Đánh giá kết quả phẫu thuật Phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo trên bệnh nhân đục thể thủy tinh cực sau Phí tải 20.000đ Liên hệ quangthuboss@gmail.com

1. Thầy hướng dẫn khoa học
Ts. Nguyễn Xuân Hiệp
1
Học viên: Nguyễn Thị Thanh Hương

2. Đặt vấn đề
 Đục TTT cực sau là hình thái hiếm gặp so với hình
thái khác.
 Phẫu thuật phaco trên hình thái này là thử thách bởi
bao sau mỏng, yếu dễ xảy ra biến chứng.
 Vỡ bao sau là biến chứng hay gặp nhất.
 Tỉ lệ vỡ bao sau trên các hình thái đục TTT nói chung:
Ionides (2001) 4,1%; Chan (2007) 1,9%; Briszi (2012)
3,8%.
 Trên hình thái đục cực sau: dao động từ 0 đến 36%.
2

3. Mục tiêu nghiên cứu
2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật phaco đặt thể thủy
tinh nhân tạo trên bệnh nhân đục thể thủy tinh
cực sau.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả
phẫu thuật.
3

4. Tổng quan
Sơ lược về đục TTT cực sau
 là trường hợp hiếm của đục TTT bẩm sinh 3 - 5/1000
dân số.
 65 - 80% bị 2 mắt.
 Lâm sàng: mảng đục (bao sau, vỏ, nhân, màng
hyaloid).
 Gia đình?
4

5. Tổng quan
5

6. Tổng quan
Phân loại đục TTT cực sau theo Singh
6

7. Tổng quan
 Phân loại theo Schroeder: Dựa theo ánh hồng của
đồng tử
 Giai đoạn 1: không ảnh hưởng tới trục thị giác.
 Giai đoạn 2: mảng đục che 2/3 ánh hồng của đồng
tử.
 Giai đoạn 3: mảng đục che toàn bộ diện đồng tử, chỉ
thấy ánh hồng khi nhỏ giãn đồng tử.
 Giai đoạn 4: mảng đục ở cực sau che toàn bộ diện
đồng tử mặc dù đã nhỏ giãn đồng tử.
7

8. Tổng quan
Chẩn đoán phân biệt: đục dưới bao sau
8

9. Tổng quan
 Phẫu thuật phaco trên hình thái đục TTT cực sau:
 Chỉ định: đục cực sau, nhìn lóa, chói, khó chịu trong
sinh hoạt.
 Vô cảm: tê bề mặt nhãn cầu, tiêm dưới kết mạc, tiêm
CNC.
 Tạo đường hầm giác mạc: tạo đường rạch phụ bằng
dao 15 độ, bơm chất nhầy, tạo đường rạch chính 2.8
mm.
9

10. Tổng quan
 Xé bao trước của TTT:
 Nhỏ hơn KT bình thường, tròn.
 Vasavada: KT ≤ 5.5 mm.
 Thì tách nước:
 Không nên tách giữa bao và vỏ.
 Tách giữa thượng nhân và nhân trung tâm.
 Xoay nhân: không nên thực hiện hoặc hạn chế tối
đa.
10

11. Tổng quan
 Cài đặt thông số phaco:
 Phaco chậm, thông số thấp tùy thuộc PTV.
 Rửa hút cortex: nên hút từ vùng ngoại biên, tránh vùng
trung tâm, nên để hút sau cùng.
11

12. Tổng quan
 Loại bỏ mảng đục: giữ cho vỡ bao sau không xảy ra sớm.
 Đặt IOL: không nên đánh bóng bao.
 Một số kỹ thuật được áp dụng trong PT TTT cực sau.
12

13. Tổng quan
 Khó khăn trong phẫu thuật phaco:
 B/ nhân trẻ: lo lắng → phối hợp không tốt.
 Đặc thù của đục TTT cực sau: bao sau mỏng, yếu → dễ
vỡ bao sau.
 Kỹ thuật làm giảm tỉ lệ b/chứng và xử lý b/chứng.
13

14. Tổng quan
 Kỹ thuật xử lý biến chứng vỡ bao sau:
 Kỹ thuật “ hút khô”:
 Bước 1: Thay thế rửa hút bằng giải pháp chất nhầy.
 Bước 2: Loại bỏ mảnh nhân ra ngoài.
 Bước 3: Xử lý dịch kính thoát ra ngoài nhãn cầu.
 Bước 4: Xử lý dịch kính thoát ở tiền phòng.
 Bước 5: Loại bỏ phần cortex bám chặt vào bao sau.
 Bước 6: Đặt IOL.
 Với dầu cắt dịch kính có sử dụng kim nước tiền phòng.
14

15. Tổng quan
 Tình hình nghiên cứu đục TTT cực sau trên thế giới và
tại Việt Nam.
 Osher (1990): 26%; Vasavada(1999): 80% b/nhân bị hai
mắt; 40% b/nhân có yếu tố gia đình; 36%vỡ bao sau;
phù HĐ dạng nang 4%.
 Hayashi (2003): 7.1%; bong VM.
 Das(2008): 25% vỡ bao; 2 trường hợp rơi nhân trong
buồng DK.
 Kumar (2010): 81 mắt/59 b/nhân: 15.51% vỡ bao sau.
nhóm có KT> 4mm tỉ lệ vỡ bao sau cao hơn KT< 4mm.
15

16. Đối tượng và phương pháp nghiên
cứu
 Đối tượng nghiên cứu:
 Khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu_ BV Mắt TW.
 Từ 6/2012- 6/ 2013.
• Tiêu chuẩn lựa chọn:
 Được chẩn đoán là đục TTT cực sau.
 Đục TTT cực sau ở tất cả các giai đoạn, hình thái.
 Được PT phaco và đặt IOL tại BV Mắt TW.
 Đồng ý tham gia nghiên cứu.
16

17. Đối tượng và phương pháp nghiên
cứu
 Tiêu chuẩn loại trừ:
 Bệnh lý tại mắt và toàn thân.
 B/nhân quá già yếu.
17

18. Đối tượng và phương pháp nghiên
cứu
 Phương pháp nghiên cứu:
 Thiết kế n/c: tiến cứu, ứng dụng can thiệp lâm sàng.
 Cỡ mẫu n/c:
Trong đó: - n là cỡ mẫu n/c
- Z là hệ số tin cậy với α = 0.05
- d là sai số mong muốn
- p là tỉ lệ thành công của PT với p = 0.889
- Tính toán cỡ mẫu n= 38 b/n
18

19. Đối tượng và phương pháp nghiên
cứu
 Phương tiện n/c:
 Phương tiện thăm khám:
 SHV đèn khe.
 Bảng TL Snellen.
 Máy siêu âm A_B, siêu âm nhúng.
 Đo kx máy bằng tay.
 Máy đo kx tự động.
 kính Volk.
 Phương tiện PT:
 Máy hiển vi PT.
 Máy phaco Infinity (Alcon).
 Đầu cắt DK, kim hai nòng.
 Bộ d/cụ PT phaco.
 Chất nhầy.
 IOL 1 mảnh và 3 mảnh.
19

20. Đối tượng và phương pháp nghiên
cứu
 Phương pháp tiến hành n/c:
 Khám lâm sàng trước PT:
 Thử TL.
 Đo nhãn áp.
 Khám SHV đèn khe.
 Đo kx GM.
 Siêu âm A-B, siêu âm nhúng.
 Bệnh nhân được làm xét nghiệm và hồ sơ theo quy định của
bệnh viện.
20

21. Đối tượng và phương pháp nghiên
cứu
 Tiến hành phẫu thuật:
 Chuẩn bị bệnh nhân: uống hạ nhãn áp và tra kháng
sinh trước mổ.
 Quy trình phẫu thuật:
 Sát trùng mắt bằng Povidine 5%.
 Nhỏ tê bề mặt nhãn cầu bằng Alcain.
 Tạo đường rạch phụ bằng dao 15 độ.
 Tạo đường hầm GM phía trên hoặc thái dương bằng dao 2.8
mm.
 Bơm chất nhầy vào tiền phòng.
 Tách nước và xoay nhân.
 Tán nhân bằng đầu tip phaco.
21

22. Đối tượng và phương pháp nghiên
cứu
 Quy trình phẫu thuật (tiếp):
 Rửa cortex.
 Bơm nhầy vào túi bao.
 Đặt IOL trong bao hoặc trên rãnh thể mi.
 Chăm sóc sau mổ: kháng sinh toàn thân và tại chỗ.
 Theo dõi sau mổ: sau mổ 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng.
 Tình trạng vết mổ.
 Thị lực.
 Nhãn áp.
 Biến chứng.
22

23. Đối tượng và phương pháp nghiên
cứu
 Tiêu chí đánh giá:
 Mục tiêu 1: Kết quả phẫu thuật phaco đặt IOL trên
b/nhân đục cực sau:
 Thực thể: phân loại, hình thái, KT mảng đục…
 Thị lực trước mổ và sau mổ.
 Tình trạng vết mổ.
 Vị trí IOL.
 Biến chứng .
23

24. Đối tượng và phương pháp nghiên
cứu
 Tiêu chí đánh giá:
 Mục tiêu 2: Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu
thuật.
 KT mảng đục vùng trung tâm, giai đoạn, hình thái của đục
TTT cực sau và biến chứng vỡ bao sau.
 Độ cứng của nhân.
 Loại IOL sử dụng.
 Kỹ thuật mổ.
 Kỹ thuật xử lý biến chứng.
24

25. Kết quả nghiên cứu và Bàn luận
 Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật
Sự phân bố giới tính trên bệnh nhân đục TTT cực sau
Langwinska (2011), Hayashi(2003)
25

26. Kết quả nghiên cứu và Bàn luận
Sự phân bố lứa tuổi mổ đục TTT cực sau
Tuổi TB: 55,61 ± 2,16. Tuổi lớn nhất là 76, nhỏ nhất là 22. Liu (2003): 57,
Gravis (2004):55,12, Siatiri(2006): 33,5
26

27. Kết quả nghiên cứu và Bàn luận
Sự phân bố số lượng mắt bị đục TTT cực sau
Hayashi (2003):45%, Gravis(2004): 40%, Vasavada(1999): 80%, trong số 10 b/n bị 2
mắt thì có ít nhất 1 người trong gia đình mắc đục TTT cực sau.
27

28. Kết quả nghiên cứu và Bàn luận
Phân nhóm thị lực trước mổ
TL< 20/70 ( 86,4%), một nhóm nhỏ TL >20/70: 13,6%
28

29. Kết quả nghiên cứu và Bàn luận
Hình thái
1
Hình thái
2
Hình thái
3
Hình thái
4
Tổng
Đục nhân
độ 1
8 15 2 1 26
59,1%
Đục nhân
độ 2
1 4 5 0 10
22,7%
Đục nhân
độ 3
0 8 0 0 8
18,2%
Tổng 9
20,4%
27
61,4%
7
15,9%
1
2,3%
44
100%
Phân loại đục TTT cực sau theo Singh và mức độ cứng của nhân.
Độ cứng của nhân có liên quan tới hình thái của đục TTT cực sau. Chủ
yếu nhân độ 1 và 2, độ 3 rất ít. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0.01
29

30. Kết quả nghiên cứu và Bàn luận
Giai đoạn 1 Giai đoạn2 Giai đoạn3 Giai đoạn4 Tổng
Đục nhân
độ 1
1 21 3 1 26
59,1%
Đục nhân
độ 2
0 5 3 2 10
22,7%
Đục nhân
độ 3
0 8 0 0 8
18,2%
Tổng 1
2,3%
34
77,3%
6
13,6%
3
6,8%
44
100%
Phân loại theo Schroeder với mức độ cứng của nhân
Không thấy mức độ cứng liên quan tới giai đoạn đục TTT theo Schroeder p > 0.05
30

31. Kết quả nghiên cứu và Bàn luận
Tình trạng vết mổ sau phẫu thuật
31

32. Kết quả nghiên cứu và Bàn luận
So sánh thị lực trước và sau mổ
TL trước mổ < 20/70: 63,6%; sau 1 ngày: 11,3%; sau 1 tuần: 6,8%; sau 1 tháng:
2,3%; sau 3 tháng: 0%. Sau 3 tháng 100% TL > 20/ 70: trong đó: TL> 20/30: 50%
Vasavada(1999): 76% TL> 20/30
Hayashi( 2003): 75% TL > 20/40
32

33. Kết quả nghiên cứu và Bàn luận
Nhãn áp ở
các thời
điểm
Trước mổ Sau mổ 1
tuần
Sau mổ 1
tháng
Sau mổ 3
tháng
Nhãn áp TB 17,64 ± 1,2 17,82 ± 1 17,92 ± 1,2 17,75 ± 1,4
Không có sự khác biệt về nhãn áp ở các thời điểm n/c p > 0.05
So sánh nhãn áp trước và sau mổ.
33

34. Kết quả nghiên cứu và Bàn luận
Có biến chứng Không biến chứng Tổng số
13,64% 86,36% 100%
6 38 44
Biến chứng chung của phẫu thuật
Các biến
chứng
Vỡ bao sau Phù giác mạc Lệch IOL Phù HĐ dạng
nang
Số ca 5 1 2 2
Tổng 11,36% 2,3% 4,55% 4,55%
Biến chứng vỡ bao sau và những biến chứng khác
34
Lee(2003)11.1%, Takapili(2007)9,1%, Vasavada(1999) 36%, Osher(1990)26%,
Salahudin(2010)7,1%, Vasavada(2004)12,5%, Vaijpayee(2008): 0%

35. Kết quả nghiên cứu và Bàn luận
Độ cứng của
nhân
Biến chứng Tổng số
Có vỡ bao sau Không vỡ bao sau
Độ 1 2 24 26
Độ 2 3 7 10
Độ 3 0 8 8
Tổng số 5
11,36%
39
88.64%
44
100%
Mối liên quan mức độ cứng của nhân tới biến chứng vỡ bao sau.
Không thấy mối liên quan mức độ cúng của nhân tới biến chứng vỡ bao
sau với p>0.05.
35

36. Kết quả nghiên cứu và Bàn luận
Mối liên quan của giai đoạn theo Schroeder đến biến chứng vỡ bao sau
Giai đoạn
theo
Schoeder
Biến chứng vỡ bao sau Tổng số
Có Không
Giai đoạn 1 1 0 1
2,3%
Giai đoạn 2 34 0 34
77,3%
Giai đoạn 3 4 2 6
13,6%
Giai đoạn 4 0 3 3
6,8%
Tổng số 39
86.64%
5
11,36%
44
100%
Giai đoạn càng muộn thì tỉ lệ vỡ bao sau càng nhiều p < 0.01. 36

37. Kết quả nghiên cứu và Bàn luận
Phân loại theo
Singh
Biến chứng vỡ bao sau Tổng số
Có Không
Hình thái 1 9 0 9
Hình thái 2 27 0 27
Hình thái3 3 4 7
Hình thái 4 0 1 1
Tổng số 39 5 44
5/8 ca: 62,5% hình thái 3 và 4; không thấy xuất hiện ca nào vỡ bao
sau hình thái 1 và 2: 0%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0.01.
Mối liên quan giữa các hình thái của đục TTT cực sau theo Singh và vỡ bao sau
37

38. Kết quả nghiên cứu và Bàn luận
Mối liên quan giữa kích thước mảng đục và tỉ lệ vỡ bao sau
KT mảng đục TB: 2,58 ± 0,56mm, nhóm vỡbao sau: 3,8 ± 0,22mm.
Kumar (2010): n/c 58 mắt KT > 4mm tỉ lệ vỡ bao lớn hơn. P < 0.01
38

39. Kết quả nghiên cứu và Bàn luận
Kỹ thuật tách nước
Tách giữa bao và vỏ Tách giữa lớp thượng
nhân và nhân trung
tâm
Có Không 100%
18,82% 81,18%
KT xé bao TB: 5,34 ± 0,25mm, lớn nhất là 5,5 và nhỏ nhất là 5mm, tròn đều
Haripriya(2006):5,5; Kumar(2010):5,5; Howard Fine(2003)và Vasavada: KT< 5
Kỹ thuật xoay nhân Tổng số
Có Không 44
18,82% 81,18% 100%
Allen(2002), Fine(2003),Singh(2011)
Không thấy sự khác biệt việc xoay nhân và không xoay với b/c vỡ bao sau. P>0.05.
Kalanta(2012) 39

40. Kết quả nghiên cứu và Bàn luận
Kỹ thuật phaco Chip and Flip Phaco quick Chop
Tổng 81,18% ( 36 ca) 18,82% ( 8 ca)
Kỹ thuật phaco
Thông số cài đặt phaco
Năng lượng
phaco TB
Vaccum TB Lưu lượng dòng
chảy
Cột nước TB
33,86 ± 7,53 187,95 ± 27 26,8 ± 4,7 60 ± 2,4
Mức độ năng lượng phaco dao động: 20 - 50%
Vaccum: 100 - 200 mmHg
Lưu lượng dòng chảy: 20 - 30 ml/ phút
Chiều cao của cột nước: 60 - 70 cm
Das(2008), Chee(2007) phaco chop
Lee (2003), Chee (2007), Lim (2008), Kumar (2009), Nagappa (2011)
40

41. Kết quả nghiên cứu và Bàn luận
Kỹ thuật xử lý biến
chứng
Đầu cắt DK có dùng
kim nước
Hút khô
Tổng số 1
20%
4
80%
Phương pháp xử lý biến chứng vỡ bao sau
Loại IOL Biến chứng vỡ bao sau Tổng số
Không Có
1 mảnh 23 0 23 ( 52,3%)
3 mảnh 16 5 21(47,7%)
Tổng số 39 5 44(100%)
Sử dụng thể thủy tinh nhân tạo
Liu(2003), Kumar (2010) 41

42. Kết luận
 PT phaco đặt IOL bệnh nhân đục TTT cứ sau cho thị lực
tốt: trước mổ TL < 20/70:63,6%, sau 1 ngày: 11,3%; sau 1
tuần: 6,8%; 1 tháng: 2,3%; 3 tháng: 0%. Sau 3 tháng 100%
TL > 20/70 trong đó 50% > 20/30.
 Nhãn áp sau mổ ổn định: trước mổ 17,64 ± 1,2 mmHg sau 3
tháng: 17,75 ± 1 mmHg. Không có ca nào tăng NA sau mổ.
 PT phaco đặt TTT nhân tạo trên bệnh nhân đục cực sau là
PT an toàn( 5/44 vỡ bao sau, 1/44 phù mép mổ, 2/44 lệch
IOL, 2/44 phù HĐ dạng nang).
Kết quả phẫu thuật phaco đặt IOL trên bệnh nhân đục TTT cực sau
42

43. Kết luận
 Một số yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật:
 Mối liên quan chặt chẽ giữa biến chứng vỡ bao sau và
giai đoạn, hình thái và kích thước mảng đục: …
 Kỹ thuật mổ phù hợp (bơm dịch nhầy, xé bao trước,
tách nước, kỹ thuật phaco, rửa cortex, đặt IOL)…
 Kỹ thuật xử lý biến chứng phù hợp…
43

44. 44

45. EM XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!45