GS. TS Nguyen Lan Viet - Cập nhật về xử trí rung nhĩ năm 2016

CẬP NHẬT VỀ XỬ TRÍ RUNG NHĨ
NĂM 2016
- GS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT
(Viện Tim mạch Việt Nam)

KHUYẾN CÁO VỀ XỬ TRÍ RUNG NHĨ
CỦA ESC 2016

ĐẶT VẤN ĐỀ
• Rung nhĩ là loại rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp nhất.
• Tỉ lệ rung nhĩ # 0,4% dân số. Tỉ lệ tăng theo tuổi.
Rung nhĩ < 1% ở người < 60 tuổi và > 6% ở người > 80 tuổi.
• Hậu quả nặng nề
• Điều trị còn nhiều khó khăn

Bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ đột quỵ do thiếu
máu cục bộ tăng gấp gần năm lần
Incidencecủađộtquỵđượcđiềuchỉnhtheo2
nămtuổi/1,000
Người có AF*Người không AF
Risk ratio=4.8
p<0.001
0
10
20
30
40
50
60
Nghiên cứu Tim Framingham (N=5,070)
Wolf PA et al. Stroke 1991;22:983–988
> 3 triệu BN đột quỵ liên quan đến rung nhĩ trên toàn cầu mỗi năm 1-3
50% Tỷ lệ tàn phế nặng và tử vong do đột quỵ liên quan rung nhĩ trong 1 năm3

PHÂN LOẠI RUNG NHĨ
Loại rung nhĩ Định nghĩa
Rung nhĩ cơn - Rung nhĩ kết thúc nhanh chóng hoặc tồn tại
trong vòng 7 ngày kể từ khi xuất hiện.
- Các cơn rung nhĩ có thể xuất hiện trở lại với
tần suất khác nhau.
Rung nhĩ bền bỉ - Rung nhĩ xuất hiện liên tục kéo dài > 7 ngày
Rung nhĩ dai dẳng Rung nhĩ liên tục > 12 tháng
Rung nhĩ mạn tính - Rung nhĩ mạn tính là khi bác sĩ và bệnh
nhân cùng chấp nhận việc không thể chuyển
nhịp và/hoặc duy trì nhịp xoang.
Rung nhĩ không
do bệnh van tim
- Rung nhĩ khi không có hẹp hai lá do thấp,
không có van tim cơ học hoặc sinh học hoặc
sửa van hai lá.

CƠ CHẾ CỦA RUNG NHĨ
bộ

Mức độ triệu chứng rung nhĩ
của Hội Tim mạch châu Âu có sửa đổi
Chỉ số
EHRA có
sửa đổi
Triệu
chứng
Biểu hiện
1 Không Rung nhĩ không gây nên bất kỳ triệu chứng nào.
2a Nhẹ Hoạt động bình thường hàng ngày không bị ảnh
hưởng do các triệu chứng liên quan đến rung nhĩ.
2b Trung bình Hoạt động bình thường hàng ngày không bị ảnh
hưởng nhiều do các triệu chứng liên quan đến
rung nhĩ, nhưng bệnh nhân cũng bị phiền phức
do triệu chứng đó.
3 Nặng Hoạt động bình thường hàng ngày bị ảnh hưởng
do các triệu chứng liên quan đến rung nhĩ.
4 Mất khả
năng
Không thực hiện được các hoạt động bình
thường hàng ngày.

XỬ TRÍ BỆNH NHÂN BỊ RUNG NHĨ
• Hai mục tiêu chính:
• Phòng ngừa biến chứng: thuyên tắc (đặc biệt đột quị
thiếu máu cục bộ) và suy tim.
• Giảm bớt các triệu chứng.
• Đạt mục tiêu bằng cách:
• Điều trị chống huyết khối theo phân tầng nguy cơ.
• Kiểm soát tần số tim.
• Kiểm soát nhịp tim.
• Chọn lựa thuốc chống huyết khối trên từng BN dựa trên:
• Yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc huyết khối.
• Yếu tố nguy cơ gây chảy máu.
ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429;
ACCF/AHA/HRS Focused Update Guidelines: Fuster V et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:e101–98

Thang điểm CHA2DS2-VASc và
nguy cơ đột quỵ trên bệnh nhân Rung nhĩ
Mục Điểm
Đột quỵ, TIA hay
thuyên tắc hệ thống
có trước đây
2
Tuổi ≥75 2
Suy tim ứ huyết * 1
Tăng HA 1
Đái tháo đường 1
Tuổi 65–74 1
Nữ giới 1
Bệnh mạch máu 1
CHA2DS2-
VASc
Tỉ lệ đột quỵ
trong 1-năm
9 23.64%
8 22.38%
7 21.50%
6 19.74%
5 15.26%
4 9.27%
3 5.92%
2 3.71%
1 2.01%
0 0.78%
*Or moderate-to-severe left ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤40%)
Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429
Cộng điểm
lại với nhau

THANG ĐIỂM NGUY CƠ CHÁY MÁU HAS-BLED
Đặc điểm lâm sàng Điểm
H: tăng HA (HA tâm thu >160 mm Hg) 1
A: chức năng thận hay gan bất thường 1 + 1
S: đột quỵ 1
B: chảy máu 1
L: INRs không ổn định 1
E: ngườil cao tuổi (tuổi >65 tuổi) 1
D: thuốc hay rượu 1 + 1
Điểm cộng dồn Giới hạn từ 0−9
Pisters R et al. Chest 2010;138:1093–1100

PHÒNG NGỪA ĐỘT QUỴ TRONG RUNG NHĨ
Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210
© The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email:
journals.permissions@oup.com.
1

Khuyến cáo dùng thuốc chống đông Mức bằng
chứng
- Các bệnh nhân rung nhĩ là nam giới có điểm CHA2DS2-VASc từ 2 trở lên
I A
- Các bệnh nhân rung nhĩ là nữ giới có điểm CHA2DS2-VASc từ 3 trở lên
I A
- Cân nhắc ở các bệnh nhân rung nhĩ là nam giới có điểm CHA2DS2-VASc là 1, cần
dựa trên từng cá thể và sự lựa chọn của bệnh nhân IIa B
- Cân nhắc ở các bệnh nhân rung nhĩ là nữ giới có điểm CHA2DS2-VASc là 2, cần dựa
trên từng cá thể và sự lựa chọn của bệnh nhân IIa B
- Sử dụng các thuốc kháng Vitamin K (INR từ 2.0-3.0 hoặc cao hơn) để dự phòng đột
quỵ ở các bệnh nhân rung nhĩ có sử dụng van tim nhân tạo hoặc có hẹp van hai lá từ
vừa đến nhiều
I B
- Khi lựa chọn sử dụng các thuốc chống đông đường uống, nếu bệnh nhân phù hợp với
thuốc chống đông thế hệ mới .nên lựa chọn thuốc chống đông thế hệ mới hơn là thuốc
kháng Vitamin K
I A
- Khi bệnh nhân được sử dụng thuốc kháng Vitamin K, khoảng đạt liều điều trị cần
được giữ ở mức cao nhất có thể và cần được theo dõi chặt chẽ I A

Điều trị chống đông sau hội chứng vành cấp
ở bệnh nhân rung nhĩ

Dùng thuốc chống đông sau can thiệp mạch vành
ở bệnh nhân rung nhĩ
Dùng chống đông sau đặt stent ĐMV ở BN rung nhĩ
Nguy cơ chẩy máu
thấp
Nguy cơ chẩy máu
cao

Bắt đầu và tiếp tục dùng thuốc chống đông ở bệnh nhân rung nhĩ sau
đột quỵ hoặc thiếu máu não thoảng qua
Score [3] Stroke
severity
0
No stroke
symptoms
1-4
Minor
stroke
5-15
Moderate
stroke
16-20
Moderate
to severe
stroke
21-42
Severe
stroke

Bắt đầu và dùng lại thuốc chống đông
sau chẩy máu nội sọ.
Bệnh nhân rung nhĩ bị chẩy máu nội sọ khi dùng thuốc chống
đông
Chống chỉ định
dùng thuốc
chống đông
Không bảo vệ
đột quỵ ( không
bằng chứng
Bít tiểu
nhĩ trái
Chọn thuốc chống đông có nguy cơ chẩy
máu thấp sau 4 – 8 tuần ( IIbB)
Thông báo cho bệnh nhân lựa chọn
tiếp theo
Yếu tố ủng hộ ngừng chống đông
Chẩy máu xẩy ra khi dùng liều thích hợp
NOAC hoặc đang can thiệp điều trị hoặc
dùng liều thấp
Tuổi già
THA không kiểm soát được
Chẩy máu thượng thận
Chẩy máu nội sọ nặng, Chẩy máu đa ổ
Nguyên nhân chẩy máu không được loại
trừ, nghiện rượu, cần điều trị kháng tiểu
cầu kép
Các yếu tố ủng hộ dùng lại chống đông
Chẩy máu xẩy ra khi dung VKA hoặc
dùng quá liều
Các nguyên nhân có thể điều trị hoặc chấn
thương
Tuổi trẻ hơn
THA được kiểm soát tốt
Không có tổn thương chất trắng hoặc nhẹ
Xuât huyết đã được phẫu thuật lấy đi hoặc
dưới màng cứng
Chảy máu dưới màng nhện
Nguy cơ cao của đột quỵ do thiếu máu
Xem xét thông tin thêm cho phép điều chỉnh

Xử trí chẩy máu ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông
Bệnh nhân đang có chẩy máu
Ép cơ học vị trí chẩy máu
Kiểm soát HA, thông số đông máu cơ bản, công
thức máu và chức năng thận
Xem xét tiền sử thuốc chống đông ( liều NOAC/VKA
trước đó)
Ngừng VKA tới khi INR<2 Tối thiểu Ngừng NOAC 1 liều hoặc 1
ngày
Trung bình – Nặng
Rất nặng hoặc đe dọạ
tính mạng
Xem xét truyền PCC ,
FFP hoặc tiểu cầu
Truyền dịch
Truyền máu
Điều trị nguyên nhân
chẩy máu (vd: soi dạ
dày)
Xem xét cho vitamine
K 1-10mg tĩnh mạch
Truyền dịch
Truyền máu
Điều trị nguyên nhân
chẩy máu (vd: soi dạ dày)
Xem xét cho uống than
hoạt nếu NOAC mới
được uống
Xem xét chất đối kháng
đặc hiệu hoặc PCC
Xem xét truyền tiểu cầu

Xử trí ban đầu khi suy tim và rung nhĩ đồng thời
- Sốc điện chuyển nhịp nếu không ổn đinh
- Thuốc chống đông theo nguy cơ của đột quỵ
- Cân bằng lượng dịch cùng với thuốc lợi tiểu để cải thiện triệu chứng
- Kiểm soát tần số, đích ban đầu < 110 ck/ph và thấp hơn nếu có triệu chứng của rung
nhĩ và suy tim
- Dùng thuốc ức chế men chuyển
- Xem xét sớm điều trị kiểm soát nhịp tim
- Điều trị suy tim nặng bao gồm cả thiết bị điều trị suy tim
- Điều trị các bệnh tim mạch khác bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ và THA

Kiểm soát tần số tim ở bệnh nhân khi xuất hiện rung nhĩ.
Kiểm soát tần số tim sớm khi có rung nhĩ
Kiểm tra tiền sử dùng
thuốc để tránh sử dụng
đồng thời
Đích tân số tim lúc nghỉ
ban đầu < 110 ck/ph
Đích tân số tim lúc nghỉ ban
đầu < 110 ck/ph
Amiodarone lựa chọn
cho BN có huyết động
không ổn định hoặc EF
giảm nặng
Đích tân số tim lúc nghỉ ban
đầu < 110 ck/ph
Tránh nhịp chậm
Làm siêu âm tim để
lựa chọn thêm điều
trị duy trì

Kiểm soát tần số tim lâu dài
ở bệnh nhân xuất hiện rung nhĩ.
Kiểm soát tần số tim lâu dài
Làm siêu âm tim
Chọn kiểm soát tần số ban đầu (IB) và điều trị kết hợp nếu cần (IIaC)
Tần số tim đạt đích lúc nghỉ ban đầu < 110ck/ph (IIaB), tránh nhịp chậm
Xem xét điều trị kết hợp
sớm với liều thấp
Bổ sung điều trị để đạt tần số tim đích
hoặc nếu vẫn còn triệu chứng

Lựa chọn thuốc kiểm soát tần số

Thuốc điều trị kiểm soát tần số tim

Kiểm soát nhịp tim ở bệnh nhân mới xuất hiện rung nhĩ
Rung nhĩ mới
Không ổn
định huyết
động
Chọn bệnh
nhân
Sốc điện
chuyển nhịp
(IB)
Chuyển nhịp
bằng thuốc
Không có
bệnh tim cấu
trúc
Suy tim nặng
Hẹp chủ
nhiều
Bệnh mạch
vành
Suy tim vừa
Phì đại thất trái

Kiểm soát nhịp lâu dài để cải thiện triệu chứng

Khuyến cáo các thuốc chuyển nhịp rung nhĩ và liều dùng
Thuốc Đường
dùng
Liều lượng Tác dụng phụ
Amiodarone Uống 600 – 800 mg/ngày, tổng liều có
thể tới 10g, sau đó duy trì 200
mg/ngày
Viêm mạch (khi truyền TM), tụt áp, nhịp
chậm, QT dài, xoắn đỉnh (hiếm gặp), rối loạn
tiêu hóa, táo bón, tăng INR
Truyền TM 150 mg trong 10 phút, sau đó duy
trì 1 mg/phút trong 6h, sau đó duy
trì 0,5 mg/phút trong 18h hoặc
chuyển sang đường uống
Dofetilide Uống MLCT (mL/ph) Liều (mcg, 2
lần/ngày)
QT dài, xoắn đỉnh, chỉnh liều theo suy thận,
cân nặng và tuổi
> 60
40 – 60
20 – 40
< 20
500
250
125
Không khuyến
cáo
Flecanide Uống 200 – 300 mg x 1* Tụt áp, cuồng nhĩ dẫn truyền nhĩ thất 1:1,
loạn nhịp thất, tránh sử dụng ở bệnh nhân
bệnh mạch vành hoặc bệnh tim cấu trúc
Ibutilide Truyền TM 1 mg trong 10 phút, có thể nhắc
lại 1mg 1 lần nữa nếu cần (cân
nặng < 60 kg dùng liều 0,01
mg/kg)
QT dài, xoắn đỉnh, tụt áp
Propafenone Uống 450 – 600 mg x 1* Tụt áp, cuồng nhĩ dẫn truyền nhĩ thất 1:1,
loạn nhịp thất, tránh sử dụng ở bệnh nhân
bệnh mạch vành hoặc bệnh tim cấu trúc
•* khuyến cáo dùng tiếp nối với thuốc chẹn beta hoặc chẹn kênh calci nhóm nonhydropyridine > 30 phút trước khi chỉ định thuốc nhóm IC.

Phẫu thuật kiểm soát nhịp ở bệnh nhân rung nhĩ
khi có phẫu thuật tim.
BN rung nhĩ có phẫu thuật tim mở (CABG, phẫu thuật van tim)
Điều trị kiểm soát nhịp
để cải thiện triệu
chứng liên quan đến
rung nhĩ
Thầy thuốc thông báo lựa chọn cho
bệnh nhân
Không phẫu
thuật rung nhĩ
Phẫu thuật rung
nhĩ (IIaA)
Xem xét phẫu thuật loại bỏ tiểu nhĩ trái

Phẫu thuật Cox maze hai nhĩ.

Chọn kiểm soát nhịp thêm nữa sau thất bại điều trị để cải
thiện triệu chứng của rung nhĩ.
Lựa chọn kiểm soát nhịp thêm nữa sau thất bại điều trị để cải thiện triệu chứng của rung nhĩ
Thất bại điều
trị triệt đốt
Thất bại amiodaroneThất bại
dromedarone
flecainide
propafenone
hoặc sotalol
Thầy thuốc thông báo lựa chọn cho bệnh nhân
Chọn
bệnh nhân
Chọn
bệnh nhân
Chọn
bệnh nhân

Thuốc để duy trì nhịp xoang sau chuyển nhịp

Kiểm soát nhịp tim Hybrid
• Kết hợp thuốc chống rối loạn nhịp
tim và triệt đốt rung nhĩ
• Kết hợp thuốc chống rối loạn nhịp
tim và máy tạo nhịp tim

GS. TS Nguyen Lan Viet - Cập nhật về xử trí rung nhĩ năm 2016

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to GS. TS Nguyen Lan Viet - Cập nhật về xử trí rung nhĩ năm 2016

Similar to GS. TS Nguyen Lan Viet - Cập nhật về xử trí rung nhĩ năm 2016 (20)

More from bientap2

More from bientap2 (7)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

GS. TS Nguyen Lan Viet - Cập nhật về xử trí rung nhĩ năm 2016