Patofysiologi og bruk av blodfortynnende medikamenter.

1. Atrieflimmer
Emnekurs i kardiologi
Holmen Fjordhotell 23.9.16
Arnljot Tveit
Avdelingssjef, Forskningsavdelingen, Bærum sykehus
Professor, Hjertemedisinsk avdeling, Universitetet i Oslo

2. Interessekonflikter
• Ingen

3. Forskningsavdelingen
Bærum sykehus
• Egen avdeling på linje med andre avdelinger
• 15-25 ansatte
– 3,6 faste stillinger
– Resten finansiert av eksterne forskningsmidler

4. Forskningsavdelingen
Bærum sykehus
• Heart & Brain research group
– Atrieflimmer (7 forskere)
• Arnljot Tveit
• Ingrid E. Christophersen(genetikk)
• Sara R. Ulimoen (frekvenskontroll, EKG, symptomer)
• Marius Myrstad (epidemiologi, trening)
• Trygve Berge (epidemiologi, atrieflimmer screening)
• Anja W. Horjen (biomarkører, ekkokardiografi)
• Katrine Enge (frekvenskontroll)
– Hjerneslag (5 forskere)

5. Atrieflimmer - en dans der neste trinn alltid er
uforutsigbart

6. Fra diktatur til anarki

7. Hissige celler lager opprør

8. Stun-gun

9. …og lamslår forkamrene

10. Atrieflimmer er arvelig
• Tvillingstudier tyder på at atrieflimmer i
stor grad kan forklares av arv (60 %)
– Eneggede tvillinger har langt høyere forekomst
av atrieflimmer hos begge enn toeggede

11. Atrieflimmer er arvelig
• Påvist en rekke gener som er assosiert med
atrieflimmer
– Pitx2 (utvikling av forkamrene i fosterlivet)
– KCNA5 (endret funksjon av ionekanaler)

12. Arv kan gi ekstra hissige celler

13. Fred og fordragelighet

14. Krigssone

15. Symptomer
• Redusert fysisk kapasitet er vanligste
symptom
• Hvorfor er noen veldig plaget, mens andre
ikke merker noen ting?
• Leter vi på feil sted – kanskje ikke årsaken
til symptomene ligger i hjertet?

16. Litt uregelmessig

17. Mer uregelmessig

18. Er det de uforutsigbare leveransene av blod
som er problemet?

19. Er det de uforutsigbare leveransene av blod
som er problemet?

20. Atrieflimmer – første vurdering på sykehus
• Sykehistorie
• Klinisk undersøkelse
• EKG (husk å sende med!)
• Ekkokardiografi
• Arbeids-EKG
• Evt. andre undersøkelser

21. Atrieflimmer – første vurdering på sykehus
• Informere pasienten og gi anbefalinger om:
– Antikoagulasjonsbehandling
– Strategi i forhold til arytmien som sådan
• Rytmekontroll
– Elektrokonvertering
– Anti-arytmika (Flekainid, amiodarone, andre)
– Ablasjon
• Frekvenskontroll
– Betablokker, kalsiumblokker
• Pasientens preferanser viktig for valg

23. 2016 ESC
Atrial fibrillation guidelines
• Alle med nyoppdaget atrieflimmer bør
undersøkes med ekkodopplerkardiografi
(sterk anbefaling)
• Overvekt og søvnapne fremheves sterkere i
utredning
– Viktige disponerende faktorer
– Riktig behandling kan redusere tendens til
atrieflimmer

24. 2016 ESC
Atrial fibrillation guidelines
• Vurdering av antikoagulasjonsbehandling
gjøres på basis av CHA2DS2-VASc score

25. 2016 ESC
Atrial fibrillation guidelines
• Vurdering av antikoagulasjonsbehandling
gjøres på basis av CHA2DS2-VASc score
– ≥ 2 - Antikoagulasjon er anbefalt
– 1 – Antikoagulasjon vurderes
– Betydningen av hunkjønn er tonet ned
• NOAC anbefales fremfor warfarin
– NB! Kun warfarin ved mekanisk hjerteventil

26. 2016 ESC
Atrial fibrillation guidelines
• Acetylsalisylsyre FRARÅDES hvis
atrieflimmer er eneste indikasjon
– Mer til skade enn nytte?

27. Noen personlige betraktninger om NOAK
• Dabigatran (Pradaxa®)
– Gunstig effekt/risikoprofil i aldersgruppen < 75
år og ved normal nyrefunksjon
– Antidot tilgjengelig (Praxbind®)
– Nyreavhengig eliminasjon
– Mindre egnet til de aller eldste med lav
kroppsvekt og redusert nyrefunksjon
• Økt risiko for mage-tarmblødninger > 75 år
– Noen synes kapselen er vanskelig å svelge eller
får sur dyspepsi

28. Noen personlige betraktninger om NOAK
• Rivaroxaban (Xarelto®)
– Enkelt - en gang daglig
– Noe nyreavhengig eliminasjon
– Økt risiko for blødninger sammenlignet med de
øvrige NOAK?
– Ingen antidot

29. Noen personlige betraktninger om NOAK
• Apixaban (Eliquis®)
– To ganger daglig
– Lite nyreavhengig eliminasjon
– Lav blødningsrisiko
– Ingen antidot

30. NOAK
• Alle har lavere risiko for hjerneblødning
enn warfarin
• Mange interaksjoner!
– Sjekk med interaksjonskalkulator
• Følg opp pasientene regelmessig
– Klinisk
– Blodprøver
– EKG

31. Mekanisk lukking av aurikkelen

32. Hva man ikke vet har noen vondt av….
• I Norge 2016 (forsiktig anslag):
– 100 000 har kjent atrieflimmer i Norge
– 50 000 har ukjent atrieflimmer
• Samme risiko for hjerneslag?
• Skal vi lete etter de med ukjent
atrieflimmer?
– Atrieflimmerscreening
– Hvem skal vi screene?

33. Screening for atrieflimmer

34. Screening for atrieflimmer

35. Screening for atrieflimmer

36. Screening for atrieflimmer

37. AF SCREEN consortium

39. Frekvenskontroll ved atrieflimmer
Ulimoen et al. Eur Heart J. 2014;35:517-24

40. LET’S DANCE

41. RATAF II-studien
Rate Control in Atrial Fibrillation II
Katrine Enge lege/ stipendiat
Forskningsavdelingen
Bærum sykehus, VVHF
RATAF II
3 års fulltids doktorgradsstipend HSØ RHF
Støtte til driftsmidler fra VVHF for 2016

42. 2016 ESC/EACTS Guidelines for
the management of atrial fibrillation

43. RATAF II - Design
• Randomisert, enkelblindetparallellstudie
• 240 deltagere med permanent AF
• Behandlingsregime
– Metoprolol Selo Zok®, 100 mg x 1
ELLER
– Diltiazem Cardizem®, 360 mg x 1
• Behandlingstid6 måneder

44. RATAF II
Inklusjonskriterier
• Permanent AF
Eksklusjonskriterier
• Koronarsykdom
• Systolisk hjertesvikt

45. RATAF II – Design
• Dag 1
– Fastende blodprøver
– Ekko cor
– EKG, 24h Holter
– Spørreskjema: Symptomer, livskvalitet, treningsvaner
• Dag 2
– AEKG med peak VO2
– Blodprøver
• Evaluering ved baseline, 4 uker og 6 måneder
• Studievisitter fordelt over 2 dager

46. RATAF II - Endepunkt
Primært endepunkt
– NT-proBNP nivå
Sekundære endepunkt
• Arbeidskapasitet, peak VO2
• Ekkokardiografiske mål
– Venstre ventrikkelfunksjonog størrelse
– Venstre atrium funksjonog størrelse
• Ventrikkelfrekvens i hvile, under belastning, varians
• Andre biomarkører:hs-troponiner, hs-CRP, etc.
• Symptomer og livskvalitet

47. Ønsker hjelp til å rekruttere
1 pasient fra hver fastlege
• Hvis hver fastlege i salen kan informere 1 egnet
pasient om studien, vil det gi 120 potensielle
deltakere
• Kontaktinformasjon
– Forskningsavdelingen tlf 67 80 98 57
– Lege/ stipendiat Katrine Enge tlf 67 80 95 41
91 62 26 68
– RATAF epost: RATAF@vestreviken.no

48. TAKK!
- spørsmål?

49. Les mer på helsenorge.no
• https://kliniskestudier.helsenorge.no/rate-control-in-atrial-
fibrillation-ii-rataf-ii

50. HAR DU KRONISK HJERTEFLIMMER?
Vi søker deltakere til en klinisk studie i Vestre Viken HF. Deltakere må ha kronisk
hjerteflimmer (atrieflimmer), og ellers være stort sett hjertefriske. Vi vil undersøke
forskjeller mellom to velkjente medikamenter til å bremse pulsen ved hjerteflimmer. I
studien vil du få undersøkt hjertefunksjon, treningskapasitet og lungekapasiteten
grundig. Deltagelse i studien varer i ca. 6 mnd. Alle undersøkelser gjøres ved
Forskningsavdelingenpå Bærum sykehus. Undersøkelser og medisiner er gratis.
Ønsker du å delta, eller vil ha mer informasjon om hva studien innebærer?
Forskningsavdelingen
Tlf: 67 80 98 57 (mandag til fredag 12:30-15:30)
E-post: RATAF@vestreviken.no (e-mail skal ikke inneholde sensitive opplysninger)