Pasien laki-laki berusia 53 tahun dirawat karena hiperglikemia, dispnea, dan bronkopneumonia. Ia menderita diabetes melitus tipe 2 dan gagal ginjal kronis stadium akhir. Selama rawat inap, pasien mengalami berbagai komplikasi seperti anemia, hiperkalemia, asidosis metabolik, dan infeksi yang memerlukan terapi antibiotik.

1. HIPERGLIKEMIA EC
DM2, DISPNEA SUSP
BRONCOPNEUMONIA

2. IDENTITAS PASIEN
2
Nama Tn. S
Jenis Kelamin L
Umur 53 tahun
Alamat Wonosari Wetan - Surabaya
Tanggal MRS/Ruang 19 November 2015/ Pandan II
Tanggal KRS -
Alasan MRS Muntah-muntah sejak 2 hari yll SMRS,
sesak (+), batuk (+) ketika minum air
putih. 1 hari yll KRS dari Ruang Camelia,
ada indikasi HD tp pasien menolak
Riwayat Penyakit HT 15 tahun yll

3. TANDA VITAL DAN DATA KLINIK

5. Tanggal Diagnosa
19/11/2015
CKD st V + Uremic syndrome + asidosis metabolik pro HD cito 19/11 +
s ISK
20/11/2015 CKD st V + Uremic syndrome + asidosis metabolik pro HD cito 19/11 +
PJK Anterior + DCM + DCFC I-II + s ISK
21/11/2015
CKD st V + Uremic syndrome + asidosis metabolik pro HD cito 19/11 +
PJK Anterior + DCM + DCFC I-II + s ISK
22/11/2015
CKD st V + Uremic syndrome + asidosis metabolik pro HD cito 19/11 +
PJK Anterior + DCM + DCFC I-II + s ISK
23/11/2015
CKD st V + Uremic syndrome + asidosis metabolik pro HD cito 19/11 +
PJK Anterior + DCM + DCFC I-II + Sepsis
24/11/2015
CKD st V + Uremic syndrome + asidosis metabolik pro HD cito 19/11 +
PJK Anterior + DCM + DCFC I-II + Sepsis
25/11/2015
CKD st V + Uremic syndrome + asidosis metabolik pro HD cito 19/11 +
PJK Anterior + DCM + DCFC I-II + Sepsis
26/11/2015
CKD st V + Uremic syndrome + asidosis metabolik pro HD cito 19/11 +
PJK Anterior + DCM + DCFC I-II + Sepsis
5

6. PROFIL TERAPI

7. CXD : Cardiomegaly (CTR 62%)
ECG : Irama Sinus 75x/menit, aksis M, Iskemi anterior, LVH
Hasil TTE :
1. Katup MR Ringan, TR Ringan
2. Dimensi Ruang jantung LA, LV, NA, NV dilatasi
3. Fungsi sistolik LV menurun (EF 42%), diastolik LV
Restrictive billy, Asistolik LV normal (Tapse 2,5cm)
4. LVH eKstrinsik
Kesimpulan : Px PJK anterior + DCM + DCFC I-II +
Hiperkalemi + Asidosis Metabolik.
Kesimpulan terapi :
Koreksi asidosis, hiperkalemia
Bila tidak ada kontraindikasi dengan bidang tenaga
sejawat : Bisoprolol 1x2,5mg, amlodipin 0-0-5 mg, ISDN
2x5mg p.o, Cilastazol 2x50mg p.o
Tgl 20/11/2015
Kardio
7
Hasil Konsul:

8. Konsul pemasangan double lumen
Evaluasi : post insersi double lumen ->
- hemathorax (-)
- pneumothorax (-)
- ujung kateter double lumen di PA
Tgl 19/11/2015
BTKV
8
Hasil Konsul:

10. HT INDUCE CKD
 HT  Tekanan Darah Meningkat masuk mapa glomerosus
 menyebabkan Increased glomerular capillary pressure 
CKD
 AG= (5,5 + 137)-(105+10,8) = 142,5-115,8 = 26,7 (Asidosis
Metabolik).
 asidosis metabolik  terjadi karena adanya penurunan GFR
sebesar 25 ml/menit. Karena kegagalan ginjal dalam
mereabsorbsi HCO3 (buffer). Selain itu ginjal juga gagal
membentuk amoniak yang dalam kondisi normal akan
mengikat H+ Untuk dibuang melalui Siklus Urea dalam bentuk
ureum melalui urin.

11. LANJUTAN
 Kerusakan Struktur Ginjal menyebabkan kerusakan pada fungsi
Ekskretorik maupun non ekskretorik. Abnormalitas ekskretorik
akan menyebabkan Hambatan Reabsorbsi Natrium, Hambatan
ekskresi Kalium, Hambatan ekskresi pospat, penurunan ekskresi
Nitrogen, gangguan non ekskretorik berupa kegagalan produksi
EPO, menurunkan fungsi insulin, meningkatkan produksi Lipid,
gangguan sistem imun, gangguan reproduksi.
 Hipokalsemia terjadi akibat in aktifasi Hormon paratiroid,
kegagalan aktifasi vit D/kalsitriol di ginjal dengan demikian
maka terjadi kegagalan reabsorbsi kalsium di saluran
pencernaan dan tubulus proksimal sehingga terjadi
Hipokalsemia, selanjutnya tubuh akan merespon dengan
peningkatan ambilan kalsium di Tulang dan berakibat terjadinya
osteoporosis.

12. LANJUTAN
 Anemia terjadi  karena kegagalan Ginjal dalam
memproduksi EPO. Hal tersebut terjadi karena kegagalan
ginjal dalam mensekresikan pospat, hiperpospatemia FGF-23,
growthfaktor ini akan menyebabkan inhibisi 1 α hydroxylase.
Enzim ini digunakan dalam sintesis kalsitriol. Karenainhibisi
oleh FGF-23 maka sintesis kalsitriol pun akan menurun. Akan
terjadi resistensi terhadap vitamin D. Sehingga feedback
negatif terhadap PTH tidak berjalan. Terjadi peningkatan
hormon parathormon. Akhirnyaakan timbul
hiperparatiroidisme sekunder. Hiperparatiroidisme sekunder
akan menyebabkan depresi pada sumsum tulang sehingga
akan menurunkan pembentukan eritropoetin yang pada
akhirnya akan menyebabkan anemia.

13. LANJUTAN
 Hiperuremia terjadi akibat kegagalan ginjal dalam
mensekresikan Nitrogen, sehingga terjadi peningkatan ureum
dalam darah. Ureum dalam darah merupakan toxic sehingga
menyebabkan Trombositopati yang dapat berefek pada GI
bleeding atau gatal-gatal pada kulit.

14. LANJUTANKlasifkasi gagal jantung
American Family Physician, 2006 dan Perki, 2015

15. ANALISIS SOAP

16. ASSESMENT TERAPI TANGGAL 19/11
Masalah Klinik Terapi Komentar alasan
Leukosit meningkat (darah
13,9 g/dl x 103, urin + 3)
Ciprofloxacin i.v drip 400
mg/24 jam
Setuju Sebagai antibiotik empiris
pada ISK dan perlu
dilakukan adjustmen pada
CKD st 5
CKD st 5 (BUN > 125, Scr ;
18,5, Clcr
Furosemid 20 mg- 0-0 setuju Dosis awal loop diuretic
ditingkatkan menjadi 40 mg
– 80 mg, karena pasien
juga memiliki riwayat
dilatasi ventrikel (EF 42%)
Kadar Hb menurun (8,7
g/dL)
Asam folat 1 tablet/8 jam Tidak setuju Nilai MCV pasien awal MRS
<95 µm3 mengindikasikan
deff besi
Hiperkalemia (5,1 mmol/L) Na bicarbonat Setuju Pada kondosis asidosis (ph
turun 0,1 ) akan diikuti
peningkatan sekresi kalium
5 meq
Asidosis (ph 7,226) Na bicarbonat Setuju Penurunan nilai Ph pada
pasien dengan CKD st 5
terjadi karena eksresi H+
berkurang dan produksi
HCO3-
Hiperfosfatemia CaCO3 3 x 500 mg Setuju Mengikat posfat pada
saluran cerna dan
memberikan feedback
terhadap hormon paratiroid

17. Masalah Klinik Terapi Komentar alasan
Iskemi anterior + DCM +
DCFC I-II
Cilostazole 1 x 50 mg Setuju vasodilator dan antiplatelet
antagonis posfodiesterase
III
Fungsi sistolik LV menurun
(EF 42%), diastolik LV,
Cardiomegaly (CTR 62%)
Bisoprolol 2,5 mg/24 jam setuju Merupakan terpai pilahan
pada pasien dengan infark
karena mengurangi HR dan
konsumsi oksigen jantung
Iskemi anterior + DCM +
DCFC I-II
ISDN 2 x 5 mg/24 jam setuju tekanan darah dimonitoring
jika TDS <80 mmHg dan
diastole < 60 mmHg ISDN
harus dihentikan
Fungsi sistolik LV menurun
(EF 42%), diastolik LV,
Cardiomegaly (CTR 62%)
Amlodipin 5 mg-0-0 Setuju Untuk menurunkan
resistensi vaskular dan
mengurangi HR pada pasien
dengan nilai EF <45%
ASSESMENT TERAPI TANGGAL 20/11

18. TANGGAL 19/11
S muntah sejak dua hari yang lalu SMRS
O Leukosit 13,9 g/dL x 103, leukosit urin +3, ClCr
pasien 3, 85 ml/menit.
A • Ciprofloxacin i.v adjusment dosis pada kondisi
ckd st v dosisnya maksimal 200-400 mg/24
jam
P 1. disarankan melakukan kultur urin jika
dalam waktu 3 hari tidak ada respon klinik
seperti penurunan angka lekosit dan
leukosit urin
2. Monitoring Clcr dan BUN

19. TANGGAL 19/11
S -
O Hb 8,9 g/dL, tanggal 22/11 turun menjadi 7,9
g/dL turun lagi pada tanggal 24/11 menajadi 7
g/dL, MCV 90,8, MCH 29,1
A pemberian asam folat perlu di tinjau ulang
P 1. menyarankan pemberian SF pada tanggal
19/11 dengan dosis 65 mg/8 jam
2. Monitoring Hb
3. Perlu dipertimbangkan terapi ESA karena
nilai Hb pasien terus mengalami penurunan

20. TANGGAL 19/11
S -
O PCO2 25,7 mmHg, K+ 5,1mmol/L, Ph 7,226, HC03+ 10,6 mmol/L
A Belum ada terapi pada tanggal 19/11
P 1. mengusulkan terapi Na Bicarbonat HC03- (meq) = 0,2 x BB x BE
(Base Excess)
= 0,2 x 65 x -17,1
222  200 meq
100 mL Nabic 8,4% diberikan 4 jam pertama dalam 400 mL D5
setiap 50 mL dilarutkan dalam 200 mL D5
500 mL/4 jam = 125 mL/jam = 30 tpm
2. Monitoring Ph, PCO3, HC03
Anonim, 2013. Pedoman Terapi Cairan Basic Solution and Nutrisi Parenteral. Otsuka

21. TANGGAL 20/11
S -
O BUN 88, Srcr 11,3, proteinurin +3, TD 120-130/80 mmHg.
A Belum ada terapi mengurangi proteinuria
P 1. Mengusulkan tambahan terapi irbesarta dengan dosis 150 mg/24 jam pagi
hari
2. Monitoring tekanan darah penggunaan ISDN dihentikan jika TDS < 90
mmHg dan diastole < 60 mmHg

22. TANGGAL 25/11
S -
O UA = 11.2
A Hiperurecemia belum diatasi
P 1. Merekomendasikan pemberian Allopurinol (Clcr 3-10 dosis 100 mg/hari).
2. Monitoring Kadar Asam Urat.

23. TANGGAL 26/11
S
O -
A Penghentian Transfusi Tanpa Nilai Hb
P Diusulkan Pemeriksaan Darah Lengkap

24. TANGGAL 27/11
S -
O CKD + Uremik sindrom, asidosis metabolik, PJK arterior, DCM (Dilated Cardio
Myopaty), CHF st 1-2.
A Penghentian Na Bikarbonat Sesuai
P Monitoring terapi

25. Anonim, 2004. K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension
and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease.

27. M. Grabe et.al, 2015. Guideline on Urological Infection. Europian
Association Of Urology.

28. Mathew W. S et.al, 2013. Iron Deficiency Anemia, Evaluation And Management. American
Academy Of Family Physicians. Issue 2, Vol. ]87

29. Mathew W. S et.al, 2013. Iron Deficiency Anemia, Evaluation And Management. American
Academy Of Family Physicians. Issue 2, Vol. ]87

30. Francesco L et.al, 2013. Kidney Disease: Improving Global Outcomes guidelines on
anaemia management in chronic kidney disease: a European Renal Best Practice position
statement. Nefrology Dialysis Transplantation. Issue 5, Vol. 28

31. Paul A.J et.al, 2014. 2014 Evidence-Based Guideline for The Management of High Blood
Pressure in Adults Report From The Panel Member Appointed to the Eight Join National
Commitee (JNC 8).

33. • CaCo3 (Untuk Hipokalsemia, Pengikat Pospat)

34. CON’T
Paul A.J et.al, 2014. 2014 Evidence-Based Guideline for The Management of High Blood
Pressure in Adults Report From The Panel Member Appointed to the Eight Join National
Commitee (JNC 8).

36. Terima Kasih