Ortho telecon Ext.พิชชา 25 มค.61

1. Orthopedics
Teleconference
by Ext. Pitcha Likitponjaroon

2. Case
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 34 ปี HN 1913030
CC : ประสบอุบัติเหตุรถมอเตอร์ไซค์ล้ม
เจ็บไหล่ซ้าย 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล

3. ATLS
1. Primary survey

4. Primary survey
A : airway patent, no sign of upper airway obstruction, c-spine
not tender, able to move all directions
B : spontaneous breathing, equal chest movement both sides, no
crepitus, no accessory muscle use, lung clear both lungs, no
adventitious sound, JVP not engorge, trachea in midline
C : stable BP and pulse, no sign of shock, no active external
bleeding
D : good consciousness, E4V5M6, pupils 3 mm RTLBE

5. ATLS
2. Adjunct to primary survey

6. Adjunct to primary survey
Vital signs
BP 184/108 mmHg
Pulse 68 bpm
T 37 degree celcius
RR 16 times/min
CXR

7. ATLS
3. Secondary survey

8. Secondary survey
A : no food or drugs allergy
M : no current medicatiom
P : no known underlying disease
L : last meal at 7.00 am 16/1/61

9. Secondary survey
E : 2วันก่อนมารพ. (2.00 pm 14/1/61) ผู้ป่วยขับรถมอเตอร์ไซค์
อยู่ ไม่ได้เมา มีสุนัขวิ่งตัดหน้า ทาให้รถล้ม เอาไหล่ซ้ายและหน้าอก
ซ้ายกระแทกพื้น ไม่มีหัวกระแทก ไม่สลบ จาเหตุการณ์ได้ทั้งหมด
หลังเกิดเหตุการณ์มีแผลถลอกตามร่างกาย ปวดระบมบริเวณไหล่ซ้าย
และหน้าอกเล็กน้อย ไม่มีเหนื่อย ไม่มีแขนขาผิดรูป สามารถลุกขึ้นมา
ขับรถมอเตอร์ไซค์กลับบ้านได้เอง ไม่ได้ไปพบแพทย์
1วันก่อนมารพ มีอาการปวดบวมไหล่ซ้ายมากขึ้น เจ็บหน้าอก
ด้านซ้ายเล็กน้อย จึงไปรพ.เอกชน และ รพ.เอกชนแจ้งว่าต้องรับการ
ผ่าตัดรักษา ผู้ป่วยจึงขอมารักษาต่อที่รพ.มหาราช

10. ATLS
4. Physical examinations

11. Physical examinations
Vital signs
BP 184/108 mmHg
Pulse 68 bpm
T 37 degree celcius
RR 16 times/min
General appearances
A Thai man, good
consciousness, well
co-operative, not
pale, no jaundice, no
dyspnea
HEENT
Not pale conjunctivae,
anicteric sclerae, no
discharge per ears or
nose, pharynx and tonsil
not injected, no thyroid
gland enlargement

12. Physical examinations
Respiratory
No dyspnea, trachea
in midline, mild
tender at Lt upper
chest wall, lung clear
both lungs, no
adventitious sound
cardiovascular
WNL
abdomen
WNL

13. Physical examinations
Neurological
No neurodeficit, limit
motor power at Lt
shoulder and elbow
due to pain at
shoulder area
Extremities
Normal alignment, full
ROM except Lt shoulder
due to pain, swelling
and tender at AC joint
area, distal
neurovascular intact

14. Investigation

15. Film

16. Film

17. Film

18. Film

19. “
Diagnosis
“AC joint injury”

20. AC joint injury
Topic review

21. Review anatomy

22. Review anatomy
• acromioclavicular ligament
provides horizontal stability
• coracoclavicular ligaments (trapezoid and conoid)
provides vertical stability
1. trapezoid inserts 3 cm from end of clavicle, stabilizer against
horizontal and vertical loads
2. conoid inserts 4.5 cm from end of clavicle in the posterior
border, more important ligament, vertical stabilizer of AC joint
3. normal CC distance (superior coracoid to inferior clavicle) is 11-
13mm
• deltotrapezial fascia, capsule, deltoid and trapezius
act as additional stabilizers

23. Mechanism of injury

24. Presentations
•Symptoms
• pain
•Physical exam
• palpate for lateral clavicle or AC joint
tenderness
• observe for abnormal contour of the
shoulder compared to contralateral side
• check for stability
• AP stability assesses AC ligaments
• vertical stability assesses CC ligaments

25. Radiographic findings
Both clavicles AP

26. Radiographic findings
Axillary lateral view : posterior dislocation

27. Radiographic findings
Zanca view

28. Radiographic findings
Weight-bearing view

29. AC joint injury
Classification

30. Rockwood
classification

31. Treatment

32. Treatment
Nonoperative
ice, rest and sling for 3 weeks
indications : Type I and II, Type III in most individuals
good results when clavicle displaced <2cm
rehabilitation
• early ROM
• regain functional motion by 6 weeks
• return to normal activity at 12 weeks
complications
• AC joint arthritis
• chronic subluxation and instability

33. Treatment
Operative
• CC interval fixation (within 3-4wk) using either AC fixation or CC
fixation
o indications
Type III in laborers / elite athletes and those with cosmetic concerns
chronic Type III, Type IV, V, VI
when clavicle displaced >2cm
o contraindications
patient unlikely to comply with postoperative rehabilitation
skin problems over fixation approach site

34. Operative (ต่อ)
o rehabilitation
■ sling immobilization without abduction for 6 weeks
■ no shoulder ROM for 6 weeks
■ generally return to full activity after 6 months
• Tissue graft reconstruction (>3-4wk)
○ indicated for chronic tears (>3-4wk)
Treatment

35. Surgical techniques
ORIF with Bosworth CC screw fixation
ORIF with CC suture fixation
ORIF with hook plate with
subsequent plate removal

36. Surgical techniques
CC ligament reconstruction
with free tendon graft
CC ligament reconstruction
(Modified Weaver-Dunn)
Primary AC joint fixation

37. Complication
• Residual pain at AC joint in 30-50% AC arthritis
• more common with surgical management than
with non-op
• CC screw breakage/pullout

38. Case
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 34 ปี HN 1913030
Diagnosis : AC joint injury

39. AC joint injury type V

40. Treatment
ORIF with primary AC joint fixation with Tension band wiring