Subiecte la obiectul Terapie (Medicină Internă).

1. Sistemul respirator
Interogarea
Acuze:dispnee,tuse,hemoptizie,dureri toracice.
a) dispnee – poate fi subiectivă, obiectivă saumixtă.
Subiectivă este senzațiabolnavului,dificultate de arespira,se întâlnește înisterie,radiculitătoracică.
Obiectivă se determinăprinmetodede explorare,undese determinămodificareafrecvenței,
amplitudinii și ritmului respirației,duratainspirației și expirației,se întâlneșteînemfizempulmonar,
obliterațiepleurală.
Cel mai desse întâlnește forma mixtă.
Dispneeapoate fi fiziologică (efortfizic),sau patologică.Înultima,dispnee poate fi cauzatăde:obstacol
în căi respiratorii,diminuareasuprafeței respiratorii dincauzacompresiuniiînacumulare de lichidsauîn
în pleură,diminuareaaerației înurmapneumoniei,atelectaziei,înstenozatraheii saubronhiei,
inflamațiapleurei,înemboliasautrombozaarterei pulmonare,edem, bronhiolită,bronșităfibrinoasă,
astm dincauza spasmului bronhiilor.
b) tusea – act reflex,funcțiede protecție,din cauzaacumulării înlaringe,trahee și bronhii a
mucozitățilorsauobiecte străine. Tuse este provoacatăde sensibilizareamucoasei,se inflamează,se
irităfibrele nervoase centripete.Cele mai sensibilezone suntînregiuneabifurcației bronhiilor,traheii și
spațiul interaritenoidal laringelui.
La interogare,trebuie de specificat: caracterul,durata, momentulapariției,tăria și timbrul.
1) caracterul:uscată (în laringită,pleurezie uscată),și umedă (tuberculoză,pneumonie,abces,cancer
bronșic).Dacă este umedă,trebuiede specificat –cantitatea eliminată în cursde 24 h, momentul
apariției (ziuasaunoaptea), poziția pacientuluicând este mai abundentă, caracterul,culoarea și mirosul.
Tusea matinală este specificăpentrubronșitacronică,bronșectazie,abcespulmonarși tuberculoză.
Noapte se acumuleazăînbronhii,iardimineațacândse scoală,acumulările migreazăînalte sectoare
alte bronhiilor,iritându-leși provocândtusea.Cantitateade sputăeliminatăpoate fi de la10 ml – 2 l.
Pacientul poate luaopoziție pentruaamelioraeliminările (decubitlateral pe parteadreaptăîn
bronșectazie stângă,și invers). Tusea nocturnă (vesperală),poate deranjapacientul toatănoaptea(în
tuberculoză,limfogranulomatoza,tumori maligne).
2) durata: periodicăși constantă.Ultimase întâlnește rar,în inflamațialaringelui,bornhiilor.Periodică
este în gripă,catarul căilorrespiratorii,pneumonie, tuberculoză,bronșitecronice.Șocurile puternice ale
tusei potcrește presiuneaintertoracică,cudilatareade scurtădurată a venelorcervicale,apare cianoza
și edemațiereafeței.
3) tăria și timbrul:puternică (tuse convulsivă,afectareafaringeluiși edemațiereacoardelorvocale false,
isterie),și surdă (pneumonie lobară,pleurezie uscată,tuberculoza pulmonară).
c) hemoptizia– eliminareasputei cusânge.Poate apăreaîn afecțiuni respiratorii(tuberculoza,
pneumonie,abces,gangrenapulmonară,cancer),și cardiovasculare(stenozaorificiuluivenosstâng –
mitral). Sângele expectoratpoate aveaaspectproaspăt,de culoare roșu-aprins(tuberculozăpulmonară,
cancer bronșic),aspectruginiu(înstadiul 2de pneumonie lobară).
d) dureri toracice – vomstabili proveniența,localizarea,caracterul,intensitatea,durata șiiradierea,
dependențadeactulrespirator, tuseși poziția corpului.
Durerile dinpereteletoracic(superficiale),aucaractersurd,în formăde junghiuri toracice,se intensifică
la inspirație adâncă,tuse,pozițiedecubitlateral pe parteabolnavă,mișcări bruște.Potfi consecința
lezării pielii,mușchilor,coastelor,pleurei costale.

2. Durerile depindde afectareapleureicostaleși diafragmatice,unde suntterminațiinervoasesenzitive,
căci acestealipsescînțesutului pulmonar.Are locîn inflamațiapleurei (pleurezie uscată),pnemonie
subpleurală,infarctpulmonar.
Durerile potiradiași în cavitateaabdominalăprecumîninflamațiapleurei diafragmatice,astfel poate fi
simulatăocolecistităacută,pancreatităsauapendicită.
Durerile pleurale suntînțepătoare,puternice,devinpronunțate larespirație profundă.
Dureri toracice sau retrosternale cauzate de afecțiuni cardiovasculare suntlocalizateprecardial.Aparîn
eforturi fizice,agitații,emoții negative.
Anamneza:trebuie de stabilitdebutul,cel acuteste în pneumoniiacute (francălobară),pe când
pleureziadebuteazăabiaperceptibil.
Inspecția
Vomstabili forma cutieitoracice, poziția claviculelor, fosetelesupra-/infra-claviculare,omoplaților.Vom
caracterizatimpul respirației, ritmul și frecvența,vorurmări mișcările omoplatuluistâng șidrept în tipul
respirației, participarea mușchilorrespiratorsuplimentariîn actul de respirație.
Cutia toracică poate fi:normală și patologică.
Cutianormală:
a) normostenică(înformăde con):mușchii centurii scapulare binedezvoltați,dimensiuneaantero-
posterioară(între sternși coloanavertebrală),estemai micădecâtcea laterală(transversală),unghiul
epigrastral se apropie de 90*.
b) hiperstenică(formade cilindru):dimensiuneaantero-posterioarăse apropie de cealaterală,unghiul
epigastral este mai mare de 90*.
c) astenică:alungită,îngustăși plată,unghiul epigastral este mai micde 90*.
Cutiapatologică:
a) emfizematoasă(înbutoi):amintește hiperstenică,proeminăperetele toracicînparteaantero-
posterioară,se atestăîn emfizempulmonarcronic,care duce lamicșorareaelasticitățiiplămânuluiși la
mărireavolumului.Respirațiadevine dificilă,apare dispnee.Se determinăparticipareaactivăa
mușchilorsuplimentari–sternocleidomastoidian,trapez.
b) paralitică:amintește astenică,lapersoane istovite,înastenie generală,dezvoltare constituțională
slabă,în boli cronice grave (tuberculoza,pneumoscleroza),se observăatrofiamușchilortoracici,poziție
asimetricăaclaviculelor,omoplaților.
c) rahitică(torace în carenă): este majoratădimensiuneaantero-posterioară,părțile antero-laterale se
prezintăturtite dinambele părți,se articuleazăcusternul formândun unghi ascuțit.
d) infundibulară:reprezintăodeprimare apărții inferioare asternului înformăde pâlnie (torace
cizmăresc).
e) scafoidă:prezențaunei adâncituri alungiteînpărțile superioareși de mijlocale sternului (deforma
unei bărci).
Deformările toracelui în legătură cu curburile anormale ale coloanei vertebrale (în urma traumei,
tuberculozăvertebrală,artritareumatoidă –boalaBehterev): scolioza,gibozități,cifoza și lordoza.Cel
mai des se întâlnește scolioza.
Forma toracelui poate săse modifice înfuncție de dilatarea sau retracția unui hemitorace.Mărirea
unilateralăaunui hemitorace are locîn acumulareaîn cavitateapleuralăaunei cantități excesive de
exsudat(inflamator),sautranssudat(neinflamator).

3. Micșorarea (retracția) unilaterală a cutiei toracice apare:
- în urma formării aderențelorpleurale
- în ratatinareaunei părți considerabile aplămânuluidrept
- în înlăturareachirurgicalăa unui plămânsauporțiuni
- în atelectazie
Tipuri de respirație
- toracic: datorităcontractării mușchilorintercostali.Cutiatoracicăse dilatăconsiderabil,se ridicăușor,
în expirație se îngusteazăși puțincoboară.Specificfemeilor.
- abdominal:mișcările respirației datoritădiafragmei,îninspirație el se contractăși coboară. Specific
bărbaților.
- mixt:fiziologiclavârstnici.Patologiclafemeibolnave cupleurezie uscată, aderențe pleurale,miozită,
radiculităcervicală.
Frecvențarespirației – se determinăurmărindmișcările peretelui toracicși abdominal.Laopersoană
sănătoase în stare repaoseste de 15-20 mișcări/minut,lanou-născut40-45 mișcări/minut,însomn12-
14 mișcări/minut.
Patologicse modificăîn:
- îngustarealumenuluibronhiilorde calibrumic
- micșorareasuprafețeirespiratorii îninflamație și tuberculoză
- adâncimeainsuficientăarespirației(superficială)
- inhibițiafuncției centrului respirator
Adâncimea,profunzimea(amplitudinea) respirației –se determinădupăvolumul aeruluiinspiratși
expiratîn stare de repaos.Poate fi superficială și profundă.Ultimapoate fi însoțităde zgomotputernic,
fiinddenumităși respirația Kussmaul(striduloasă),apare încomă adâncă.
Ritmul respirației,forme patologice:
a) de tipBiot: mișcări respiratorii ritmice,adânci,alterneazăpeste perioade egale de timpcupauze
respiratorii prelungite.Labolnavi de meningită,stare de agonie.
b) de tipCheyne-Stokes:dupăopauză respiratorie prelungită, mai întâi apare o respirație superficială
fără zgomot,care brusc devine profundă,zgomotoasă,atingândmaximalaa 5-7-a inspirație,iarapoi cu
acceași succesiune scade.Are locîn insuficiențacirculatorie cerebrală,hipoxiacreierului,intoxicații
grave.
c) de tip Grocco: amintește precedenta,doarcăîn locul pauzelorrespiratorii apare orespirație
superficială,ușoară.
Palpația
Pentruverificareadatelorlainspecție,depistareasenzațiilordureroase,elasticitatea,vibrații vocale,
frotații pleulare,lichideîncavitateapleurală.
Percuția

4. Auscultația
Zgomote respiratorii principale – murmurvericular,suflu bronșic
Zgomote secundare – raluri, crepitații, frotații pleurale
Murmur vezicular– apare în urma vibrațiilorelementelorelastice ale perețiloralveolariînmomentul
umplerii alveolelorcuaerîn timpul inspirației.Se aseamănăcuvibrațiile acustice lapronunțarealitereiF.
Fiziologic se percepe mai bine mai josde coasta a 2-a lateral de liniaparasteranlăapărții anterioare a
toracelui,înregiunile axilareși mai josde unghiurile omoplaților,adicăînlocurile unde se aflăcel mai
multțesutpulmonar.
Pot fi modificări fiziologice și patologice,prinaccentuare saudiminuare.
a) diminuareafiziologică:înîngroșarea peretelui toracicdincontul dezvoltării exagerate amușchilorsau
depunerii de țesutadipossubcutanat.Poate avealoclaastenici.
b) exagerareafiziologică:lacopii,înefortfizic.
c) diminuareapatologică:provocatăde scădereaconsiderabilăanr. total de alveole dincauzaatrofieiși
dezintegrăriitreptate asepturile intraalveolareși formării bulelorde aer.Are locîn inflamațiapereților
alveolari,pneumonie,obstacol mecanic,inflamațiamuscrespiratori,intercostali,fracturi costale.
d) exagerareapatologică:depinde de împiedicareatrecerii aeruluiprinbronhiilede calibrumicla
îngustarealumenuluilor.
Poate fi și varianta de respirație sacadată (intermitentă),mișcări respiratorii scurte,întreruptede pauze
neprelungite.
Suflubronșic – se formeazăîn glotă,trahee,latrecereaaerului prinfisuravocală. Aminteștesunetul H.
Se mai numește laringo-traheală.
Fiziologic se ascultă bine lanivelul laringelui,traheii,și proiecției pe cutiatoracicăa bifurcației traheii.
Suflul bronșicpatologiceste înfuncție de gradul de condensare ațesutuluipulmonar.Unsufluputernic
se poate auscultaîn fazaa 2-a a pneumonieifranc-lobară,bronhopneumonie.Unsufluslabse auscultă
în atelectazie pulmonară.
Sunttipuri:sufluamforic,metalic.
Zgomote secundare
Raluri – în prezențaproceselorpatologice întrahee,bronhii,încavitate pulmonară.Potfi uscateși
umede.
Ralurile uscate apardincauza îngustării lumenului bronhial,potfi totală (astmbronșic), neuniformă
(bronșite),și în focar(tuberculoză,tumoare bronșică).Potfi cauzate de spasmul mușchilornetezei ai
bronhiilor,edemațiere,acumulareînlumenele bronșice aunei spute vâscoase,vibrațiilesputei la
deplasare.Se auscultălainspirațieși expirație.Se împart în înalte și joase.
Ralurile umede aparînurma acumulării înlumenul bronșicaunei secreții lichideși pătrundereaprin
această secreție aaerului,formândbulede aer. Deosebimraluribuloasemici, medii și mari. Ralurile pot
fi sonoreși nesonore.Cele sonore se auscultăînprezențaexsudatului lichidînbronhii,înconjurate de un
țesutpulmonarcondensatfărăaersau cavitățilorpulmonare cupereți netezi,înjurul cărorase află
țesutpulmonarcondensat.Raluri nesonore se auscultăîninflamațiamucoasei bronhiilor și înedem
pulmonaracut în urma insuficienței compartimentului cardiacstâng.Se poate determinasunetul
picătura căzândă,care este încavități pulmonare mari,cavitate pleuralăcupuroi,aer.
Crepitația– se formeazăîn alveole.Se percepecafiindpocnituri ușoare.Se auscultădoarîn apogeul
inspirației. Se constată în pneumonie,tuberculoză,infarctpulmonar,fenomene de stază.Poate aminti
ralurile buloase mici care iaunaștere înacumulareade secreție lichidăînbronhii de calibrufoarte micși
în bronhioli.

5. Frotații pleurale – foițele pleurale visceralăși diafragmaticăîncondiții fiziologice auosuprafațănetedă
și un lubrifiantlichid.Înpatologie,se deregleazăpropritățilefoițelor,devinneregulate.Se auscultăla
inspirație și expirație.Durata este diferită,înpleureziareumatică,frotațiile potfi auscultate doarpentru
câtevaore, apoi să disparăși dinnou să revină.Locurile de auscultațiese afle lanivelul focarului
inflamator.Cel mai frecventeste înporțiunilelateral-inferioare ale toracelui.Potapăreazgomote
pleropericardiace,lainstalareafocarului înpleuracare este în contact cu cordul.
Frotațiile se deosebescde raluri și crepitații prin:
- dupătuse,ralurile își modificăcaracterul,frotațiilerămân
- dacă apăsăm cu stetoscopul asupratoracelui,frotațiile se accentuează,ralurile nuse schimbă
- crepitațiase auscultădoarla inspirație,frotațiile înambele faze
Clapotaj toracic – apare laacumulareasimultanăîncavitate pleuralăaexsudatuluiși aaerului,adică în
hidropneumotorax.