ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỂ THỦY TINH NHÂN NÂU ĐEN BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHACO Phí tải 20.000đ Liên hệ quangthuboss@gmail.com

1. ĐINH THỊ PHƯƠNG THỦY
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS NGUYỄN XUÂN HIỆP
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỂ THỦY
TINH NHÂN NÂU ĐEN BẰNG PHƯƠNG PHÁP
PHACO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

2. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Đục thể thủy tinh: nguyên nhân gây mù lòa hàng
đầu ở Việt Nam & trên thế giới
 Đục thể thủy tinh do tuổi già chiếm đa số.
 Đục nhân TTT tiến triển chậm, BN ngại khám,
phát hiện muộn nên tỷ lệ bệnh cao.

3. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Đục TTT nhân nâu đen là một thách thức với PTV.
 Trước đây chỉ định tuyệt đối với đục TTT nhân nâu
đen là pp lấy TTT ngoài bao
 PP phaco ngày càng hoàn thiện đục TTT nhân nâu
đen không còn nhiều trở ngại.
 Tại Bệnh viện Mắt TW: 14000-15000 mắt được mổ
phaco, có tỷ lệ đáng kể BN đục TTT nhân nâu đen.

4. MôC TI£U NGHI£N Cøu
1. Đánh giá kết quả điều trị đục TTT nhân nâu đen
bằng phương pháp phaco.
2. Nhận xét về một số khó khăn trong quá trình
phẫu thuật.

5.  Đặc điểm LS của đục TTT nhân nâu đen:
- Hay gặp ở BN cao tuổi, sức đề kháng yếu,
khó phối hợp khi phẫu thuật.
- Thị lực thấp
- Nhân xơ cứng dẻo, thường dính
ở cực sau.
- Ánh đồng tử tối
- Dây Zinn yếu,
- Bao TTT mỏng dễ rách
TỔNG QUAN

6.  Các phương pháp điều trị đục TTT nhân nâu đen
 Phương pháp lấy TTT trong bao (hiện ít dùng)
 Phương pháp lấy TTT ngoài bao
- Để lại bao sau nguyên vẹn với
đường hầm củng giác mạc.
- Lấy nhân hút sạch chất nhân bằng
kim 2 nòng, đặt TTTNT
- PP này vẫn được dùng ở những nơi không có máy phaco,
PTV chưa có kinh nghiệm.
TỔNG QUAN

7.  Những khó khăn của pp phaco với nhân TTT nâu đen
 Không còn ánh đồng tử: khó xé bao
 Tách nước phức tạp do nhân dính cực sau, ánh đồng tử tối
không nhìn thấy chuyển động của dòng nước.
 Dễ gây bỏng vết mổ, tổn hại TB nội mô: do bít tắc, mức
năng lượng SA cao, thời gian SA kéo dài.
 Dễ rách bao sau: lực tác động mạnh, sự bít tắc gây bất ổn
tiền phòng, dây Zinn yếu dễ đứt…
TỔNG QUAN

8.  Biến chứng của pp phaco với nhân TTT nâu đen
 BC trong mổ xảy ra trong các thì phẫu thuật
 BC sau mổ: XHTP, viêm MBĐ, viêm mủ NN, thay
đổi NA,bc trên GM (biểu mô, nhu mô, nội mô), đục
bao sau, BVM, phù hoàng điểm dạng nang….
TỔNG QUAN

9.  Một số cách khắc phục khó khăn và hạn chế biến
chứng
 Đường rạch phía TD và đủ rộng
 Sử dụng thuốc nhuộm Trypan để xé bao đk 5,5-6mm
 Đảm bảo nước qua được xung quanh nhân, tách nhân
hoàn toàn ra khỏi bao
 Nếu có tắc nghẽn ngừng sử dụng SA, tăng lực hút
 Dùng chất nhầy tốt ổn định TP, bảo vệ nội mô
 Nên sử dụng kỹ thuật tán nhân thích hợp, chuẩn bị dụng
cụ hỗ trợ đề phòng BC.
TỔNG QUAN

10. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu:
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Đục TTT nhân nâu đen có độ cứng từ độ IV - V
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
* Tiêu chuẩn loại trừ:
Tại mắt: Sẹo GM, chấn thương cũ, VMBĐ, Glôcom,
bệnh lý dịch kính võng mạc…
Toàn thân: Già yếu, đang mắc bệnh toàn thân chưa ổn
định như ĐTĐ, THA…

11. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
 Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế NC: tiến cứu, can thiệp lâm sàng không đối chứng
Cỡ mẫu NC:
Trong đó: - n là cỡ mẫu n/c
- Z là hệ số tin cậy với α = 0.05
- d là sai số ước lược, chọn d= 0,05
- p là tỉ lệ thành công của PT với p = 0,97
- Tính toán cỡ mẫu n= 45 BN
2
2
)2/1(
)1(.
d
pp
Zn

 

12. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
 Phương tiện nghiên cứu
* Phương tiện thăm khám:
SHV đèn khe.
Bảng TL Snellen, bộ đo nhãn áp kế Maclakov quả cân 10gr
Máy siêu âm B, siêu âm A không tiếp xúc.
Máy đo KX GM
Máy đo KX tự động.
Máy đếm TB nội mô và độ dày GM: Topcon SP-2000P
* Phương tiện PT:
Máy sinh hiển vi PT.
Máy phaco Infinity (Alcon).
Bộ d/cụ PT phaco, compa đo đường kính xé bao
Chất nhầy, TTTNT
Dụng cụ hỗ trợ quá trình PT: vòng căng bao, TTT 3 mảnh, chỉ treo
TTT.
Thuốc phục vụ phẫu thuật.

13. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
 Phương pháp tiến hành PT
* Khám lâm sàng trước PT:
- Thử TL.
- Đo nhãn áp.
- Khám SHV đèn khe.
- Đo công suất khúc xạ GM, đánh giá độ loạn thị trước mổ
bằng GM kế Javal.
- Đo số lượng tế bào nội mô và độ dày GM trước mổ bằng
máy Topcon SP-2000P
- Siêu âm B, siêu âm A không tiếp xúc
- Làm các XN toàn thân, hồ sơ bệnh án

14. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
* Chuẩn bị BN trước PT
* Tiến hành PT:
- PT gồm các thì giống trong mổ phaco thông thường, có
thêm 1 số khác biệt:
+ Nhuộm bao xé bao trước hình tròn đồng tâm liên tục đk
5,5-6mm.
+ Tách nước chậm tạo áp lực dần
+ Tán nhuyễn nhân bằng máy phaco Infiniti với chế độ cài
đặt: công suất 70-80%, lưu lượng hút 40-60ml/s, lực hút
500 mmHg.

15. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
 Quy trình nghiên cứu:
* Tiến hành PT:
- Kỹ thuật tán nhân: Quick Chop cải biên:
- Các thì tiếp theo tương tự như mổ phaco
thông thường.
- Ghi nhận các khó khăn, biến cố trong mổ.
• Chăm sóc BN và theo dõi sau PT:
kháng sinh toàn thân và tại chỗ.
Theo dõi sau mổ: sau mổ 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng

16. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
 Biến số nghiên cứu: Tại các thời điểm tái khám sau mổ
- Thị lực: Chia thành 4 mức độ theo WHO
+ Tốt: TL chưa chỉnh kính ≥ 20/30
+ Khá: TL chưa chỉnh kính 20/70- < 20/30
+ Trung bình: TL chưa chỉnh kính 20/200- < 20/70
+ Kém: TL chưa chỉnh kính < 20/200.
- NA: so sánh trước và sau mổ: NA tăng, NA hạ, NA không
đổi.

17. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
- Độ cứng của nhân
- Độ loạn thị: Sự thay đổi loạn thị do PT là hiệu số giữa
loạn thị sau mổ và loạn thị trước mổ.
Loạn thị do phẫu thuật là giá trị tuyệt đối của sự thay đổi
loạn thị do PT.
- Thời gian tán nhân trung bình, mức năng lượng phaco đã
dùng.
- Thay đổi tế bào nội mô trước và sau PT
- Thay đổi chiều dày GM trước và sau PT
- Đánh giá về TTTNT

18. - Đánh giá các khó khăn, biến chứng trong và sau PT:
+ Khó khăn: đồng tử kém giãn, dính đồng tử, Zinn yếu, TP
không ổn định
+ BC trong mổ: bỏng vết mổ, xé bao không liên tục, xẹp
TP, chấn thương mống mắt, rách bao sau, đứt Zinn.
+ BC sau mổ: phù GM, XHTP, tăng NA, VMBĐ, VMNN,
BVM, di lệch TTTNT
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

19. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
 Xử lý và phân tích số liệu:
- Số liệu thu thập theo bệnh án nghiên cứu
- Xử lý và phân tích bằng SPSS 16.0
- Kết quả được thể hiện: n, tỷ lệ %, trung bình
- Kết quả so sánh có ý nghĩa khi p < 0,05

20. KẾT QUẢVÀ BÀN LUẬN
Phân loại BN theo tuổi
Tuổi TB là 72,6 ± 8,21
6
24
54
16
0
10
20
30
40
50
60
50- 60 61- 70 71- 80 >80
Tỷ lệ (%)
Nhóm tuổi

21. KẾT QUẢVÀ BÀN LUẬN
62%
38%
Nam
Nữ
Phân loại BN theo giới
Trần Phạm Duy 2012;Trần Thị Phương Thu 2002; Nguyễn Đỗ
Nguyên 2007, Ilavska 2010

22. KẾT QUẢVÀ BÀN LUẬN
22%
78%
Độ IV
Độ V
Đặc điểm TTT trước phẫu thuật
Phân loại TTT trước phẫu thuật

23. KẾT QUẢVÀ BÀN LUẬN
Thị lực trước mổ
Thị lực trước mổ N %
ST (+) - ĐNT 1 M 26 52,0
ĐNT 1m – ĐNT 3m 17 34,0
ĐNT 3m – 5m 7 14,0
Tổng 50 100,0

24. KẾT QUẢVÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm độ loạn thị trước mổ
Loạn thị trước phẫu thuật Số mắt Tỷ lệ %
0,00 – 0,5dp 40 80,0
0,75 – 1,00dp 8 16,0
1,25 – 1,50dp 1 2,0
1,75 – 2,00dp 1 2,0
Tổng số 50 100
0,61 ± 0,37

25. KẾT QUẢVÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm tế bào nội mô và độ dày giác mạc trước phẫu thuật
Tế bào nội mô và độ dày giác mạc trước phẫu thuật
Tiêu chí Min - max
Độ dày giác mạc (µm) 535,36 ± 30,34 477 - 621
Tế bào nội mô trước mổ
(tế bào/mm²)
2427,80 ± 338,88 1657 - 3238

26. KẾT QUẢVÀ BÀN LUẬN
Thời gian tán nhân trung bình
Bảng liên quan giữa thời gian phaco với độ cứng của nhân
Độ cứng của
thủy tinh thể
Giá trị Min - Max
Độ IV 48,41 ± 8,15 giây 40,1 – 60,1
Độ V 87,10 ± 26,43 giây 52,6 – 136,2
Tổng 78,58 ± 28,3 giây 40,1 – 136,2

27. KẾT QUẢVÀ BÀN LUẬN
Liên quan giữa NL phaco và độ cứng của nhân
Mức năng lượng đã sử dụng
Độ cứng của thủy tinh thể Min - Max
Độ IV 33,99 ± 3,61 % 30,3 – 40,1
Độ V 42,54 ± 4,53 % 35,8 – 50,7
Tổng 40,66 ± 5,60 % 30,3 – 50,7

28. KẾT QUẢVÀ BÀN LUẬN
Thị lực nhìn xa không chỉnh kính
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
4
62
24
8
10
64
20
6
16
70
10
4
16
70
10
4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1 ngày 1 tuần 1 tháng 3 tháng
Tốt Khá Trung bình Kém
Thời gian
Tỷ lệ (%)

29. KẾT QUẢVÀ BÀN LUẬN
36
60
4
44
52
4
52
46
2
52
46
2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1 ngày 1 tuần 1 tháng 3 tháng
Tốt Trung bình Kém
Thời gian
Tỷ lệ (%)
Đánh giá kết quả thị lực đã chỉnh kính ở các thời điểm

30. KẾT QUẢVÀ BÀN LUẬN
Nhãn áp sau phẫu thuật
Nhãn áp trung bình sau phẫu thuật tại các thời điểm tái khám
Nhãn áp
Trước mố (1) 17,82 ± 3,33 mmHg
Sau 1 tuần (2) 18,23 ± 2,40 mmHg
Sau 1 tháng (3) 18,12 ± 1,87 mmHg
Sau 3 tháng (4) 18,92 ± 1,87 mmHg

31. KẾT QUẢVÀ BÀN LUẬN
Loạn thị trung bình sau phẫu thuật
Độ loạn thị p
Trước mổ 0,61 ± 0,37 dp
1 tuần (1) 0,76 ± 0,36 dp p (1-2) < 0,05
1 tháng (2) 0,68 ± 0,37 dp p (1-3) > 0,05
3 tháng (3) 0,63 ± 0,38 dp p (1-4) > 0,05

32. KẾT QUẢVÀ BÀN LUẬN
So sánh tế bào nội mô trước mổ, sau mổ 1 tuần,
1 tháng, 3 tháng
Tế bào nội mô Tỷ lệ giảm p
Trước mố (1) 2427,80 ± 338,88
Sau 1 tuần (2) 2232,51 ± 337,50 8,14% < 0,001
Sau 1 tháng (3) 2141,94 ± 349,83 11,51% < 0,001
Sau 3 tháng (4) 2105,56 ± 343,00 13,02% < 0,001
 21p
 31p
 41p

33. KẾT QUẢVÀ BÀN LUẬN
So sánh tỷ lệ mất tế bào nội mô so với một số tác giả khác
Thời
điểm
Zeng M,
Liu X
(n=50)
Trần Phạm
Duy
(n= 45)
Vasvada
(n=167)
Nguyễn Đỗ
Nguyên
(n= 60)
Nhóm nghiên
cứu (n=50)
1 tuần 6,3% 12,8% 21% 8,14%
1 tháng 10,5% 14,02% 9,22% 18% 11,51%
3 tháng 11,04% 15,03% 17,8% 13,02%

34. Tỷ lệ mất TB nội mô Mức năng lượng phaco
r p
Sau mổ 1 tuần 0,470 0,001
Sau mổ 1 tháng 0,483 <0,001
Sau mổ 3 tháng 0,505 <0,001
KẾT QUẢVÀ BÀN LUẬN
Mối liên quan giữa mức năng lượng phaco và tỷ mất tế bào nội mô

35. KẾT QUẢVÀ BÀN LUẬN
Sự thay đổi độ dày giác mạc sau phẫu thuật
Độ dày giác mạc p
Trước mổ (1) 535,36 ± 30,34µm
Sau 1 tuần (2) 552,48 ± 31,43 µm < 0,001
Sau 1 tháng (3) 541,00 ± 27,54 µm = 0,018
Sau 3 tháng (4) 535,76 ± 28,53 µm = 0,841
 21p
 31p
 41p

36. KẾT QUẢVÀ BÀN LUẬN
Khó khăn trong mổ
Khó khăn
trong phẫu thuật
Nhóm
nghiên cứu
Nguyễn Đỗ
Nguyên (2007)
Trần Thị
Phương Thu (1999)
Đồng tử kém
giãn
1 3 0
Dính bờ đồng tử 1 2 1
Dây Zinn yếu 3 2 1
TP không ổn định 3 2 2

37. KẾT QUẢVÀ BÀN LUẬN
Biến chứng trong mổ
Biến chứng
trong mổ
Nhóm NC
(2013)
Nguyễn Đỗ
Nguyên
(2007)
Trần Thị
Phương Thu
(2002)
Ilavska M, L
Kardos
(2010)
Bỏng vết mổ 3 2 2 2
Đứt dây Zinn 0 1 0 1
Xuất huyết tiền phòng 0 0 0 0
Chấn thương mống
mắt
0 1 1 0
Rách bao sau 3 2 1 2
Xé bao không liên tục 0 1 0 0

38. KẾT QUẢVÀ BÀN LUẬN
Biến chứng sau mổ
Biến chứng sau mổ
Nhóm
nghiên
cứu
Nguyễn
Đỗ
Nguyên
Trần Thị
Phương
Thu
Trần Phạm
Duy
Phù giác mạc 4 4 3 5
Viêm màng bồ đào 0 2 1 0
Tăng nhãn áp 2 6 1 2
Viêm mủ nội nhãn 0 0 0 0
Bong võng mạc 0 0 0 0

39. KẾT QUẢVÀ BÀN LUẬN
Tình trạng thể thủy tinh nhân tạo sau phẫu thuật
TTTNT
Thời gian
TTTNT cân TTTNT lệch
N % N %
Sau mổ 1 tuần 50 100 0 0
Sau mổ 1 tháng 50 100 0 0
Sau mổ 3 tháng 50 100 0 0

40. • * Kết quả điều trị
- Thị lực: 100% BN tăng TL sau mổ, TL có chỉnh kính sau
thời điểm 3 tháng đều ≥ 20/70, nhóm đạt ≥ 20/30 chiếm trên 50%.
- Chỉ số NA không có sự khác biệt so với trước mổ.
- Các chỉ số: độ loạn thị, tỷ lệ tế bào nội mô, độ dày giác mạc
có sự thay đổi không đáng kể tại thời điểm ngay sau mổ, và ổn định
sau 3 tháng, sự thay đổi này không ảnh hưởng đến kết quả PT
Không có BC nặng gây giảm TL cho thấy PT tương đối an
toàn.
KẾT LUẬN

41. *Về khó khăn trong phẫu thuật
- PT phaco trên mắt đục TTT nhân nâu đen hay gặp khó khăn
trong các thì: xé bao, tách nước xoay nhân, xử lý nhân
- Ngoài ra các khó khăn có thể gặp trong PT là: đồng tử kém
giãn, dây Zinn yếu, TP không ổn định,
- Thời gian phaco, mức năng lượng phaco sử dụng cần cao hơn
bình thường có thể gây bỏng mép mổ hoặc tổn hại giác mạc.
- Biến chứng trong và sau mổ thường gặp là: rách bao sau, bỏng,
phù mép mổ, phù giác mạc, tăng NA
KẾT LUẬN

42. Xin tr©n träng c¶m ¬n
EM Xin ChÂN THÀNH
C¶M ¥N!