Pasien laki-laki berusia 60 tahun didiagnosis menderita gagal ginjal kronik tahap akhir, diabetes melitus 10 tahun, dan hiperkolesterol yang membutuhkan hemodialisis rutin. Beberapa obat yang diberikan seperti metformin dan fenofibrat kontraindikasi untuk pasien gagal ginjal sehingga perlu diganti atau dihentikan, sedangkan terapi hipertensi perlu diganti menjadi ACE inhibitor atau ARB.

1. Quiz PC-Kardiovaskular
NAMA : SOFIA NOFIANTI
NIM : 1305065
SILAHKAN KERJAKAN QUIZ BERIKUT INI SECARA TUNTAS..........!!!
Kasus:
Tn MS usia 60 tahun seorang pensiunan PNS sudah 5 bulan mengeluh lemah,
mual-muntah, rasa sakit
di seluruh badan. Keluhan-keluhan tersebut tidak ditanggapinya secara serius,
hingga suatu saat dia tibatiba
tidak sadarkan diri akibat gangguannya. Oleh keluarganya dia dibawa ke unit gawat
darurat di RS,
hasil diagnose dokter setelah beberapa hari di RS menunjukkan bahwa dia
mengalami Gagal Ginjal Kronik tahap akhir dan harus menjalani hemodialisis rutin.
Riwayat penyakit :
Diabetes mellitus selama 10 tahun terakhir
Hipertensi
Hiperkolesterol
Pemeriksaan fisik
BB : 75 kg
TB : 168 cm
TD : 160 / 110 mmHg
Pemeriksaan urin
Proteinuria = 320 mg/hari protein
Pemeriksaan laboratorium
GFR = 12 mL/menit/1,73 m2
Sr Cr = 10 mg/L
BUN = 43 mg/dL
Glukosa puasa = 200 mg/dL
Trigliserida = 165 mg/dL
LDL kolesterol = 170 mg/dL
Kolesterol total = 210 mg/dL
Asam urat = 9 mg/dL
Hb = 11 g/dL
Hct = 36%
Na+ = 148 mEq/L
K+ = 6 mEq/L
Ca = 6,0 mg/dL
Fosfat = 7,5 mg/dL
iPTH = 150 ng/mL
Soal :

2. Selesaikan kasus di atas dengan metode SOAP, FARM atau PAM !
Finding :TN MS 60 thn
1. CRF (chronic renal failure )hemodialisa rutin
2. DM 10 tahun terakhir.
3. Hiperkolesterol
Pemeriksaan fisik
BB : 75 kg
TB : 168 cm
Pemeriksaan gas darah
pH = 5,35
pCO2 = 50 mmHg
pO2 = 120 mmHg
HCO3 = 15 mEq/L
Terapi
Insulin 3 X 4 U
Metformin 3 X 500 mg
Amlodipin 1 X 5 mg
Furosemid 2 X 40 mg
Fenofibrat 1 X 100 mg
Ranitidin 2 X 300 mg
Kalsitriol 1 X 0,25 μ
Kalitake (kalsium polistirena sulfonat) 3 X 15 g
CaCO3 3X 500 mg
JAWABAN...................
1. METODE SOAP
subjektif :
• Tn MS usia60 tahun,pensiunPNS
• KELUHAN UTAMA MRS: 5 bulanmengeluhlemah,mual-muntah,rasasakitdi seluruhbadan
OBJEKTIF:
• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: gagal ginjal kronik tahap akhir, harus menjalani
haemodialisisrutin,
• RIWAYATPENYAKITDAHULU: Diabetesmellitusselama10tahunterakhir,Hiperkolestero
• RIWAYATKELUARGA/ SOSIAL:seorangpensiunPNS
• Pemeriksaanfisik:
BB : 75 kg
TB : 168 cm

3.  Pemeriksaan gas darah:
pH = 5,35
pCO2 = 50 mmHg
pO2 = 120 mmHg
HCO3 = 15 mEq/L
 RIWAYATPENGOBATAN:
Insulin3X 4 U
Metformin3 X 500 mg
Amlodipin1X 5 mg
Furosemid2X 40 mg
Fenofibrat1X 100 mg
Ranitidin 2X 300 mg
Kalsitriol 1X 0,25 μ
Kalitake (kalsiumpolistirenasulfonat) 3X 15 g
CaCO3 3X 500 mg
• Hasil pemerikasaanbiokimiadarahnya menunjukan:
Harus hemodialisis rutin untuk pembersihan darah dari zat-zat yang tidak
dibutuhkan oleh tubuh dan menurunkan tekanan darahnya serta penyeimbangkan kadar vitamin
dan mineral dalamtubuh.
Daftar problem
1. Gagal ginjal kronis
2. RiwayatDM
3. RiwayatHipertensi
4. Riwayathiperkolesterol

4. Assessment
• Problem1
Metforminkontraindikasi terhadappasiendengangangguanfungsi ginjal
• Problem2
Amlodipine: terapi hipertensi untuk pasien dengan CKD dan pasien Hipertensi dengan DM adalah
golonganACEi atau ARB
• Problem3
Furosemid memilik efek samping hipokalemia dan meningkatkan kadar LDL, hal ini dapat
memperburuk keadaanhiperkolesteromia
• Problem4
Fenofibrat kontra indikasi terhadap pasien yang memiliki gangguan fungsi ginjal, selain itu terapi
untukhiperkolesteromianyatidaktepat
denganfenofibrat
• Problem5
Ranitidin:PadasaatmasukIGD ranitidin yangdiberikanadalahsediaaninjeksi
• Probem6
Kalikate : pemberian obat kalikate untuk pasien gagal ginjal hanya diberikan untuk pasien
hiperkalemayangtidakdiberikanhemodialisis
PLAN
• Problem1
(metformin) (basic pharmacology & drug note hal.165) kontraindikasi dengan pasien gagal ginjal
kronik
- Rekomendasikankepada dokteruntukmenghentikanpemberianmetformin
- Diskusikan dengan dokter untuk hanya memberikan insulin saja untuk mengatas diabetesnya,
sebabinsulindi indikasi kanuntukpasiendengangagal ginjal danhati,
- Rekomendasikanpemantauankadarglukosadarahsampai 4 x sehari
Problem2 (amlodipine) (basicpharmacology&drugnote hal.64)

5. - Diskusikan dengan dokter untuk mengganti pengobatan hipertensi dengan golongan ACEi atau ARB
sebab terapi hipertensi lini pertama untuk pasien CKD dan DM adalah golongan ACEi dan ARB
contohnyacaptopril (ACEi) atauCandesartan(ARB)
- Monitoringtekanandarahsekali 2minggu
Problem3 (furosemide) (basicpharmacology&drugnote hal.56)
- Diskusikan dengan dokter bahwa furosemide dapat meningkatkan kadar LDL, sehingga sebaiknya
furosemidetidakdiberikan
- Selain itu terapi untuk gagal ginjal kronik stage 5 hanyalah dialisis dan transplantasi ginjal (dipiro
edisi 7)
Problem4 (Fenofibrat) (basicpharmacology&drugnote hal.94)
- Diskusikan dengan dokter bahwa fenofibrat kontra indikasi terhadapa pasien dengan gangguan
fungsi ginjal
- hiperkolesteromia ditandai dengan dengan meningkatnya LDL sehingga obat golongan statin lebih
cocok diberikankarenadapatmenurunkankadarLDL (PERKI2013)
Problem5 (ranitidin)
• Terapi ranitidinuntukpasienyangbarumasukUGD adalahranitidininjeksi
Problem6 (kalitake)
• Rekomendasikan kepada dokter untuk menghentikan pemberian kalitake karena pasien akan
segeramenerimadialisis.
Saran terapi yang diberikanadalah
1. simvastatin
2 valsartan
3. Insulin3 x 4U
4 Ranitidin
5 Kalsitriol
6 cuci darah
Edukasi dan peran apoteker adalah
1. Kasih tau bagaimana cara pasien menggunakan insulin dengan baik dan benar serta aturan pakai
nya

6. 2. Lakukan monitoring kadar glukosa darah sampai dengan 4 x sehri,karena dikhawatirkan terjadi
hipoglikemI
3. Lakukanmonitoringtekanandarahpasien,kadarserumK+, Ca dan UAE
4. Kasih tau gaya hidup yang sehat terkait keadaan pasien yag telah komplikasi dan berikan motivasi
terhadapefeksampingcuci darahyang dialakukan
2. METODE FARM
FINDING
TN MS 60 thn usia 60 tahun seorang pensiunan PNS
KELUHAN: sudah 5 bulan mengeluh lemah, mual-muntah, rasa sakit di seluruh
badan. Keluhan-keluhan tersebut tidak ditanggapinya secara serius, hingga suatu
saat dia tibatiba tidak sadarkan diri akibat gangguannya. Oleh keluarganya dia
dibawa ke unit gawat darurat di RS,
Diagnosis :
1. Gagal Ginjal Kronik (CRF/CKD) tahap akhir dan harus menjalani hemodialisis
rutin.
2. DM 10 tahun terakhir.
3. Hiperkolesterol
Pemeriksaan fisik
BB : 75 kg
TB : 168 cm
Pemeriksaan gas darah
pH = 5,35
pCO2 = 50 mmHg
pO2 = 120 mmHg
HCO3 = 15 mEq/L
Terapi
Insulin 3 X 4 U
Metformin 3 X 500 mg
Amlodipin 1 X 5 mg
Furosemid 2 X 40 mg
Fenofibrat 1 X 100 mg
Ranitidin 2 X 300 mg
Kalsitriol 1 X 0,25 μ
Kalitake (kalsium polistirena sulfonat) 3 X 15 g
CaCO3 3X 500 mg

7. ASSESMENT
1. Problem1
Metformin kontraindikasi terhadap pasien dengan gangguan fungsi ginjal, dan efek samping mual
dan muntahdan asidosislaktatdanharusdiwaspadai untukpasienCKD
2. Problem2
Amlodipine: terapi hipertensi untuk pasien dengan CKD dan pasien Hipertensi dengan DM adalah
golonganACEi atau ARB
3. Problem3
Furosemid memilik efek samping hipokalemia dan meningkatkan kadar LDL, hal ini dapat
memperburukkeadaanhiperkolesteromia
4. Problem4
Fenofibrat kontra indikasi terhadap pasien yang memiliki gangguan fungsi ginjal, selain itu terapi
untukhiperkolesteromianyatidaktepatdenganfenofibrat
5. Problem5
Ranitidin:PadasaatmasukIGD ranitidinyangdiberikanadalahsediaaninjeksi
6. Problem6
Kalikate : pemberian obat kalikate untuk pasien gagal ginjal hanya diberikan untuk pasien
hiperkalemayangtidakdiberikanhemodialisis
RESOLUTION & MONITORING
1. METFORMIN
- Rekomendasikan kepada dokter untuk menghentikan pemberian metformin karena efek samping
dapat menyebabkanmual,muntahdanasidosislaktatwaspadapadapasiengagal jantung kronik
- Diskusikan dengan dokter untuk hanya memberikan insulin saja untuk mengatasi diabetesnya,
sebabinsulindi indikasi kanuntukpasiendengangagal ginjal danhati,
- Rekomendasikanpemantauankadarglukosadarahsampai 4 x sehari
-cekdarah lengkap danlakukantesdarah
-konselingkanke perawatterkaitefeksampingobatyangakanterjadi
2. AMLODIPIN

8. - Diskusikan dengan dokter untuk mengganti pengobatan hipertensi dengan golongan ACEi atau ARB
sebab terapi hipertensi lini pertama untuk pasien CKD dan DM adalah golongan ACEi dan ARB
contohnyacaptopril (ACEi) atauCandesartan(ARB)
- Monitoringtekanandarahsekali2minggu
3. FUROSEMIDE (basicpharmacology&drug note hal.56)
- Diskusikan dengan dokter bahwa furosemide dapat meningkatkan kadar LDL, sehingga sebaiknya
furosemidetidakdiberikan
- Selain itu terapi untuk gagal ginjal kronik stage 5 hanyalah dialisis dan transplantasi ginjal (dipiro
edisi 7)
4. FENOFIBRAT(basicpharmacology&drug note hal.94)
- Diskusikan dengan dokter bahwa fenofibrat kontra indikasi terhadapa pasien dengan gangguan
fungsi ginjal
- hiperkolesteromia ditandai dengan dengan meningkatnya LDL sehingga obat golongan statin lebih
cocok diberikankarenadapatmenurunkankadarLDL (PERKI2013)
5. RANITIDIN
• Terapi ranitidinuntukpasienyangbarumasukUGD adalahranitidininjeksi
6. KALITAKE
• Rekomendasikan kepada dokter untuk menghentikan pemberian kalitake karena pasien akan
segeramenerimadialisis.
3.METODE PAM
Problem
Nama :TN MS 60 thn
Hasil diagnose:
1. CRF (chronic renal failure )hemodialisa rutin
2. DM 10 tahun terakhir.
3. Hiperkolesterol
Pemeriksaan fisik
BB : 75 kg
TB : 168 cm
Pemeriksaan gas darah
pH = 5,35
pCO2 = 50 mmHg
pO2 = 120 mmHg
HCO3 = 15 mEq/L

9. Terapi
Insulin 3 X 4 U
Metformin 3 X 500 mg
Amlodipin 1 X 5 mg
Furosemid 2 X 40 mg
Fenofibrat 1 X 100 mg
Ranitidin 2 X 300 mg
Kalsitriol 1 X 0,25 μ
Kalitake (kalsium polistirena sulfonat) 3 X 15 g
CaCO3 3X 500 mg
Assessment
Problem 1
Metformin kontra indikasi dg pasien dengan gangguan fungsi ginjal
Problem2
Amlodipin terapi hipertensi untuk pasien dgn CKD, kalo pasien hipertensi dengan DM di
beri golongan ACEi atau ARB
Problem3
Furosemid memiliki efek samping hypokalemia dan meningkatkankadar LDL , ini dapat
memperburuk keadaan hiperkolesteromia
Problem4
Fenofibrat kontra indikasi terhadap pasien yang memiliki gangguan fungsi ginjal, selain
itu terapi untuk hiperkolesteromia nya tidak tepat dengan fenofibrat
Problem5
Ranitidin: Pada saat masuk IGD ranitidin yang diberikan adalah sediaan injeksi
Problem 6
Kalikate : pemberian obat kalikate untuk pasien gagal ginjal hanya diberikan untuk pasien
hiperkalema yang tidak diberikan hemodialisis
Monitoring
Problem 1(metformin)
 Rekomendasikan kepada dokter untuk menghentikan pemberian metformin
 Diskusikan dengan dokter untuk hanya memberikan insulin saja untuk
mengatasdiabetesnya, sebab insulin di indikasi kan untuk pasiendengan gagal ginjal
dan hati,
 Rekomendasikan pemantaua kadar glukosa darah sampai 4x sehari
Problem 2( Amlodipin)
 Monitoring tekanandarah sekali 2 minggu
 Diskusikan dengan dokter untuk mengganti pengobatan hipertensidengan golongan
ACEi atau ARB sebab terapi hipertensi lini pertama untuk pasien CKD danDM
adalah golongan ACEi dan ARB contohnya captopril (ACEi) atau Candesartan (ARB)
Problem 3 ( Furosemid)
 Diskusikan dengan dokter bahwa furosemide dapat meningkatkan kadar LDL,
sehingga sebaiknya furosemide tidak diberikan

10.  Selain itu terapi untuk gagal ginjal kronik stage 5 hanyalah dialisis dan transplantasi
ginjal (dipiro edisi 7)
Problem 4 (Fenofibrat)
 hiperkolesteromia ditandai dengan dengan meningkatnya LDLsehingga obat golongan
statin lebih cocok diberikan karena dapatmenurunkan kadar LDL (PERKI 2013)
 Diskusikan dengan dokter bahwa fenofibrat kontra indikasi terhadapapasien dengan
gangguan fungsi ginjal
Problem 5 (ranitidin)
 Terapi ranitidin untuk pasien yang baru masuk UGD adalah ranitidine Injeksi
Problem 6 (kalitake)
 Karena pasien akan segera melakukan tahap sdialisis maka rekomendasikan kepada
dokter untuk menghentikan pemberian kalitake.
Kesimpulan
 Jadi dari semua metode SOAP, FARM, ATAU PAM hasil analisis dari kasusnya Tn.
MS 60 th seorang pensiun PNS yang terdiagnosa gagal ginjal kronik tahap akhir
hampir sama semua desktipsi dari ketiga metode pemecahan masalah kasus farmasi
klinik baik SOAP, Farm atau Pam terlihat sama-sama dapat menyimpulkan dan
memberikan penyelesaian masalah dengan mudah.