KẾT QUẢ LÂU DÀI CỦA PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ LÁC TRONG CƠ NĂNG BẨM SINH
1. Hướng dẫn khoa học: Ts. Lê Thị Kim XuânHướng dẫn khoa học: Ts. Lê Thị Kim Xuân
KẾT QUẢ LÂU DÀI CỦA PHẪU THUẬT ĐIỀUKẾT QUẢ LÂU DÀI CỦA PHẪU THUẬT ĐIỀU
TRỊ LÁC TRONG CƠ NĂNG BẨM SINHTRỊ LÁC TRONG CƠ NĂNG BẨM SINH
2. ĐẶT VẤN ĐỀ
Lác trong c năng bâm sinhơ ̉Lác trong c năng bâm sinhơ ̉
Xuất hiện ngay từ lúc sinh hoặc 6 tháng đầu sau sinh.Xuất hiện ngay từ lúc sinh hoặc 6 tháng đầu sau sinh.
Ảnh hưởng trầm trọng tới phát triển thị giác hai mắtẢnh hưởng trầm trọng tới phát triển thị giác hai mắt
Nguyên tắc của điều trị là làm thẳng trục NC tiến tớiNguyên tắc của điều trị là làm thẳng trục NC tiến tới
phục hồi TG2Mphục hồi TG2M
Việc điều trịViệc điều trị bao gồm: ĐT nhược thị, phẫu thuật, phụcbao gồm: ĐT nhược thị, phẫu thuật, phục
hồi TG2Mhồi TG2M
3. Tình hình PTTình hình PT
Trên thế giới: thẫu thuật sớm cho tỉ lệ thành công caoTrên thế giới: thẫu thuật sớm cho tỉ lệ thành công cao
(Lise SB (2007) 73,6%, Trikalios TA (2005) 36,1% có(Lise SB (2007) 73,6%, Trikalios TA (2005) 36,1% có
phù thị)phù thị)
Tại Việt Nam: PT cho trẻTại Việt Nam: PT cho trẻ ≤ 5 tuổi có tỉ lệ thành công≤ 5 tuổi có tỉ lệ thành công
80%, đồng thị 24,2% sau 6 tháng (Đặng Thị Phương80%, đồng thị 24,2% sau 6 tháng (Đặng Thị Phương
(2008).(2008).
Chưa có NC nào đánh giá kết quả của PT với thời gianChưa có NC nào đánh giá kết quả của PT với thời gian
theo dõi dài hơn.theo dõi dài hơn.
ĐẶT VẤN ĐỀ
4. Mục tiêu
1.1. Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuậtĐánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật
điều trị lác trong cơ năng bẩm sinhđiều trị lác trong cơ năng bẩm sinh
2.2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kếtTìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết
quả phẫu thuậtquả phẫu thuật
5. TỔNG QUAN
1. Đặc điểm lâm sàng1. Đặc điểm lâm sàng
Thị lực: nhược thị tỷ lệ 41-72%.Thị lực: nhược thị tỷ lệ 41-72%.
Độ lác: ổn địnhĐộ lác: ổn định ≥≥ 15°15°
Khúc xạ: như trẻ cùng độ tuổi.Khúc xạ: như trẻ cùng độ tuổi.
Xoay nhãn cầu: trẻ có thể thiểu năng đưa mắt ra ngoài.Xoay nhãn cầu: trẻ có thể thiểu năng đưa mắt ra ngoài.
Các rối loạn vận động nhãn cầu kết hợp:Các rối loạn vận động nhãn cầu kết hợp:
DVD:DVD: Hailer DA 72%, Keenan JM 15%Hailer DA 72%, Keenan JM 15%
IOOA: Hailer DA 78%, Keenan JM 30%IOOA: Hailer DA 78%, Keenan JM 30%
Rung giật nhãn cầu (RGNC) ẩnRung giật nhãn cầu (RGNC) ẩn
+ Thường là RGNC kiểu lò so+ Thường là RGNC kiểu lò so
++ Tỷ lệ: 12.5% - 25% (Keenan JM)Tỷ lệ: 12.5% - 25% (Keenan JM)
Hội chứng chữ VHội chứng chữ V
6. 2. Chẩn đoán phân biệt2. Chẩn đoán phân biệt
Giả lác trong: + Nếp quạtGiả lác trong: + Nếp quạt
+ Khoảng cách 2 đồng tử hẹp+ Khoảng cách 2 đồng tử hẹp
+ Góc kappa dương+ Góc kappa dương
Hội chứng Doane tuy IHội chứng Doane tuy I
Hội chứng MobiusHội chứng Mobius
Hội chứng rung giật NC có hãmHội chứng rung giật NC có hãm
Liệt dây thần kinh VI bẩm sinhLiệt dây thần kinh VI bẩm sinh
Lác trong do điều tiếtLác trong do điều tiết
Lác trong do cảm thụLác trong do cảm thụ
T NG QUANỔ
7. 3. Điều trị LTCNBS3. Điều trị LTCNBS
Điều chỉnh tật khúc xạ: chỉnh kính khi độ viễn thịĐiều chỉnh tật khúc xạ: chỉnh kính khi độ viễn thị ≥ +2D≥ +2D
Điều trị nhược thị, Phục hồi TG2M: bịt mắt, gia phạtĐiều trị nhược thị, Phục hồi TG2M: bịt mắt, gia phạt
Chỉnh trục nhãn cầu: Tiêm độc tố BotilinumChỉnh trục nhãn cầu: Tiêm độc tố Botilinum
Phẫu thuậtPhẫu thuật
Phẫu thuật điều trị LTCNBPhẫu thuật điều trị LTCNB
Chọn thời điểm PT: trước 24 tháng tuổiChọn thời điểm PT: trước 24 tháng tuổi
Phương pháp phẫu thuật (PT)Phương pháp phẫu thuật (PT)
TỔNG QUAN
8. PT làm yếu cơPT làm yếu cơ
PT làm khỏe cơPT làm khỏe cơ
Lựa chọn cơ để can thiệpLựa chọn cơ để can thiệp
Định lượng trong mổ lácĐịnh lượng trong mổ lác
PP ĐL của Hà Huy Tiến: lùi TT tối đa 5mm, RútTN 12mmPP ĐL của Hà Huy Tiến: lùi TT tối đa 5mm, RútTN 12mm
Ngày nay các phẫu thuật viên lùi cơ TT: 6 - 7mm.Ngày nay các phẫu thuật viên lùi cơ TT: 6 - 7mm.
TỔNG QUAN
9. 4. Kết quả lâu dài của phẫu thuật LTCNBS4. Kết quả lâu dài của phẫu thuật LTCNBS
Cân bằng trục nhãn cầu: Klainguti G (2007) 67%, CamuglieCân bằng trục nhãn cầu: Klainguti G (2007) 67%, Camuglie
JE (2011) 77,3% sau 8 năm, Hiles DA (1980): tỉ lệ cân bằngJE (2011) 77,3% sau 8 năm, Hiles DA (1980): tỉ lệ cân bằng
trục không duy trì được lâutrục không duy trì được lâu
Kết quả thị lực tăng sau PT: Pulur NK (2004) tỉ lệ khôngKết quả thị lực tăng sau PT: Pulur NK (2004) tỉ lệ không
nhược thị tăng từ 60% lên 78% sau 1 năm PT.nhược thị tăng từ 60% lên 78% sau 1 năm PT.
Kết quả TG2M được phục hồi tốt:Kết quả TG2M được phục hồi tốt:
Birch EE (2006) 78% đạt đồng thị sau 17 năm.Birch EE (2006) 78% đạt đồng thị sau 17 năm.
Trikalinos TA (2005) trước 2 tuổi đạt 17,2%- 36,1% phù thị,Trikalinos TA (2005) trước 2 tuổi đạt 17,2%- 36,1% phù thị,
sau 2 tuổi chỉ đạt 5,1%.sau 2 tuổi chỉ đạt 5,1%.
TỔNG QUAN
20. KẾT QUẢ & BÀN LUẬNKẾT QUẢ & BÀN LUẬN
Tình trạng tật khúc xạTình trạng tật khúc xạ
64,2
57,5
34 35,8
1,8
6,6
0
10
20
30
40
50
60
70
0 đến < ± 3D Từ 3D đến ± 6D > ±6 D
Mắt chủ đạo
Mắt lác
Tỷ lệ %
Tật khúc
xạ
Khúc xạ trung bình + 2,8DKhúc xạ trung bình + 2,8D
Castro PD, Pedroso A (2011) + 2,5DCastro PD, Pedroso A (2011) + 2,5D
Dorgu M, Yamamoto M (2000) 0-+4DDorgu M, Yamamoto M (2000) 0-+4D
28. KẾT QUẢ & BÀN LUẬNKẾT QUẢ & BÀN LUẬN
TuổiTuổi
TG2M sau PTTG2M sau PT
≤≤ 22 > 2 đến 4 tuổi> 2 đến 4 tuổi
> 4 tuổi đến 5> 4 tuổi đến 5
tuổituổi
TổngTổng
CóCó 1212 (75%)(75%) 2727 (50%)(50%) 1515 (48,4%)(48,4%) 5454
KhôngKhông 4 (25%)4 (25%) 27 (50%)27 (50%) 16 (51,6%)16 (51,6%) 4747
Tổng %Tổng % 16 (100%)16 (100%) 54 (100%)54 (100%) 31 (100%)31 (100%) 101101
Tuổi PT và kết quả TG2M
Trikalinos TA (2005) 17,2%- 36,1% có phù thị PT trước 2 tuổi, sau 2 tuổi 5,1%Trikalinos TA (2005) 17,2%- 36,1% có phù thị PT trước 2 tuổi, sau 2 tuổi 5,1%
Birch EE (2006) PT trước 6 tháng tuổi có 78% có đồng thị sau 8 năm theo dõi.Birch EE (2006) PT trước 6 tháng tuổi có 78% có đồng thị sau 8 năm theo dõi.
33. KẾT LUẬNKẾT LUẬN
Một số yếu tố liên quanMột số yếu tố liên quan
Tỉ lệ cân bằng trục NC ở lứa tuổi nhỏ thấp hơn trẻ lớn chiếm 57%Tỉ lệ cân bằng trục NC ở lứa tuổi nhỏ thấp hơn trẻ lớn chiếm 57%
PTPT ≤ 2 tuổi, trên 2 tuổi cân bằng tốt chiếm 72,2% đến 77,4%.≤ 2 tuổi, trên 2 tuổi cân bằng tốt chiếm 72,2% đến 77,4%.
Thị giác hai mắt phục hồi tốt hơn nếu PT sớm: đạt 75% nếu PT ≤ 2Thị giác hai mắt phục hồi tốt hơn nếu PT sớm: đạt 75% nếu PT ≤ 2
tuổi, 48,4% đến 50% nếu PT sau 2 tuổi.tuổi, 48,4% đến 50% nếu PT sau 2 tuổi.
Độ lác ít ảnh hưởng tới kết quả PTĐộ lác ít ảnh hưởng tới kết quả PT
Mức độ nhược thị làm cho tỉ lệ phải PT bổ xung tăng cao và khôngMức độ nhược thị làm cho tỉ lệ phải PT bổ xung tăng cao và không
phục hồi được TG2M sau mổ. Không NT duy trì được cân bằng trục lâuphục hồi được TG2M sau mổ. Không NT duy trì được cân bằng trục lâu
dài tới 88,9%, nhược thị nặng không có trường hợp nào cân bằng tốt.dài tới 88,9%, nhược thị nặng không có trường hợp nào cân bằng tốt.
Các rối loạn vận nhãn đi kèm ảnh hưởng đến kết quả lâu dài củaCác rối loạn vận nhãn đi kèm ảnh hưởng đến kết quả lâu dài của
PT: kết quả tốt chiếm 78,1% với vận nhãn bình thường, có rối loạn vậnPT: kết quả tốt chiếm 78,1% với vận nhãn bình thường, có rối loạn vận
nhãn chỉ có 67,6% có cân bằng trục NC tốt.nhãn chỉ có 67,6% có cân bằng trục NC tốt.
34. MỘT SỐ KiẾN NGHỊ
Nghiên cứu với thời gian dài hơn để đánh giá đầy đủNghiên cứu với thời gian dài hơn để đánh giá đầy đủ
kết quả lâu dài của phẫu thuật.kết quả lâu dài của phẫu thuật.
Nghiên cứu cần thực hiện với số lượng bệnh nhân lớnNghiên cứu cần thực hiện với số lượng bệnh nhân lớn
hơn và trên cùng một nhóm đối tượng để làm rõ hơn cáchơn và trên cùng một nhóm đối tượng để làm rõ hơn các
yếu tố liên quan đến kết quả của phẫu thuậtyếu tố liên quan đến kết quả của phẫu thuật
Editor's Notes
kính thưa PGS TS Đỗ như Hơn chủ tịch hội đồng, kính thưa các thầy cô trong hội đồng, phòng đào tạo sau đại học, thưa thầy hướng dẫn, thưa các cô chú, anh chị em, bạn bè đồng nghiệp sau đây em xin trình bày luận văn
thường kết hợp với nhược thị theo Thompson LS(2006), DVD Xuất hiện nhiều nhất ở tuổi thứ 2, sau 3 tuổi giảm dần (10% mỗi năm)
Lác trong có hội chứng chữ V là góc lác tăng khi nhìn xuống, giảm khi nhìn lên. Chênh lệch góc lác giữa tư thế nhìn lên và nhìn xuống lớn hơn hoặc bằng 15 độ lăng kính
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên những bệnh nhân LTCNBS đã được phẫu thuật ≤ 5 tuổi tại Bệnh Viện Mắt Trung Ương từ tháng 1 năm 2006 đến hết tháng 12 năm 2010.
có sự khác biệt p &lt; 0,05 đặc điểm về tuổi ở BN của chúng tôi cao hơn các tác giả khác vì trên thế giới thường tiến hành PT sớm cho BN còn ở nước ta do vẫn còn có những quan niệm không muốn cho trẻ PT sớm vì nghĩ rằng lác có thể hết khi trẻ lớn, mặt khác cho rằng phẫu thuật lác chỉ đem lại két quả thẩm mĩ mà không có được KQ về chức năng nên thường để lớn mới đến điều trị
đặc điểm giữa nam và nữ không có sự khác biệt, kết quả tương đương với các tác giả như
đặc điểm về thị lực trên BN của chúng tôi cũng tương đương với các tác giả , tuy nhiên nhược thị nặng cao hơn trong khi các tác giả trên không thấy có NT nặng vì BN của chúng tôi đến PT muộn hơn.
đa số BN có tật khúc xạ nằm trong khoảng từ 3D trở xuống đặc điểm này tương tự như các tác giả
Nhóm NC 70,8% sau 5 năm và giảm dần theo thời gian, có sự khác biệt với P &lt; 0,05. chúng tôi cho rằng kết quả cân bằng không được duy trì lâu dài vì đa số BN không điều trị thường xuyên sau PT nên NT tái phát đã ảnh hưởng tới kết quả cân bằng trục
, nhóm NC 31,7% đồng thị, 7,9% Phù thị. TG2M trước và sau PT khác biệt p &lt;0,05. chứng tỏ rằng sau khi PT BN đã có thể phục hồi TG2M tương tự như các tác giả: Birch EE (2006) 78% đồng thị với trẻ 6 tháng, Simonz HJ (2005) 13,5% phù thị, Trikalinos TA (2005) 17,2% - 36,1% phù thị
có sự khác biệt p =0,04.
Chúng tôi cho rằng lứa tuổi nhỏ khó khám và đánh giá, mặt khác sau PT thường không hợp tác để điều trị tiếp nên kết quả cân bằng trục thấp hơn lứa tuổi lớn, các tác giả:Curtis R (2008), Helveston EM (1999) cũng cho rằng tuổi PT nho cân bằng không duy trì được lâu
có TG2M (từ mức thấp nhất) trước 2 tuổi được PT là cao nhất so với lứa tuổi PT khác có ý nghĩa thống kê p &lt; 0,05. chúng tôi cũng cho rằng PT sớm cho trẻ LTCNBS sẽ phục hồi được TG2M tốt hơn
Trikalinos TA (2005) 17,2%- 36,1% phù thị PT trước 2 tuổi, 5,1% phù thị PT sau 2 tuổi.
Birch EE (2006) 78% đồng thị pt trước 6 tháng tuổi
Birch EE (2006) 83% tốt với độ lác TB 25o
Gole GA (2011) 73,6% - 77,8% tốt với độ lác TB 65PD
Nhóm NC 70,8% tốt với độ lác TB 22,7o. qua đó cũng như các tác giả trên chúng tôi cho rằng với các độ lác lớn nếu chẩn đoán chính xác khi PT đều có được kết quả cân bằng tốt cao
kết quả trên cho chúng tôi thấy rằng nếu NT gia tăng sẽ ảnh hưởng tới kết quả của PT vì vậy sau khi PT cần phải theo dõi liên tục và tập NT nếu không NT tái phát sau PT làm cho tỉ lệ lác trở lại tăng
Nhóm NC: tỉ lệ kém 3,1% với vận nhãn binh thường, 9,4% kết quả kém do kèm RLVN. có sự khác biệt p &lt; 0,05.
Keskinbora KH (2004) có 18% PT lại do DVD & IOOA sau 96 tháng, Wilson ME (2000) 19% PT lại do DVD hoặc IOOA. điều đó chứng tỏ rằng sự xuất hiện của các rối loạn vận nhãn đi kèm LTCNBS ảnh hưởng tới kết quả PT làm cho tỉ lệ phải PT bổ xung tăng
Sau quá trình NC chúng tôi thấy còn tồn tại một số vấn đề mà NC này chưa làm rõ nên cần đưa ra một số kiến nghị và hướng NC tiếp theo.
Bai trình bày LV của em đến đây là hết em xin sự góp ý của thầy cô trong hội đồng em xin chân thành cảm ơn