boyun grafisi
4. Biyokimya
5. EKG monitorizasyon
6. Ekokardiyografi
7. İleri tetkikler: BT, Ventilasyon perfüzyon
sintigrafisi v.s
30. Arteryel Kan Gazları
• Normal Değerler
– PO2 75-100 mmHg
– PCO2 35-45 mmHg
– Sat O2 95-100 %
– A-a O2 12-20 mmHg
– HCO3
– Base Excess
31. Arterial kan gazları
iki örnek
– PO2 76 mmHg
– PCO2 30 mmHg
– Sat O2 94 %
– A-a O2 23.5
– PO2 65 mmHg
– PCO2 49 mmHg
– Sat O2 92%
– A-a O2 10
Pulmoner
Emboli
Morfin
ZehirlenmesiNormal
PO2 75-100 mmHg
PCO2 35-45 mmHg
Sat O2 95-100 %
32. Alveolo- arteryal gradyent
• Alveolar-arteriel gradient, Akc’den kana
oksijenin ne kadar geçebildiğini gösterir.
• P(A-a) O2 = 149 – PaCO2 / 0.8 - PaO2
• N = 2.5 + yaş X 0.21
33. A-a gradiyent = PAO2 - PaO2
• Gerçek bir hastalık var mı?
• Hipokseminin nedeni olan akciğer hastalığı
parenkimal mi ekstraparenkimal mi?
• Takip aracıdır
34. Solunum fonksiyon testi ile ayırıcı tanı
O b s t u c t iv e a ir w a y d is e a s e
F E V 1 / F V C < 7 5 % F E V 1 / F V C 7 5 - 8 0 %
R e s t r ic t iv e lu n g d is e a s e
F E V 1 / F V C > 8 0 %
d e c r e a s e d F E V 1
Diffüzyon kapasitesi !?
37. Solunum sıkıntısının en sık karşılaşılan nedenleri:
1. Hava yolu : Yabancı cisim, laringospazm
2. Akciğer : Astım, KOAH, Pulmoner
tromboemboli, Pnömoni, Pnömotoraks
3. Kalp : Kalp yetmezliği, İskemik kalp
hastalıkları, Kalp tamponadı
4. Diğer : Anemi, Gebelik, Obezite,
Nörolojik hastalıklar, Anksiyete
44. Hiperventilasyon Sendromu
• Stres veya anksiyete sonucu
• Hasta metabolizmanın ürettiğinden daha fazla
CO2 dışarı solur.
• CNS de vazokonstriksiyon
• Başdönmesi, uyuşma
• Nöbet, bilinç kaybı
49. Yabancı cisim
• Parsiyel veya tam
• Pediatrik tıkanmanın en sık nedeni
• Fizik muayene
– Normal
– Raller, wheezing, stridor, ateş, öksürük
50. Yabancı cisim
• Çocukta şüphelenin eğer
– Ani başlangıçlı dispne
– Azalmış bilinç düzeyi
• Erişkinde yemek yerken şuur kaybı veya ani
dispne
• Radyoloji önemli ajan
– Röntgen
– CT, MR
– Bronkoskopi
54. Epiglottit
• Bakteryel (Step, Staf, H influenza)
• 4-7 yaş arası en sık
• Erişkinlerde de artıyor.
• Hızlı başlangıç, yüksek ateş, stridor, boğaz
ağrısı, salya
55. Epiglottit
• Tam obtruksiyona ilerleyebilir
• Direkt muayeneden kaçının
• Radyolojik tanı: lateral boyun grafileri
– epiglottis,
– vallecula,
– Hipofarenks
– Trakeal hava sütunu
– Retrofarengeal veya prevertebral alan
63. Pulmoner ödem
• Alveoller ve küçük havayollarında sıvı
birikmesi
• Nedenler
– Sol kalp yetmezliği
– Toksik inhalanlar
– Aspirasyon
– Boğulma
– Travma
64. Kalp Yetmezliği (Akut Akciğer Ödemi)
• Efor dispnesi, Ortopne, PND, göğüs ağrısı
Pembe köpüklü balgam, ayaklarda şişme
• Akciğerlerde ral, S3, BVD, Hepatomegali,
Asit, Pretibial ödem
• Oksijen saturasyonu, arteryel kan gazı,
Akciğer grafisi, EKG, Ekokardiyografi,
gerekli diğer tetkikler
71. ACİL TEDAVİ:
• Oksijen destek tedavisi
• Semptomatik tedavi
• Uygun antibiyotik tedavisi
72. PNÖMOTORAKS:
• Tansiyon pnömotoraks, spontan
pnömotoraks.
• Dispne, plöretik göğüs ağrısı
• Solunum seslerinde azalma, perküsyonda
hiperrezonans, deri altı amfizemi
• Akciğer grafisi (Özellikle ekspiryum sonu
ve ayakta)
73. ACİL TEDAVİ:
• Oksijen destek tedavisi
• Tansiyon pnömotoraksta derhal iğne
torakotomi
• Küçük pnömotorakslar takip edilebilir
• Tüp torakostomi, su altı drenaj