Brachycephalics

BRAKIOSEFALIK IRK SORUNLARI
(CARDIOPULMONOLOGY)
Jan 2020/ ANTALYA
Dr. Hadi ALİHOSSEİNİ, DVM, PhD, DVSc (SAIM)
Terapist Veteriner Polikliniği, İSTANBUL, TURKEY
Dr. Hadi ALİHOSSEİNİ

İçerik
• Brakiosefaliks
– Anatomi
• Brachycephalic obstructive airway syndrome (BOAS)
– Risk Faktörler
– Prediktörler
– Obezite
– Kısırlaştırma (Neutering/Spaying)
• BOAS
– Patogenez
– Semptomlar
– Tanı
– Sağaltım
• BOAS – Kardiyopulmoner değerlendirme

Brachycephalic obstructive airway syndrome (BOAS)
Brakisefali köpeklerinde yaygın
olarak görülen solunum problemleri
grubu, Brakisefali Obstrüktif Hava
Yolu Sendromu olarak bilinir (BOAS).
Ezersiz itoleransı, panting,
hipertermi, siyanoz ve kollaps,
daha ciddi klinik bulgu görülebilir.
Bu ırklarda
DAR hava yolları
Solunum yolu direncini
İnspiratuar eforu arttırır; bu
sonuçta tıkayıcı bir solunum
paterni, stridor, stertor ve
dispneye yol açar.
Öksürme, tıkama, öğürme,
regürgitasyon ve kusma da sıklıkla
görülür ve ikincil veya eşzamanlı
alt solunum yolu veya
gastrointestinal (GI) hastalığını
gösterir.

Brachycephalics ...
Diğer ırklarla karşılaştırıldığında, en belirgin
özellikleri;  Çocuksu özelliklere sahipler
 Nispeten küçük kafa tası
 Yuvarlak surat
 Öne çıkan dışa vurmuş gözler
 Birçok sahibleri için çekiciler

Brachycephalics
• Brakiosefalikler ortak alanları
– Kısa kafatası kemik yapıya sahipler.
– Yumuşak doku yapıları nispeten hipertrofiktir.
– Kulak kanalları ve timpanik büller şekilleri diğer ırklara nazaran değişiktir.
• Ve onların
– Orbit derinlikleri azdır.
– Mezaticephalic ırklarında olduğu gibi aynı boyda gözlere sahiplerdir.
– Nispeten hiposensitif olan bir kornea
– Aşırı yüz derisi (Facial Skin Fold)
– Dar hava yolları
respiratory
otologic
gastrointestinal
ocular

Brachycephalics ...
Brakisefali köpeklerinde, bir dizi
kraniyofasiyal anomaliler bulunur;
A reduction in the length of bones that form the rostrum
Chondrodysplasia of the cranial base
Changes in the palate position relative to the cranial base.

Predispozisyon
Kondrodisplazi
Uzun eksenda kısalma
Brachycephalics
• Skull width/length 0.81
• Cranial length/facial length: 1.60-3.44
• Angle between basilar axis and facial axis: 9-14
Evans,2010
Germans, 2006

Airorhynchy
Damağın
yukarı veya ağağıya kayması.
Airorhynchy
Klinorhynchy
Klinorhynchy,
Bull Terrier, boxer ırklardaki gibi
Rostra angle ventrale doğru kaymış.
Brakiosefaliklere özgü
Rostra angle dorsala doğru kaymış.
(Nussbaumer 1982).
Aero-rinşi
Klino-rinşi

Farklı köpek ırklarında
Kraniofasiyel çeşitlilik.
Soldaki işaret: Palate
Sağdaki işaret: Brainstem
Örnek ırklar
1) Pekingese
2) French bulldog
3) Chow Chow
4) Bernese Mountain Dog
5) German Shepherd
6) Borzoi
(Nussbaumer1982).

BOAS için Risk Faktörler

BOAS için Prediktörler
1.Craniofacial Ratios (CFR)
2.Neck Grith Ratio (NGR)
3.Neck length ratio (NLR)
4.Eye width ratio (EWR)
5.Skull index (SI)
6.body condition scores
(BCS)
EWR ve SI (PUG)
NGR ve NLR (French bulldog)
SI (bulldogs) BOAS için artı faktöri gösterir.
Artan mutlak boyun çevresi (NGR) BOAS riski ile anlamlı olarak ilişkiliydi.
Yapılanma ölçümleri arasında NGR, erkek Bulldoglar için geçerli bir BOAS belirleyicisidir.
BCS Obez pugs and bulldoglarda BOAS oluşumu ile önemli derecede ilişkili olduğu bildirilmiştir.
Stenotic nostrils, BCS, and NGR BOAS için geçerli ve kolay uygulanabilir tahminler olduğu bulundu.
Nostril stenosis güçlü bir BOAS tahmincidir.
Burun delikleri orta ila şiddetli darlığı olan köpeklerin BOAS gelişme riski daha yüksektir.

 obez köpeklerde önemli ölçüde azalmış tidal hacim
vardır (kg başına)
 obez olmayan köpeklere göre belirgin şekilde artan
solunum hızı görülür.
BOAS ve ObeZiTE
Obezite ile ilgili olarak, adipoz doku birikimi
Yumuşak Damak, Dil ve havayollarının çevresinde Birikebilir.
Obezite ilerleyerek solunum sistemi üzerinde etkilerini
gösterebilir (Pickwickian Sendromu).
Barometrik tüm vücut pletismografisi ile gösteren

BOAS ve ObeZiTE
• BOAS'li köpeklerde kilo kontrolü
ciddi drecede önemlidir.
– BOAS’ı tetikler
– Diğer hastalıkları (CVs, Rs, Endocr, ...)
yataklık eder.

Kısırlaştırma
Sex hormonlarının
solunum sistemi
üzerindeki etkileri olası
bir neden değildir.
BOAS eleme testleri ve
muayeneleri kliniklerde
ciddiye alınmaları
PREVENTIVE STRATEGY’si için
önerilmektedir.
BOAS’da Genetiğin etkisinin
olduğu için bu genlerin diğer
generasyonlara aktarılmaması
için bu köpeklerin
kısırlaştırılması önerilri.
BOAS cerrahisine alınan köpeklerin
eşzamanlı kısırlaştırmaları pek çok
Veteriner bilim adamları tarafında
önerilmektedir.

Hava Yolu/ları Direnci
Negatif basınçta artış
Hipoksi ve Kan Gazları Anormalliği
Yangı/Enfeksiyonlar
Kardiyovasküler sistemin etkilenmesi
BOAS’ın Yarattığı Problemler

•Hava yolu lümenini tıkayan herhangi bir doku bir direnç
kaynağıdır.
•According to the laws of physics, resistance in a single tube
is inversely related to the radius raised to the fourth power.
•Hava akımı direnci, inspirasyon ve ekspirasyon fazları
sırasında neredeyse sabittir.
Hava Yolu Direnci
Örnek olarak bir tüp/borunun %50’si tıkanırsa oradaki oluşan direç normalinin
16 katındadır.

• Upper airway: 76.5%
–Larynx 4.5%
–Trachea, Bronchi and Bronchioles 19%
Hava Yolu Direnci

Plethysmography
• Göğüs ve karın duvarının hareketini ölçerek pulmoner ventilasyonu
değerlendirme yöntemidir.
• Akciğer ventilasyonunun doğru şekilde ölçülmesi veya solunum yapılması,
genellikle hava yolu açıklığına bağlı maskeler veya ağızlıklar gibi cihazların
kullanılmasını gerektirir.
Utility
Respiratory status before/after Large Major Surgeries
Evaluation of Respiratory volumes
Evaluation of COPD, Emphysema, Cystic Fibrosis
Evaluation of Airway Resistance
Evaluation of efficacy of Bronchodilators

Plethysmography

Poiseulles’s Law
Negatif Basınç
Yarıçap azaldıkça hava akımını korumak
için hava yolu basınçlarının daha negatif
olması gerekir.
Daha negatif basınç akım hızını ve ona
bağlı doku tahribatı artar.

Hipoksi ve Kan Gazları Anormallikleri
•Lower PaO2
•Hypovetilation
•Barotrauma:
 pulmonary inflammation/edema
 may negatively impact O2 diffusion across
the alveoli
•Higher PaCO2
• Not enough for triggering CTZ
• Respiratory muscle fatigue
•Higher arterial blood pressure
• Induced by chronic exposure to
catecholamines

BOAS ve Yangı
• BOAS bir Pro-enflamatuar etkeni olarak bilinir.
• Nefes almak streslidir..!
•BOAS’ı olan köpeklerde
– TNF-a düzeyi anlamlı derecede yüksektir.
– IL-10 and IL-13 düzeyi anlamlı derecede yüksektir.
– NO düeyi klinik tablounun şiddeti ile artış gösterir.
– CRP and HP düzeyi artışı anlamlı değildir.
– cTN1 düzeyi anlamlı derecede artar (Farlkı boyutlar Miyokardiyum hasarını gösterir)!

Artan Hassasiyet...
• Solunum kaslarında erken yorulma
• Endogen faktörler
– Ateş
– Akciğer enfeksiyonları
• Çevresel etkenler
– Sıcaklık, nem...
– Egzersiz
– Veterinary Restraint!

Brachycephalics
Abnormalitis

BOAS
 Stenotic nares (anormal ve çıkıntılı konkalar)
 Elongated soft palate (Dar nazofarengeal geçit)
 Tracheal hypoplasia (English Bulldog’a özel)
Hava yollarınındrienç artışına yol açan PRİMER anomaliler
Kronik olarak negatif intra-airway basınç
artışı sekonder faktörlere yol açar ve bunlar
hava yolu obstrüksiyonuna doğru gider.
 Everted tonsils
 Nasopharyngeal collapse
 Everted laryngeal saccules
 Laryngeal, tracheal and bronchial collapse

Stenotic Nares
BOAS’lıların %50’ine kadar
görülebilir.
Etkisi
Increased Airway resistance
Lower PaO2
Hypovetilation
Barotrauma
Higher PaCO2
Higher arterial blood pressure

Stenotic Nares
Alapexy

Elongated Soft Palate
•Primer veya Sekonder olması bilinmemektedir!
•ESP Pharyngeal narrowing
 Thickened Superficial Epithelium
 Extensive Edema of the Connective Tissue
 Mucous Gland Hyperplasia
 Several Muscular Alterations
ESP’li köpeklerde bazen

ESP  mevsimsel / obezite/ Yaşlılık ve patolojik olarak
İlerleyebilen bir durumdur.
İnspirasyon sırasında flutter
sesleri dışrıdan duyulabilir.
Boğulma / Suffocation
Bazen ileri ESP’ler Rima glottidis
dayanarak boğulma/hata ölümlere yol
açar.

 9 aylık kısırlaştırılmış Dişi İran kedisi
 Şikayeti: Sürekli Nüks eden Pulmoner Ödem
 Endoscopic evaluation of the pharynx and larynx:
 Overlong Elongated Soft Palate
 It was overlying the epiglottis.
 Cerrahi Partial resection
 Tüm Solunum problemleri giderildi.

Elongated
Soft
Palate
Pug
3 YO, Male
Before ESP operation
Terapist VTMDr. Hadi ALİHOSSEİNİ

Köpeklerde brakisefali sendromunun cerrahi tedavisinin
uzun vadede olumlu bir sonuç ile ilişkili olduğu
görülmüştür.
•Yaş
•Irk
•Var olan diğer hastalıkları
sayısı/çeşiti/durumu.
Sonuçlar ve Klinik Değerlendirme
...Gözetilmeksizin

Tracheal hypoplasia
• Trakeanın hipoplazisi, eşzamanlı solunum
veya kardiyovasküler hastalık yokluğunda iyi
tolere edilir gibi görünmektedir.
• Trakeal lümen çapı ile torasik giriş derinliği
veya üçüncü kaburga genişliği arasındaki
oranlar dispne ile korele değildir.
(55%)
(15%)
Yaş 2-12 YO Mean: 5 MO
Cinsiyet Erkek (66%) Dişi(34%)
Trakeanın hipoplazisi olan
köpeklerde diğer konjenital
anomaliler
Elongated soft palate (n = 44) 103
Stenotic nares (n = 23)
Cardiac defects (n = 12)
Megaesophagus (n = 10)
Klinik
Belirtiler
TH tanısı konulan 42 köpekte 6 ay sonra kontrol muayenesi olan 42
köpekten 25’inde (%60) klinik olarak sağlıklı oldukları bildirilmiştir.
Diğer 17 köpekte 15’inde (%88) dispneik ve eşzmanlı Kardiyovasküler
hastalıkların varlığı tespit edilmiştir.

Tracheal
hypoplasia
(55%)
(15%)

Everted Laryngeal Saccules

Everted Laryngeal Saccules
Irklar English Bulldogs (55/90 [61%])
Pugs (19/90 [21%])
Boston Terriers (8/90 [9%])
BOAS‘ın en
yaygın
bileşenleri
Elongated soft palate (85/90 [94%])
Stenotic nares (69/90 [77%])
Everted laryngeal saccules (59/90 [66%])
Everted tonsils (50/90 [56%])
Kombine
bileşenleri
Bazı köpeklerde 3 veya 4 BOAS bileşeni saptanmıştır.
Stenotic nares olan köpeklerde anlamlı derecede EVERTED LARYNGEAL SACCULES izlenmiştir
(50/69 [72%]).
Everted laryngeal saccules olan köpeklerde anlamlı derecede EVERTED TONSILS varlığı tespit
edilmiştir (39/59 [66%]).

Klinik Semptomlar
 Stertor ve/veya Stridor
 Inspiratorik dispne
 Solunum eforunda artış
 Erken Yorulma
 Kusma/Regürgitasyon (ezofageal)
 Salivasyon/ekpektorasyon
 Senkop(İleri durumlarda)

Pulmonary Sounds
Lung S.
Normal S.
Abnormal S.
Bronchovesicular S.
Purring S.
Bronchial S.
Vesicular
(Alveolar) S.
Crackle: water bubbles
Wheezing: Whistles
Rhonci: Short wheezing
Stridor: Hursh, high pitch sounds
Stertor: Low pitch obstructive sounds.

Pulmonary Sounds
Vesicular sound
Bronchial Sound

Pulmonary Sounds
Lung S.
Normal S.
Abnormal S.
Bronchovesicular S.
Purring S.
Bronchial S.
Vesicular
(Alveolar) S.
Crackle: Water bubbles
Wheezing: Whistles
Rhonci: Short wheezing
Stridor: Hursh, high pitch sounds
Stertor: Low pitch obstructive sounds.

 Nostrilleri incelemesi
 Ağız Boşluğu Muayenesi
 Rinoskopi
 Larengoskopi
 Trakeobronkoskopi
 Tanısal Görüntüleme
TANI

Nosterillerin
İncelemsi

Ağız Boşluğu Muayenesi
• Elongated soft palate
• Everted laryngeal saccules
• Everted tonsils are identified.
Ağır Sedasyon veya Genel Anestezi

Damak Tonsilleri, tonsil kriptleri içinde yer alır
büyüdükleri zaman ağız boşluğu içine doğru
belirgin bir şekilde çekilebilirler.
Laringeal sakküller ses tellerine rostralinde bulunurlar
ve EVERTE olduklarında çevresindeki dokulara
nazaran parlak veya beyaz renktelerdir.

Larenks Yapısı ve İşlevi
Laryngeal collapse (in advanced stages of BAS (Stages II and III)
Laryngeal Paralysis
Stridor

İleri LARYNGEAL hastalıklarında
olgularında Larenks kıkırdakları
etkilenir ve Kollaps oluşur.
Ani ve uzun süreli Laryngeal
Collapse olgularında
ACİL FULMİNANT AKCİĞER
ÖDEMİ Gelişebilir.
Laryngeal paralysis olan köpeklerde
polyneuropathy or polymyopathy’ye bağlı
Megaözefagus gelişebilir.
Megaesophagus  Aspiration pneumonia ..!

TANI - CXR
Terapötik/Prognostik
Farenks / Larenks’de Obstrüktif yapılar
Head Neck Chest
Değerlendirme
Tracheal hypoplasia
Secondary aspiration pneumonia or
pulmonary edema

TANI - CXR
CXR’ın Dezavantajları
CT-Scan
Video-fluoroscopy
Faringeal ve laringeal daralma derecesi hakkında bilgi vermez.
Farenjit ve Larenjit tanısı için uygun değildir.
Nazal pasajların uygun şekilde değerlendirilmesine izin
vermez (anormal konka algılamak için)
Nazofarengeal çap veya yumuşak damağın uzunluğu
hakkında yeterli değildir.

TANI
Raynoskopi
ÇOK DĞERLİ ...
1.Burun içi herhangi bir tıkanmaya neden olan nesneler çin
2.Kranial ve Kaudal Aberrant Conchae Varlığını
3.Artmış mukozal temas noktalarının derecesi
• Nazofarengeal alanın (esnek endoskopi ile)
kapsamlı bir incelemesi, anormal nazofarengeal
konkaların görselleştirilmesine izin verir.

TANI
Laringoskopi
Farenks ve Larenksin doğrudan incelemesini sağlar.
The degree of pharyngeal narrowing
- Dorsoventral flattening of the pharynx
- Diffuse pharyngeal mucosal swelling
Position and size of the tongue
Degree of tonsillar eversion
Laryngeal narrowing
Degree of laryngeal collapse
todetermine

TANI
Trakeobronkoskopi
• Rigid / Felxible endoskoplar
kullanabiliriz.
• Görüntüleme
• Örnek Alma
– Sürme
– BAL
– Tracheal wash
– Biyopsi

Bir tedavi planı ...
Neye dayanarak ..?
• Klinik Belirtiler
• Tanısal Görüntüleme
– Radyodiyagnostik bulg.
– Endoskopik bulg.
An Emergency Plan
Therapeuticals

Dispnesi/Respiratorik Distresi olan
kedi ve köpeklerde Triyajda Kırımızı plan ACİLLERİ olarak değerlendirilir ve
hızlıca müdahale gerektirir.
ACİL PLAN

ACİL PLAN
Kedi
Durumu çok kritik ise, önce OKSİJEN
ÇADIRINA bırakın.
Durumu stabil olduktan sonra Taısal
Görüntülemeler yapılsın.
Furosemide
2-8mg/kg, iv, q1-6 hr, iv
0.66mg/kg/hr, CRI
Deltaparin
100-200U/kg,SQ
Enoxaparin
1-2mg/kg, SQ, bid, SD
Go to the Diagnostics, Operation...

ACİL PLAN
Kedi
Causes Diagnosis
Respiratorics
(50)
Diaphragmatic hernia
PPDH
FURTI
Asthma
Pleural effusion
Bronchopneumonia
Pulmonary thromboembolism
Idiopathic Pulmonary Fibrosis
Cardiogenics
(19)
ASD
VSD
HCM
RCM
Traumatics (11) Thoracic trauma
Pulmonary contusion
Neoplastics (4) Thorax mass

ACİL PLAN
Soğuk intravenous sıvı tedavisi
Sedation with
Acetylpromazine 0.05 mg/kg, i.v. or i.m
Medetomidin: 0.01 ml/kg
Propofol 2-4mg/kg, i.v.
Oksijen desteği
Dexamethasone (0,1-0,2mg/kg, iv,im)
Prednisolone SS (1-2mg/kg, iv)
Pulmicort/Budecort (Budesonid): Nebulizasyon
BOAS hastalarında uzun süreli tedavi,
hava yolu direncinin azaltılmasını ve tıbbi
ve / veya cerrahi yollarla tıkanıklığın
hafifletilmesini amaçlanır.
Gerekiyorsa Anesteziye alın...!

MedikasyonGluko,
kortikoitler
Mukozal ödem,
şişlik ve yangı
gidermek için
Prednisolone
Köpek 0.5-1mg/kg q24hr)
Kedi 1-2mg/kg q24hr
Dexamethasone
Köpek: 0.07-0.14mg/kg q24hr
Kedi: 0.14-3mg/kg q24hr
Geniş
Spektrum
Antibiyotikler
Aspirasyon
pnömoni,
trakeobronşit,
farenjit vb.
İlk Tercihimiz
Doxycyline 5-10mg/kg, PO, bid
Sonra
Clarithromycin 10-20mg/kg, PO, bid
Azithromycin 5-7,5mg/kg, PO, bid
ACİL
Ampicillin-Sulbactam (11-22mg/kg, bid, iv)
Piperacillin-tazobactam (50 mg/kg iv, q6h)
Imipenem–cilastatin (3–10 mg/kg, IV, IM q8h)
Gentamicin (Dogs: 9–14 mg/kg, IV, q24h Cats: 5–8 mg/kg, IV, q24h)
Antiasitleri PPI’ler
Sistemik
Antiasitler
Omeprol 0,7mg/kg, SD, PO (1 cap/30kg)
Famotidine 1-2mg/kg, PO, bid
Mukolitikler Sekresyonların
boşaltılması
N-Acetylcystein (ASİST şurup %4)
140mg/kg, then 70mg/kg q6-8hrs for 7 treatments(PO/IV)
Bronkodilatör Bronkodilasyon Terbutalin 2,5-5mg, bid, PO, kedi: 0.312-0.625mg per cat q8-12hr PO
Aminofilin 7-10mg/kg q8-12hr
Teofilin Köpek: 10-20mg/kg q12-24hrs – Kedi: 12.5-25mg/cat q12-24hrsDr. Hadi ALİHOSSEİNİ

MedikasyonInhaler
Bronkodilatör
Albuterol Köpek/Kedi: 0.05mg/kg q8-12hr or 90-180mcg (2 puffs) total dose
Dekonjestant Otrivin
Xylometazolin
Antiinflamatuv
ar Inhaler
Flutikazon Köpek: 110mcg q12-24hr
Sildenafil PAH Dogs: 1-3mg/kg q8-12hr
Kedilerde dozaj bilinmiyor.

Cerrahi bir düzeltme gerekiyor!
• Neler için:
– Stenotic nares
– Obstructing alar folds
– Aberrant turbinates
– Elongated soft palate
– Everted laryngeal saccules
– Laryngeal collapse.
Veeee...
Vücut ağırlığı ve kilo kaybı programını kontrol edin.

Cerrahi Müdahale Sonuçları
• Genellikle doğru zamanda yapılan midahale iyi ya da mükemmel sonuçlar doğurur.
(Hasta sahiplerinin görüşlerine dayanarak)
• Tüm vücut Pletismografisi kullanılarak yapılan objektif değerlendirme yakın zamanda
bildirilmiştir.
• Yinede bazen Nüks eden olgular bildirilmiştir.

Prognoz
• Stenotik burunların ve uzun yumuşak
damakların erken düzeltilmesi olumlu bir
prognozla sonuçlanır.

Cardiorespiratory evaluation of
brachycephalic syndrome in dogs

BOAS hastalarında Kardiyak Patoloji
• BOAS (primer ve sekonder üst solunum yolu
anormallikleri kombinasyonu)
 SIGNIFICANT UPPER AIRWAY OBSTRUCTION
• Tetikleyebilir
–Inspiratory dyspnea
–Result in secondary respiratory distress
–Soft tissue edema
–Upper airway obstruction
–Turbulent airflow
–Inspiratory noise
–Ve Ani ölümleri ......
Unutmayalım
BOAS’da hava yollarının direncinde
artış PAH riski artar ve buda COR-
PILMONALE mekanizması ile sağ kalp
(sonrada CHF) yetmezliğine yol açar.
Sonuç, sağ konjestif kalp yetmezliğine
doğru ilerlemeyle birlikte sağ taraflı
kardiyak remodeling (Cor pulmonale)
'dir.
Pulmonary Hypertension
Cor pulmonale

(Galiè et al. 2009, Lumb & Slinger 2015)

Cor-pulmonale
Kor pulmonale, solunum sisteminin
primer bir bozukluğunun neden
olduğu kalbin sağ ventrikülünün
(RV) yapısında ve fonksiyonunda
bir değişiklik olarak tanımlanır.
Sonuç Sağ Kalp Remodelingi ve
Yetmezliğidir.

Kardiyolojik Parametreler
•Sağlıklı Brakisefalik ırklarda kalp siluheti diğer ırklardan daha büyük olduğu saptanmıştır
(11.8±0.9, kontrol: 10.9±0.2).
•BOAS köpeklerinde sinüs aritmi prevalansının kontrollere kıyasla daha yüksektir (otonom sinir sisteminin
etkisidir).
–Vagal aktivasyona bağlı olarak solunum sinüs aritmisi sık görülür.
–Yüksek bir inspiratuar direnç, intratorasik basıncında dalgalanmalar vagüs sinir tonusitesinde değişikliklere yol açar.
•Ekokardiyografi
–Brakisefatik köpeklerde LV'nin mekanik aktivitesinde artış görülür.
–Sol atriyal boyuttaki farklılıklar dikkat çekebilir.
–Bu ırklarda Kronik hipoksiye bağlı RV Remodelling ihtimali yüksektir.
Doxey & Boswood2004

Dinlediğiniz İçin Teşekkür Ediyorum.
@vetkardiyo
Hadi Alihosseini
www.terapistvtm.com.tr
BRAKIOSEFALIK IRK SORUNLARI
(CARDIOPULMONOLOGY)

Brachycephalics

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Brachycephalics

Similar to Brachycephalics (20)

More from Hadi Alihosseini

More from Hadi Alihosseini (6)

Brachycephalics