Downloaded 31 times
Curs bpco
- 1.
- 2. db 2003 Ce este BPOC? Bronhopneumopatiaobstructivă cronică (BPOC) este o boala caracterizată prin limitarea fluxului aerian care este incomplet reversibilă. Limitarea fluxului aerian este de obicei progresivă şi asociată cu un răspuns inflamator anormal al plămânilor la particule şi gaze nocive.
- 3. db 2003 Bronşita Cronică = tuse+ expectoraţie: în majoritatea zilelor > 3 luni/an, > 2 ani consecutiv fără altă cauză = termen CLINIC util
- 4. db 2003 Emfizemul Pulmonar = mărireapermanentă a spaţiilor aeriene distal de bronşiola terminală, cu distrucţie a pereţilor • centroacinar (bronhiole respiratorii) • panacinar (întregul acin) = termen PATOLOGIC puţin util în clinică
- 5. db 2003 ? ? ? ? Factori de Risc Gazdă: •deficitul de α1- antitripsină • hiperreactivitatea bronşică • dezvoltarea plămânului Mediu (expuneri): • fumul de tutun • pulberi şi gaze ocupaţionale • poluare casnică şi de exterior • infecţii • status socio- economic
- 6. db 2003 Factori de Risc- Fumatul • Fumatul de ţigarete: – factor de risc major (80-90%) – relaţie doză – efect (PA) – alţi factori implicaţi (15-20% fac BPOC) • Fumatul de ţigări de foi, de pipă: risc mai mic • Fumatul pasiv ?
- 7. db 2003 Patogenia BPOC Microparticule şigaze Inflamaţia pulmonară Leziuni morfopatologice BPOC Mecanism reparator Proteaze Antiproteaze Factori ai gazdei Stres oxidativ Antioxidanţi
- 8. db 2003 Celule inflamatorii însputa indusă 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Normal Fumatori BPOC Astm Mac Neu Eos Limf Barnes PJ. Chest. 2000;117:10S-14S
- 9. db 2003 MMP, TIMP IL-6, IL-8,MCP-1 LTB4 TNFα, IL-1β, IL-8, GRO-α CD8+ T cell Macrophage Cigarette smoke Pollutants Oxidative stress Viruses? ? Proteases Oxidants Defensins IL-8, LTB4 Neutrophil elastase Neutrophil Fibrogenic cytokines eg.TGFβ , EGF Fibroblast proliferation, mucin genes Tissue damage Remodelling Mucus hypersecretion Epithelium Eosinophil (Acute) ? TNFα Bacteria Neutrophil Patogenia BPOC
- 10. db 2003 Fumat Celule inflamatorii Activarea NF-kB TNF-αIL-8 Recrutare Neutrofile ↓ antiproteazelor α1-AT şi SLPI O2 - H2O2 OH- ONOO- BronhoconstricţieIzoprostani Extravazare plasmatică ↑ secreţiei de mucus + Antioxidanţi (glutation, vitamina C,E) -- Stressul oxidativ în BPOC
- 11. db 2003 Balanţa proteaze-antiproteaze Elastaza neutrofilică Catepsine Proteinaza3 Metaloproteinaze ale matricei (MMP) α1-antitripsină Inhibitor al leucoproteazei secretorii (SLPI) Inhibitor tisular al MMP (TIMP) NORMAL
- 12. db 2003 Balanţa proteaze-antiproteaze Elastaza neutrofilică Catepsine Proteinaza3 Metaloproteinaze ale matricei (MMP) α1-antitripsină Inhibitor al leucoproteazei secretorii (SLPI) Inhibitor tisular al MMP (TIMP) BPOC
- 13. db 2003 Morfopatologia BPOC • Hiperplaziacelulelor in cosulet si a glandelor mucoase • Bronsiolita cu ↑ macrofagelor subepitelial si a neutrofilelor si celulelor T CD8+ intraepitelial +/-eozinofile in exacerbari • Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor aeriene • Emfizem: distructia peretilor alveolari si marirea spatiilor aeriene
- 14. db 2003 Fiziopatologie • Hipersecreţie demucus şi disfuncţie ciliară • Obstrucţia fluxului de aer şi hiperinflaţie • Anomalii ale schimbului gazos • Hipertensiune pulmonară şi cord pulmonar cronic (+ policitemie secundară) • Efecte sistemice (inflamaţie sistemică şi disfuncţie musculară scheletică)
- 15. db 2003 Obstrucţia fluxului deaer • Cauze ireversibile: – Fibroza şi îngustarea căilor aeriene – Scăderea reculului elastic (distrucţie alveolară) – Pierderea suportului alveolar al peretelui bronşiilor mici (distrucţie alveolară) • Cauze reversibile – Acumulare de celule inflamatorii, mucus şi exsudat în bronşii – Bronhoconstricţie – Hiperinflaţie dinamică în expir
- 16. db 2003 Hiperinflaţie pulmonară • Cauze: –Scăderea reculului elastic (distrucţie alveolară) – Colabarea precoce a bronşiilor în expir – Componentă dinamică (efort inspirator precoce) • Iniţial la efort apoi în repaus
- 17. db 2003 Anomalii ale gazelorsanguine • Hipoxemie - Inegalitatea raporturilor V/Q: – spatii emfizematoase (V/Q ↑) – bronşii obstruate (V/Q ↓) – anomalii vasculare – raspuns hipoxic vasoconstrictor alterat • Hipercapnie: – hipoventilatia alveolara netă – (prin disfuncţia muşchilor inspiratori)
- 18. db 2003 Hipertensiunea pulmonară • Mecanisme: –Vasoconstricţie prin: • Hipoxie alveolară • Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelină) – Remodelarea peretelui arterial pulmonar – Distrucţia patului capilar pulmonar (emfizem) • BPOC severă – hipoxie alveolară
- 19. db 2003 Simptome • Tuse cuexpectoratie (istoric de bronsita cronica) - uneori absenta • Dispnee – expiratorie – variabila interindividual – progresiva in ani (efort mare → repaus) • Spute hemoptoice • Simptome de SAS
- 20. db 2003 Semne fizice • obezitate⇒ caşexie • frecventa respiratorie variabila • torace cu diametre crescute • hipersonoritate • diminuarea murmurului vezicular • expir prelungit • raluri sibilante si ronflante
- 21. db 2003 Radiografia toracică • Hiperinflaţie: –diafragme jos situate şi plate – spaţiu retrosternal crescut – vascularizaţie periferică diminuată – hipertransparenţă difuză • Uneori: desen pulmonar “murdar” • +/- bule de emfizem • CT: preoperator în chirurgia bulelor gigante
- 22. db 2003 Explorarea funcţională • obstrucţie: –VEMS/CVF < 70% – apoi ↓ VEMS – CVF normală apoi ↓ • ireversibilă (∆VEMS < 12% post β2) • hiperinflaţie: ↑ VR, CRF, CPT • scăderea TLco si Kco (~emfizem)
- 23. db 2003 Gazometria arterială • Normală •Hipoxemie cu normocapnie • Ulterior hipercapnie • pH normal (scazut < 7,3 semnifica hipercapnie acuta)
- 24. db 2003 ECG - semnede CPC • rSr’ în V1 • R6 < S6 • S1S2S3 / S1Q3 • Â-QRS > 110º • P pulmonar • R dominant în V1 cu ST-T negativ
- 25. db 2003 Strategia diagnostică • rutină: –VEMS, CV – test bronhodilatator – radiografie toracică – HRCT? – TLco ?? • moderată / severă: – gazometrie arterială – ECG – Hb – volume pulmonare Alte investigaţii: •emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl) •suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF •simptome de SAS: studii somnografice
- 26. db 2003 Diagnostic Diferenţial • Astm •Tuse cu expectoraţie cronică: – bronşiectazii – tuberculoză • Dispnee: – insuficienţa ventriculară stângă (congestivă) – bronşiolita obliterantă • Hemoptizie: – cancer pulmonar – tuberculoză
- 27. db 2003 Istoria naturală aBPOC VEMS % ani 100 50 75 25 deces invaliditate 25 50 75 Nefumători, fumători nesusceptibili Fumători susceptibili (15 - 20%) Stop la 45 ani Stop la 65 EVOLUTIE ACCELERATA: ∀↓ VEMS cu > 50 ml / an ∀↓ PaO2 cu > 2mmHg / an (risc crescut de HTP)
- 28. db 2003 Severitatea BPOC Stadiu VEMS/CVFVEMS Simptome 0 risc ≥ 70% ≥ 80% DA I uşoară < 70% ≥ 80% + / -IIa moderată 50-80% IIb 30-50% III severă < 30% DA 30-50% IR / CPC
- 29. db 2003 Tratamentul BPOC • Controlulexpunerii: – oprirea fumatului – controlul expunerii profesionale si ambientale • Tratament de fond: – bronhodilatatoare – corticosteroizi – oxigenoterapie – reabilitare • Tratamentul exacerbărilor
- 30. db 2003 Oprirea fumatului • SINGURAmăsură terapeutică care influenţează evoluţia bolii (inclusiv prelungeşte supravieţuirea) • metode farmacologice: – substituţie nicotinică – bupropion • metode nefarmacologice
- 31. db 2003 SN SIMPATIC RECEPTOR β2ADRENERGIC cAMP CA+ DEPOZIT BRONHODILATATIE CA+ DISPONIBIL BRONHOCONSTRICTIE 5’-AMP GMP c RECEPTOR COLINERGIC FOSFODIESTERAZA SN PARASIMPATIC Bronhodilatatoare METILXANTINE β ADRENERGICE ANTICHOLINERGICE
- 32. db 2003 β2-agonist cu duratascurta de actiune (BADSA) • inhalator • salbutamol / terbutalina • eficienta similara cu anticolinergic • la nevoie / regulat 2 puff la 4-6 ore • folosirea regulata - posibil tahifilaxie • efecte adverse mici
- 33. db 2003 β2-agonist cu duratalunga de actiune (BADLA) • inhalator • salmeterol / formoterol • regulat 2 puff la 12 ore • eficienta similara cu anticolinergic • fara pierderea efectului (tahifilaxie) • efecte adverse minime
- 34. db 2003 Anticolinergice • inhalator • bromurade ipratropium / oxitropium • eficienta similara cu β2-agonist • regulat 2-6 puff la 6 ore • practic fara efecte secundare
- 35. db 2003 Teofilina retard • 1-2/zi •bronhodilatator moderat dar si stimulant al muschilor respiratori si centrilor respiratori • efecte secundare mai importante dar rareori severe • alternativa la medicatia inhalatorie sau asociata la aceasta • ideal monitorizata prin masurarea teofilinemiei (15-20 mg/L)
- 36. db 2003 Bronhodilatatoare • Scop -ameliorarea dispneei si cresterea calitatii vietii: • Strategie: – la nevoie: β2-agonist DSA la nevoie – regulat: anticolinergic ± β2-agonist DLA – alternativa (sau asociere): teofilina retard • Alegere in functie de: – efect – disponibilitate – cost
- 37. db 2003 Corticosteroizi inhalatori • Beneficii: –NU influenteaza rata declinului VEMS – Amelioreaza calitatea vietii – Reduc frecventa exacerbarilor • Indicatii: – VEMS < 50% si exacerbari frecvente – Raspuns simptomatic si functional la CSI (1.5-3 luni) • Doza: medie-mare
- 38. db 2003 Oxigenoterapie • Beneficii: – creştereasupravieţuirii – prevenirea agravării HTP – ameliorarea stării de vigilenţă – creşterea pragului de efort • Indicatii: – PaO2 < 55 mmHg (SaO2 < 88%) – PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie
- 39. db 2003 Oxigenoterapie • concentrator deoxigen / oxigen lichid • debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4) • > 15h/zi (cel puţin nocturnă) • pe termen lung (ani) • la domiciliu
- 40. db 2003 Reabilitare • ameliorarea simptomelor •reantrenarea la efort • corectarea stării de nutriţie • suport psihoterapic SCOP: cresterea calitatii vietii.
- 41. db 2003 Metode chirurgicale • Bulectomie •Chirurgie reductionala a volumului pulmonar • Transplant pulmonar
- 42. db 2003 Exacerbare = ↑simptomelor • Apariţia sau agravarea dispneei ∀± alte simptome: – wheezing şi constricţie toracică – accentuarea tusei – creşterea cantităţii şi purulenţei expectoraţiei – subfebrilitate / febră ∀± semne ale complicaţiilor (CPC, IRA/IRC)
- 43. db 2003 Atitudine în Ex-BPCO •evaluarea gravitatii si alegerea locului de îngrijire • identificarea unei cauze neobisnuite • tratament adecvat • supraveghere
- 44.
- 45. db 2003 Criterii de exacerbareseveră • tulburari de constienta (↓ vigilentei ⇒ somnolenta) • dispnee importanta de repaus • cianoza agravata sau nou instalata • folosirea muschilor accesori • miscari paradoxale abdominale • FR > 25 / min • AV > 110 / min • semne de insuficienta cardiaca dreapta • instabilitate hemodinamica • PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)
- 46. db 2003 Decizia de trimiterela UPU • exacerbare (suspecta a fi) severa • absenta raspunsului la tratamentul initial • BPOC severa (stadiul III) • varstnici • suport insuficient la domiciliu • boli asociate semnificative (inclusiv psihice) • conditii socioeconomice defavorizate • risc de noncomplianta Judecata medicului este primordială !!!!
- 47. db 2003 Cauze obişnuite Ex-BPOC •infectie traheobronsica • poluare aeriana • 1/3 - necunoscuta
- 48. db 2003 Cauze neobişnuite Ex-BPOC -comorbiditati- •pneumonie • pneumotorax spontan • tromboembolism pulmonar • fracturi costale / traumatism toracic • medicamente: tranchilizante, sedative, diuretice, β-blocante • insuficienta ventriculara stânga
- 49. db 2003 Investigaţii în Ex-BPOC •Non-severe: obisnuit - niciuna • Severe (uneori in non-severe): – RgT + ECG (dg cauza) – Spirometrie (eventual pt dg gravitate) – Gazometrie arteriala (dg gravitate) – ex microbiologic al sputei – in special in esecul tratamentului initial
- 50. db 2003 Mijloace terapeutice • bronhodilatatoare •corticosteroizi sistemici • antibiotic • oxigenoterapie controlata • ventilatie asistata • alte
- 51. db 2003 Bronhodilatatoare ∀ β2-agonist cudurata scurta de actiune (BADSA) • Anticolinergic inhalator (AC) • Aminofilina i.v.
- 52. db 2003 BADSA • prima intentie,cel mai eficient • salbutamol sau terbutalina • pMDI / spacer: 2 puff repetat • nebulizare: 5 mg la 4-6 ore • p.i.v. • Efecte adverse: – cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar) – tremor – scaderea temporara a PaO2 (vasodilatatie pulmonara)
- 53. db 2003 Anticolinergic • bromura deipratropium • pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore • Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore • Efecte adverse: – retentie urinara – constipatie – uscarea secretiilor traheobronsice – acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a mastii in cursul nebulizarii)
- 54. db 2003 Aminofilina • Beneficiu suplimentarlimitat • Efecte favorabile pe mm. respiratori si centrul respirator • Asociata in exacerbarile foarte (?) severe • p.i.v. (teofilina baza): – 2,5-5 mg/kgc in bolus i.v. – 0,2-0,7 mg/kgc/ora • Monitorizarea teofilinemiei (ideal 15-20 mg/l) • Efecte adverse numeroase
- 55. db 2003 Strategia tratamentului bronhodilatator inEx-BPOC • Inceperea / Intensificarea terapiei bronhodilatatoare • BADSA ± anticolinergic • Nebulizare > pMDI/spacer ∀ ↑ O2 pe parcursul nebulizarii • Supraveghere: – Etanseitatea mastii (glaucom) – Ritmul cardiac ∀ ± aminofilina i.v.
- 56. db 2003 CS sistemic înEx-BPOC • Beneficii: – Accelerează rezoluţia exacerbării (↑ VEMS şi ↓ duratei spitalizării) – Intârzierea apariţiei unei noi exacerbări • Indicaţii: – Exacerbări severe – VEMS < 50% • Doza: prednison 40 mg/zi sau HSHC 200 mg/zi • Durata: 10-14 zile • Supravegherea glicemiei
- 57. db 2003 Antibiotic in Ex-BPOCAntibioticin Ex-BPOC -argumente--argumente- • Izolarea germenilor este mai frecventa in Ex- BPOC decat in BPOC stabila • Eficienta limitata a Ab, mai buna la cei cu: – sputa in cantitate crescuta si/sau purulenta – exacerbare severa • In functie de spectrul local de sensibilitate al germenilor frecvent intalniti (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis)
- 58. db 2003 Germeni izolati inEx-BPOC • Haemophilus influenzae • Streptococcus pneumoniae • Moraxella catarrhalis • Alti: – Chlamydia pneumoniae – Haemophilus parainfluenzae – Staphylococcus aureus – Enterobacteriaceae – Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas Sethi S, Murphy TF. Clin Microbiol Rev 2001;14:336-363 }severe
- 59. db 2003 Sensibilitatea S. pneumoniaela penicilina (proiectul BACTRO) Sensibil 48% Intermediar 40% Rezistent 12% Sensibil 30% Intermediar 51% Rezistent 19% Sensibil 48% Intermediar 39% Rezistent 13% 1999 2000 2001
- 60. db 2003 S. pneumoniae 2001 47,9 96,896,8 58,5 70,2 89,2 64,9 66,0 98,9 58,5 91,5 38,3 0% 20% 40% 60% 80% 100% PeniG A m oxi Augm Ceclor C efxC eftriax Eritro C laritro O flox Tetra C lfen Co-trim R I S
- 61. db 2003 Sensibilitatea H. influenzaela ampicilina (proiectul BACTRO) S 75% I 9% R 16% S 81% I 8% R 11% S 84% I 3% R 13% 1999 2000 2001
- 62. db 2003 H. influenzae 2001 83,9 10098,9 100 100 86 100 88,2 94,6 48,4 0% 20% 40% 60% 80% 100% Ampi Amoxi/Clav Cefaclor Cefuroxim CeftriaxonaClaritromicina Ofloxacina TetraciclinaCloramfenicolCo-trimoxazol R I S
- 63. db 2003 Ab in Ex-BPOC -principii- •Tratamentul antibiotic este empiric in functie de: – spectrul etiologic al germenilor izolati in sputa – spectrul local de sensibilitate al acestor germeni • Examenul bacteriologic se recomanda in cazurile grave sau de esec terapeutic • Durata tratamentului este de 5-7 zile
- 64. db 2003 Ab în Ex-BPOCusoare -dispnee minima- • abtinere de la antibiotic (similar bronsitei acute) sau uneori: • amoxicilina 1g x 3/zi • doxiciclina 200mg în I-a zi apoi 100mg/zi • NU eritromicina sau cotrimoxazol
- 65. db 2003 Ab în Ex-BPOCmoderate -dispnee semnificativa- • aminopenicilina / inhibitor de β-lactamaza • cef 2 orale • amoxicilina in doza mare • macrolide noi (claritro, azitro) • fluorochinolone antipneumococice
- 66. db 2003 Ab în Ex-BPOCsevere (parenteral) • aminopenicilina / inhibitor de β-lactamaza • cef 2/3 parenterale • macrolide noi (claritro, azitro) • fluorochinolone antipneumococice • betalactamina antipiocianica + fluorochinolona
- 67. db 2003 Oxigenoterapie controlata • Masca> Sonda nazala • debit mic (2-4 l/min sau FiO2 = 28-35%) • Obiectiv: PaO2 ~ 60 mmHg, pH > 7.3 • Urmarirea permanenta a PaCO2 si a pH (↑PaCO2 > 10 mmHg si/sau scaderea pH ⇒ suport ventilator) !! Risc: agravarea hipoventilatiei alveolare, cu accentuarea hipercapniei si acidoza respiratorie severa
- 68. db 2003 Ventilatie noninvaziva • Indicatii: –Dispnee moderata-severa – Acidoza moderata (pH=7.3-7.35) – FR > 25/min • Contraindicatii (ventilatie invaziva) – Stop respirator – Instabilitate hemodinamica – Tulburari de constienta si/sau necooperant – Cale aeriana instabila (risc de aspiratie, secretii vascoase si/sau in cantitate mare) – Factori locali
- 69. db 2003 Ventilatie invaziva • Dispneesevera • Oboseala muschilor respiratori • Tulburari persistente de constienta • FR > 35/min • Acidoza severa (pH < 7,25) • Hipoxemie severa (PaO2 < 40 mmHg) • Complicatii hemodinamice / alte • Esecul / contraindicatie VNI
- 70. db 2003 Alte metode terapeutice •tratamentul conditiilor asociate (insuficienta cardiaca, aritmii,…) • hidratare corecta (monitorizare hidroelectrolitica) • încurajarea tusei, ± fizioterapie • evitarea tranchilizantelor, sedativelor si hipnoticelor • ± supliment nutritional • terapie antitrombotica (HGMm)
- 71. db 2003 Tratament ambulator Ttt bronhodilatator ±antibiotic reevaluare Fara ameliorareameliorare continua apoi ↓ medicatiei reevaluarea tt de fond CS oral reevaluare agravare internare ameliorare
- 72. db 2003 Tratament in UPU/ spital • Evaluare • Oxigenoterapie controlata – reevaluarea gazometriei dupa 30 min • Bronhodilatatoare (spacer/nebulizare) • Corticoterapie sistemica • ± antibiotic • ± VNI • Monitorizare: hidroelectrolitica, nutritionala • Tratamentul conditiilor asociate • Tratament antitrombotic
- 73. db 2003 Criterii de externare •Necesitatea β2-agonist la intervale > 4 ore • Pacientul poate merge, manca si dormi rezonabil • Stabilitate clinica si gazometrica > 12 ore • Pacientul foloseste corect medicatia • Stabilirea detaliilor de urmarire si ingrijire la domiciliu