Pt rezidenti pneumo

1. Diagnosticul diferentialDiagnosticul diferential
radiologic al micozelorradiologic al micozelor
pulmonarepulmonare
Alexandra Carausu
Medic rezident- pneumologie

2. Infecţiile fungice reprezintă un capitol
important al patologiei infecţioase, după anii
’80 incidenţa acestora crescând considerabil.
In natură au fost descrise aproximativ 250.000
de specii de fungi, dintre care însă doar
aproximativ 200 sunt patogene pentru om.
Fungii pot fi saprofiţi, comensali sau paraziţi şi
pot determina infecţii pe cale exogenă sau
endogenă.
Au distribuţie ubicuitară în natură, se găsesc
pe sol, în apă, în resturile organice etc.

3. Infecţiile fungice pot fi determinate de două
categorii distincte morfologic: levuri
(„yeasts”) şi hife sau filamente („moulds”).
Au fost descrise şi specii dimorfe, ce trec
din forma de levură în cea de filament,
în funcţie de mediu. Exemple: Histoplasma
capsulatum, Coccidioides immitis,
Blastomices dermatidis - levuri in vivo, hife
in vitro

4. Levurile sunt organisme unicelulare, de
mărimea unui leucocit, ce pot fi fagocitate, se
divid rapid şi se reproduc prin înmugurire.
Formează colonii netede, plate, circulare,
cremoase. De obicei sunt specii comensale.
Prototip pentru levuri- Candida spp.
Hifele sunt organisme multicelulare tubulare,
septate sau neseptate, ce se reproduc lent,
prin spori sau îşi cresc dimensiunile prin
filamente laterale. Nu pot fi fagocitate, ci
doar înconjurate de fagocite. Formează
colonii cu aspect pufos, „zbârlit”. Sunt specii
saprofite, niciodată comensale. Prototip
pentru hife- Aspergillus spp.

5. Conditiile clinice in care se poate
evoca ipoteza unei micoze pulmonare:
1.Pneumonie la un pacinent
imunocompetent (doar in zonele
geografice de endemie ale fungului)
2.Pneumonita la un pacient cu astm
bronsic (aspergiloza bronhopulmonara
alergica)
3.Pneumonie la un imunodeprimat
4.Hemoptizie repetata la un pacient cu
cavitati pumonare sechelare

6. ASPERGILOZA PULMONARA
agentul etiologic este reprezentat de Aspergillus
spp. (de obicei Aspergillus fumigatus)
sunt microorganisme ubicuitare, prezente în apă,
aer, sol, alimente şi în mod caracteristic în materia
vegetală aflată în proces de descompunere
sunt fungi condiţionat patogeni, filamentoşi,
formând micelii atât în culturi, cât şi în organismul
gazdă
se găseşte frecvent ca saprofit în căile respiratorii
o persoană cu mecanisme de apărare intacte la
nivelul tractului respirator nu va face aspergiloză,
în ciuda expunerii repetate şi inevitabile;
dimpotrivă persoanele cu neutropenie severă şi
prelungită sau cu alterarea activităţii macrofagelor
alveolare (prin corticoterapie de exemplu) au
susceptibilitate crescută la infecţie

7. Clasificarea aspergilozei pulmonare:
1.Aspergilomul
2.Aspergiloza alergica: aspergiloza alergica
bronhopulmonara si pneumonia de
hipersensibilitate
3.Aspergiloza semi-invaziva (aspergiloza
cronica necrotizanta)
4.Aspergiloza invaziva:- cu invazie cailor
aeriene (aspergiloza bronhopneumonica) si
aspergiloza angioinvaziva
5.Aspergiloza bronhopulmonara obstructiva

9. Aspergilomul reprezinta o masa fungica,
fara a exista invazie tisulara;
Aceasta conditie apare la pacienti cu
imunitate normala dar cu patologie
pulmonara preexistenta sub forma de
cavitati:
-TB pulmonara
-sarcoidoza
-bronsiectazii
-chist bronhogenic
-sechestratia pulmonara
-pneumonia pneumocistica asociata cu
pneumatocele

10. Aspecte imagistice ale aspergilomului
Radiografia toracica: masa rotunda sau
ovoida localizata intr-o cavitate cu “semnul
semilunei” prezent. Odata cu schimbarea
pozitiei pacientului se modifica si pozitia
aspergilomului, fapt ce confirma
diagnosticul.
CT toracic: acelasi aspect al unei cavitati
bine constituite ce contine in interior o
masa, cu “semnul semilunei” prezent sau
semnul Monad, ce descrie prezenta aerului
ce inconjoara micetomul.
Pot fi prezente si aspecte de calcificare.

15. Aspergiloza bronhopulmonara alergica se
caracterizeaza prin infiltrate pulmonare
eozinofilice recurente si/sau leziuni bronsice,
consecutive unei reactii de hipersensibilitate la
antigenele de Aspergillus fumigatus.
Aceasta entitate apare tipic la pacientii
asmatici si ocazional la cei cu mucoviscidoza.
Exista 5 stadii clinice:
1.Stadiul I:acut la un pacient asmatic agravat
2.Stadiul II de remisiune
3.Stadiul III exacerbare recurenta
4.Stadiul IV astm cortico-dependent
5.Stadiul V fibroza

16. Din punct de vedere morfopatologic se
descriu 3 modificari:
1.Pneumonia (alveolita) eozinofilica
cronica cu aspect radiologic de infiltrat
pulmonar
2.Leziuni distructive de perete bronsic
generand bronsiectazii pe bronhiile mari
3.Granulomatoza bronhocentrica care
determina distructii in parenchimul
pulmonar distal si care se vindeca prin
fibrozare progresiv mutilanta.

17. Aspecte imagistice:
Pe radiografia toracia: aspect de infiltrat
pulmonar, bronsiectazii, impactari
mucoide in bronhiile dilatate.
Pe CT toracic:
-opacitati alveolare tranzitorii
-noduli centrolobulari
-bronsiectazii
-fibroza pulmonara- predominant in lobii
superiori.
-cavitatie-10%

18. Opacitati tubulare ramificate la niv. LSD. La niv. LSS opacitati trabeculare
cu extindere dinspre hil-bronsiectazii

19. Opacitati pulmonare la nivelul LID care s-au
remis spontan

21. Bronsiectazii centrale bilaterale cu noduli centrolobulari si opacitati
“tree in bud” la nivelul pulmonului stang

22. Bronsiectazii centrale bilaterale si multe bronhii cu mucus in
interior

23. Impactari mucoide

24. Aspergiloza semi-invaziva (aspergiloza
cronica necrotizanta) apare la pacienti cu
DZ, terapie sistemica cu corticosteroizi,
alcoolism, hepatopatii cronice, malnutritie,
boli de tesut conjunctiv, conditii pulmonare
preexistente precum BPOC, NBP
radiotratat, sarcoidoza, infarct pulmonar,
TB pulmonara in antecedente,
pneumoconioze, fibroza pulmonara.

25. Aspecte imagistice: cel mai frecvent se
intalnesc zone de consolidare, predominant
la nivelul lobilor superiori, asociat cu
ingrosare pleurala, ulterior are loc
separarea unei zone centrale necrotice fata
de tesutul pulmonar adiacent, formand un
aspect de “semiluna”, leziune ce
progreseaza lent catre cavitatie.

26. Consolidare extensiva si infiltrate nodulare la niv. Plamanului
drept. Zona de consolidare si proces de cavitatie LIS

28. ASPERGILOZA CU INVAZIE IN CAILE AERIENE
Apare de obicei la pacientii cu neutropenie si cei cu
SIDA, caracterizata de prezenta fungului in
membrana bazala a cailor respiratorii, variind din
punct de vedere clinic de la traheobronsita acuta la
bronsiolita si bronhopneumonie. S-au descris 2
aspecte morfopatologice ale invaziei in trahee si
bronhii:
-forma intraluminala cu pseudomembrane
superficiale si circumferentiale din tesut necrotic,
fibrina si hife ce determina ocluzie
-placi nodulare multiple cu potential fatal datorita
hemoragiei prin fistula bronho-arteriala.

29. Aspectele imagistice variaza in functie de
forma clinica.
In traheobronsita obstructiva-fara aspecte
radiologice patologice sau poate exista o
ingrosare a peretelui traheei sau bronhiilor
In bronsiolita: nodului centro-lobulari cu
distributie difuza si aspect de “tree in bud”
In bronhopneumonie: zone de consolidare
peribronhiale si rar consolidare lobara.

32. ASPERGILOZA ANGIOINVAZIVA
Este cea mai agresiva forma de
aspergiloza ce necesita instituirea de
urgenta a tratamentului, aparand in mod
special la pacientii cu imunitatea sever
compromisa.
Caracteristica histologica este
reprezentata de invazia si ocluzia arterelor
pulmonare mici si medii de catre hifele de
aspergilus determinand infarct hemoragic:
necroza centrala inconjurata de zone de
hemoragie.

33. Aspecte imagistice:
Radiografia toracica: noduli pulmonari
solitari sau multiplii asociati cu zone
“wedge-like” formate de opacitati imprecis
delimitate reprezentand zone de infarct
datorita invaziei arterelor pulmonare
proximale.
CT: noduli solitari sau multiplii cu halou
datorat hemoragiei adiacente, zonde de
“sticla mata”. In caz de remisiune a bolii,
zona necrotica centrala apare separata de
retul parenchimului, formand “semnul
semilunei”

35. CANDIDOZA PULMONARA
Candida spp. sunt microorganisme
comensale, ce se găsesc în mod uzual în
flora saprofită a cavităţii bucale şi a tubului
digestiv; mai rar apar pe piele (C.
nonalbicans), în tractul genital feminin, în
tractul urinar, la pacienţii sondaţi (C.
albicans), în spută.
sunt microorganisme condiţionat
patogene, determinând infecţii doar la cei
cu factori de risc; factorii de risc pot fi de
două categorii: care ţin de gazdă şi factori
iatrogeni

36. Reprezinta o infectie oportunista cu
agentul Candida albicans, conditie
intalnita predominant la pacientii
imunosupresati.
Tipuri histologice:
- Candidoza pulmonara embolica (arterial-
invaziva)
- Candidoza pulmonara diseminata (capilar-
invaziva)
- Candidoza bronhopulmonara (alveolar-
invaziva)

37. Aspectul radiologic este de consolidare; in timp se poate
dezvolta proces de cavitatie focala.

38. Aspectul CT al candidozei pulmonare
variaza in functie de stadiul bolii si de tipul
diseminarii:
- In diseminarea hematogena se intalnesc
noduli omogeni cu diametrul intre 3-30
mm, cu semnul haloului prezent
- In diseminarea endobronhiala se intalnesc
noduli centrolobulari, aspect de “tree in
bud” si aspect de “sticla mata”

39. Candidoza pumonara septica inainte si
dupa tratament

40. Pe radiografie-nodul imprecis delimitat insotit
de consolidare alveolara la nivelul lobului
inferior stang. Pt CT: nodul in segmentul
lingular stang insotit de un proces de
consolidare.

41. BLASTOMICOZA PULMONARA
Agentul etiologic este Blastomyces dermatitis, un fung
saptofit, cu mediul de electie in solul umed, bogat in
detritus organic.
Infectia se realizeaza prin inhalarea sporilor
Activitatea fungicida a macrofagelor este dependenta
de statusul imunitatii celulare al gazdei.
Leziunea caracteristica este granulomul fara necroza
de cazeificare
Tabolul clinic implica o forma acuta cu aspect de
penumonie atipica care este rareori diagnosticata.
Cel mai adesea boala este diagnosticata in forma
cronica, in care pe langa infiltrate pulmonare, se pot
identifica mici leziuni cavitare cu pereti ingrosati.
Caracteristic este prezenta in 15% din cazuri a unor
leziuni cutanate de tip verucis si ulcerativ.

42. Aspectele radologice nu sunt specifice,
putant exista procese de condensare
alveolara, opacitati nodulare, leziuni de tip
“mass-like”, boala interstitiala, procese de
cavitatie (37% din cazuri), boala miliara.
Procesele de consolidare si opacitatile tip
“mass-like” sunt intalnite cu predilectie la
niveull lobilor superiori.
Pot coexista limfadenopatii si revarsate
pleurale.

43. Aspect de infiltrate focale.

44. Aspect de miliara.

45. Aspect de mass-like

46. Nodul pulmonar

47. COCCIDOMICOZA PULMONARA
Agentul etiologic este un fung dismorfic numit
Coccidoides immitis si Coccidioides posadasi
Infectia se realizeaza prin inhalarea d praf
continand spori care dupa inhalare se mareste la
dimensiunile unei sferule de 75 mm care se rupe si
se raspandeste in endospori care se propaga in
tesuturile invecinate.
Se produce o leziune acuta de tip pneumonic cu o
prezenta particular de mare de eozinofile local si in
sangele periferic.
Clinic: pneumonie atipica insotita de adenopatii
hilare si atralgii- “reumatismul desertului”
La un numar mic de bolnavi se produc leziuni
cavitare care prin rupere pot genera
piopneumotorax.

48. Aspectele imagistice includ: noduli
multiplii, subtierea septurilor interlobulare,
procese de consolidare, cavitatie,
adenopatii si revarsate pleurale.
Cel mai frecvent se intalnesc noduli
multiplii, dispusi predominant la niveul
lobilor inferiori; acestia au diametre
cuprinse intre 0.5-3 cm, de obicei
imprecisi delimitati, cu tendinta la
confluare.
La pacientul imunocompromis poate
exista aspect de miliara.

50. Coccidomicoza diseminata la un pacient imunocompromis;diseminare
nodulara multipla bilateral, consolidare extensiva la nivelul LID,
limfadenopatii mediastinale si hilare drepte

51. Nodul la nivelul LSD

53. CRIPTOCOCCOZA PULMONARA
Agentul etiologic este levura Criptococcus
neoformans; traieste in solul contaminat de
materiile fecale ale pasarilor; afecteaza
predominant plamanii si sistemul nervos
central.
Afecteaza in mod special pacientii
imunocompromisi-infectie secundara dar se
poate intalni si la persoanele sanatoase-
infectie primara
Histologic: prezenta de noduli cu centrul
fibros sau fibrocazeos inconjurati de colectie
alveolara formata din macrofage si infiltrat
eozinofilic.

54. Aspectele radiologice constau din noduli
miltiplii, consolidare alveolara, semnul
“haloului” sau desen reticulonodular.
Aspecte pe CT: aspectele difera in
criptococoza primara si cea secundara; in
cea secundara predomina nodulii si
precesele de cavitatie iar la pacientii sever
imunocompromisi se intalneste aspect de
noduli miliari extensivi sau difuzi. In cea
primara predomina nodulii solitari sau
multiplii si procese de consolidare
alveolara.

55. Criptococcoza secundara la o pacienta cu terapie biologica pt poliartrita
reumatoida. Pe Rx se observa o zona de consolidare la niv. Plamanului drept.
Pt CT: noduli multiplii si consolidare alveolara la niv. Plamanului drept

56.  Criptococcoza primara. Pe Rx: o masa pulmonara la niv. Lobului mediu si o zona de
consolidare la nivelul LIS. Pe CT: masa pulmonara cu semnul haloului la nivelul LID
insotita de o zona de consolidare.

57. MUCORMICOZA PULMONARA
Reprezinta o infectie oportunistica cu un
fung din ordinul Mucorales (vechea
denumire-zygomicoza).
Este o patologie rara, prezenta la pacientii
cu neutropenie prelungita, la cei
transplantati, DZ, insuficienta renala,
hemopatii maligne si la cei tratati cu
chimioterapie.

58. Aspectele imagistice sunt aproape identice
cu cele ale aspergilozei pulmonare
invazive.
Pe radiografia toracica se pot intalni
noduli solitari, zone de consolidare
lobulara sau leziuni cavitare in forma
diseminata.
Pe CT sunt prezente opaticatile de tip
“sticla mata”

59. Zona de consolidare alveolara si noduli imprecis delimitati la niv. LSD si lobului mediu

60. HISTOPLASMOZA PULMONARA
Agentul etiologic este Histoplasma capsulatum.
Leziunile pulmonare se caracterizeaza prin
succesiunea: vasculita, granulom cu necroza
cazeoasa, vindecare prin fibroza abundenta si
calcificare; unerori se produc si leziuni cavitare.
Aspectele radiologice difera in functie de stadiul
acut sau cronic al infectiei.
In stadiul acut: aspect de pneumonie cu infiltrate
alveolare ce se poate vindeca lasand sechele:
noduli pulmonari calcificati sau noduli limfatici
calcificati.
In stadiul cronic: poate mima o tuberculoza:
leziuni de pneumonita interstitiala si cavitati in
parenchimul pulmonar.

61. Histoplasmoza acuta

62. Histoplasmoza croinica: procese de cavitatie si pierdere de
volulm al plamanului drept

63. Leziuni cavitare

64. BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
www.radiopaedia.org
www.jthoracdis.com
Ioana Grintescu, Liliana Mirea, Algoritm de
diagnostic si tratament al infectiilor fungice la
pacientul critic.
Bogdan Miron, Pneumologie
www.nejm.org
 World Journal of Radiology, Chest
radiographic and computed tomographic
manifestations in allergic bronchopulmonary
aspergillosis