medizin

1. DİSPNELİ HASTAYA YAKLAŞIM

2. • 63 yaşında,Erkek Hasta
Başvuru Şikayeti: Nefes Darlığı,
FM : Solunum sesleri bilateral Kaba
Sistolik/Diyastolik Kan Basınzı:200 / 100
Hikaye: Kalp Yetmezliği ve Diyabet Tanısı ile takip
edilmekte.

3. • Tetkikler:
Glukoz:167 ,D-Dimer: 1.22,CRP:13.73
Hasta emboli şüphesi ile Göğüs hastalıklarına konsülte edilmiştir.
BT sonucunda herhangi bir emboli saptanmamış,plevral aralıkta sıvı
gözlenmiştir.
3x2 lasix başlanmıştır. Oral ve I.v alım 2000 cc ile kısıtlanması
önerilmiştir.
3x4 Tazocin, 2x500 Klacid başlanması önerildi.
Hasta Muradiye devlet hastanesine sevk edilmiştir.

4. Dispne
Zorlu ,yorucu huzursuz edici bir solunum hissidir.
Tek başına bir dispne nedeni yoktur.
Dispne olan çoğu hastada kardiyak veya
pulmoner nedenler vardır.

5. Dispne’nin nedenleri
En Fazla Neden olanlar
• Obstruktif Havayolu
hastalığı; Astım,KOAH
• Konjestif Kalp Yetmezliği/
Kardiyojenik pulmoner
ödem
• İskemik Kalp
hastalığı,Unstable
Angina,Miyokard Enfarktüsü
• Pnömoni
En Fazla Hayatı tehdit edenler
• Üst Havayolu
tıkanıklığı,Yabancı
cisim,Anjiyoödem,Hemoraji
• Tansiyon pnömotoraks
• Pulmoner Emboli
• Nöromüsküler Zayıflık:
Myastenia Gravis,Guillain-
Barre sendromu,botulizm

6. Öyküde
• Ne zamandır? Süresi ?
• Tetikleyen ?
• Eşlik eden yakınmalar,
• Önceden olmuş mu ?
• Travma var mı ?
• Ek hastalıklar ?
• Kullandığı ilaçlar ve ilaçlara cevabı ?
• Yakın zamanda cerrahi, immobilizasyon ?

7. • Klinik Bulgular:
Dispnesi olan hastada temel yaklaşım solunum
yetmezliğinin tespit edilmesidir.
Taşikardi,takipne,stridor ve aksesuar solunum
kaslarının kullanımı anlamlı solunum sıkıntısını teyit
eder.
Diğer önemli bulgular:
Letarji,bilinç bulanıklığı,ajitasyon,boğaz
ağrısı,balgam,ateş,ortopne ve nefes alamama
nedeniyle konuşamamadır.

8. Tanı:
Dispne etyolojisinde hikaye ve fizik muayene
temel aydınlatıcılar olmalıdır.
S3 Gallop ve Juguler venöz distansiyon gibi
spesifik bulgular önemlidir.
Pulse oksimetre ise hızlı olup gaz değişimini
gösteren fakat sensitif olmayan bir değerdir.

9. • Arteriyel Kan Gazı’nın da sensitivitesi artmıştır.
Arteriyel Kan Gazı’nın analizi metabolik asidozu kanıtlar.
Bununla birlikte artmış Kardiyak Enzimler de problemin
kardiyak kökenli olduğunu kanıtlar.
Yardımcı olabilecek Lab testleri:
Hemogram,BNP ve D-dimerdir.
Ekokardiyografi,Göğüs Tomografisi,Pulmoner Fonksiyon
testleri,Kardiyak stres testleri de endike olabilecek spesifik
testlerdir.

10. Acil Serviste Bakım ve Taburculuk
1-Solunum yetmezliğine yakın olan hastalarda
hızlı havayolu güvenliği ve mekanik
ventilasyon gereklidir.
2-Tedavinin ana hedefi PaO2’yi 60 mmHg & O2
satürasyonunu 90% üzerinde tutmaktır.
3-Oksijenizasyonun sağlandığından emin
olduktan sonra hastalığa spesifik tedavi ve
değerlendirme sürdürülür.
4-Dispneli hastaların durumu etyolojisine
bağlıdır.

11. HİPOKSEMİ
Hipoksi oksijenin dokulara yeterince
dağılamamasıdır.
Hipoksemi O2 satürasyonunun ve kan O2
içeriğinin hızla düştüğü ve PaO2’nin 60’ın
altında olduğu bir değerlendirmedir.

12. Hipoksemi 5 farklı Mekanizmanın
Kombinasyonuyla oluşur
1-Hipoventilasyon
2-Sağdan Sola Şant
3-Ventilasyon Perfüzyon Bozukluğu
4-Difüzyon Bozukluğu
5-Düşük oksijen İnspirasyonu

13. Klinik Bulgular
1-Pulmoner arterde vazokonstruksiyon
2-Dakika Ventilasyonda artış
3-Takipne Taşikardi gibi sempatik tonusta artış
4-Nörolojik semptomlar;
Başağrısı,somnolans,letarji,anksiyete,ajitasyon,ko
ma,nöbet
5-Kronik hipoksemi,polisitemi,parmaklarda
çomaklaşma
6-Kor Pulmonale
7-Siyanoz( spesifik değildir.)

14. Acil Serviste Bakım ve Taburculuk
• Hipokseminin spesifik nedeni ne olursa olsun
öncelikli yaklaşım aynıdır;
1-İlave O2 verilerek O2 satürasyonu 90% ‘ ün
üzerinde tutulur.
2-Gerekirse havayolu güvenliği sağlanır.
3-Nedene spesifik tedavi değerlendirme
yapılır.
4-Yeni hipoksemili tüm hastalar kabul edilmeli
vestabilize olana kadar monitorize edilmelidir.

15. Hiperkapni
• Hiperkapni alveoler hipoventilasyona bağlı
PaCo2’nin 45 ‘ in üzerinde olduğu bir
durumdur.
• Hiperkapni hiçbir zaman artmış Co2 üretimi
olarak değerlendirilemez.

16. • Alveoler Ventilasyonu Etkileyen Faktörler;
1-Solunum hızı
2-Tidal Volüm
3-Ölü alan Hacmi

17. Hiperkapni’nin Mutlak Nedenler,
• 1-KOAH
2-İlaçlarla olan solunum depresyonu
3-Nöromüsküler hastalıklar( Guillain-Barre)
4-Toksinler(Botulismus)
5-Toraks Kafesi hastalıkları ( Skolyoz,Kifoz)

18. Klinik Bulgular
Semptom ve Bulgular PaCo2’nin değer ve
değişim hızına göre değişir.
1-Artmış kafaiçi basıncı sonucu olan akut
yükselmeler sebebiyle:
Başağrısı,letarji,konfüzyon gibi belirtiler
2-Koma,Ensefalopati,Nöbetler( PaO2>80% )

19. Teşhis
1-Klinik Şüphe
2-Pulse Oksimetre
3-Kan Gazı
- Akut Olgularda Kan Gazı Respiratuar
Asidozun eşlik ettiği CO2 artışını gösterir.

20. Acil Serviste Bakım ve Taburculuk
• 1- Havayolu bakımı önemlidir ve mekanik ventilasyon
gerekli olabilir.
2-Bifazik pozitif basınçlı havayolu ve sürekli pozitif
basınçlı havayolu denemeleri dakika ventilasyon
sayısını arttırabilir.
-Bazı durumlarda Koah için tedavide beonkodilatörler
ve opiat aşırı doz için antagonistler verilebilir.
3-Taburculuk etyolojiye bağlıdır.
- fakat çoğu hiperkapnik hasta yatış ve monitorizasyon
gerektirir.

21. Siyanoz
• Oksijensiz hemoglobinin artması sonucu deri
ve müköz membranlarda mavimsi rengin
olmasıdır.
Siyanoz arteriyel oksijenizasyonun sensitif
göstergesi değildir.
Genel olarak oksijensiz Hb’nin > 5 mg/dl
olduğu durumlarda olur.

22. • Siyanoz doku hipoksisini gösterir.
Siyanoz;
Santral ve Periferik olarak 2’ye ayrılır.
Santral Siyanoz anormal hemoglobin veya
yetersiz pulmoner oksijenizasyona sekonder
olarak dil ve mukozada görülür.
Periferik Siyanoz ise kan akımının azalmasına
bağlı olarak distal ekstremitelerde görülür.

23. SİYANOZUN NEDENLERİ
SANTRAL SİYANOZ
Hipoksemi:
Hipoventilasyon
Ventilasyon,perfüzyon
bozukluğu
sağdan sola şantlar :
KKY,Pulmoner AV fistüller
Hemoglobin anormallikleri:
Methemoglobinemi
Sülhemoglobinemi
Karboksihemoglobinemi
PERİFERİK SİYANOZ
Kardiyak outputta azalma
Soğuk ekstremiteler
Kan Akımının bozulması
Arteriyel veya venöz
tıkanıklık

24. Tanı
• AKG( Arteriyel Kan Gazı) siyanozun teşhisinde
altın standarttır.
• Pulse oksimetre dishemoglobinemi gibi
durumlarda O2 satürasyonunu daha yüksek
göstererek yanlış sonuç verebilir.

25. Acil Serviste Bakım ve Taburculuk
• 1- O2 satürasyonunu 90% üzerinde tutmak
içinO2 desteği verilmeli.
( Santral siyanozu olanlar hızla düzelir.)
2-Periferik siyanoz spesifik nedenin yol açtığı
siyanoz tedavisine yanıt verir.

26. Dinleyen Herkese Teşekkürler ..