1. Akutt nefrologi sett fra
nyrseksjonens side
Emnekurs i nyresykdommer
Nyreseksjonen Drammen Sykehus
Tommy Aronsen
2. Nyreseksjonen Drammen
Sykehus
• Ansvar for nyresykdommer i
nedslagsfeltet til Drammen og
Kongsberg sykehus
• Områdefunksjon i Vestre Viken
for peritoneal dialyse og
plasmaferese
• Hemodialyseavdeling med 17
plasser (overkant 40 pasienter)
• Tilbud om hjemmebasert dialyse
både i form av peritoneal dialyse
og hemodialyse
• Dialysesatelitt ved Kongsberg
Sykehus (6 plasser)
• Sengepost
• Stor poliklinisk virksomhet med
generell nefrologisk-,
transplantasjons-, predialytisk-,
og PD poliklinikk
3. Nyreseksjon Drammen Sykehus
• 5 nefrologer - egen nyrevakt
• For tiden 3 utdanningskandidater
• Ca 7400 dialysesekvenser/år
• Ca 60 seanser plasmaferese/år
• 3500 poliklinisk konsultasjoner pr år
• 170 nyretranplanterte
• Nyreskole
• Dagenhet
7. Definisjon
AKUTT NYRESKADE
Plutselig fall i nyrefunksjon over timer til dager.
1. Akkumulering av avfallsprodukter
2. Elektrolytt- og syre/base forstyrrelser
3. Retensjon av natrium og vann
4. Avtagende diurese
Et kontinuum av
pågående skade som
starter før vi kan måle det
i urin/blod
8. Forekomst
Avhengig av både populasjon og definisjon
Utgjør 1% av alle sykehusinnleggelser
Utvikler seg hos 5-7% av hospitaliserte
Utvikler seg hos opptil 60% av intensivpasienter – en del behov dialyse
Signifikant betydning mortalitet og ressursbruk
11. Hvordan utreder vi akutt nyreskade?
1. Anamnese:
• Symptomer: smerter, vannlatning, allmensymptomer, varighet, hydreringsgrad
• Andre sykdommer: hjerte- og karsykdom, hypertensjon, diabetes mellitus
• Medikamenter: NSAIDs, BT-medikamenter, antibiotika, metformin, nye medisiner
2. Klinisk undersøkelse inkludert blodtrykk og hydreringsgrad
3. Urinundersøkelse
• Har pasienten proteinuri. I så fall hvor mye?
• Har pasienten hematuri. Mikroskopisk eller makroskopisk
• Urinmikroskopi: erytrocytter, sylindre, leukocytter
• Pyuri
12. Hvordan utreder vi akutt nyreskade?
4. Blodprøver
• Grad av nyresvikt: kreatinin, urea, elektrolytter, Hb, syre-base
• Estimert GFR er ikke validert ved akutt nyresvikt
• Etiologi: CRP, SR, ANA, ANCA, anti GBM, elektroforese, C3, C4 (vi tilpasser
situasjonen). Nephropatia epidemica (musepest)
5. UL nyrer og urinveier
• Sirkulerte nyrer
• Utseende og størrelse nyrer
• Avløpshinder
6. Nyrebiopsi
13. Hvordan skille mellom pasientene?
• Hvor lenge har nyresvikten vedvart? Gamle lab. verdier
• Er pasienten dårlig? Magefølelse
• Hypotensjon og alvorlig hypertensjon
• Hydreringsgrad
• Hematuri og manifest proteinuri
• Grad av nyresvikt og avvik i elektrolytter/syre-base.
• Er pasienten sårbar? Komorbiditet og medikamenter
• Funn ved blodprøver og ultralyd
Fokus i
allmennpraksis
14. Forebygge akutt nyreskade
Tidlig identifisering av risikopasienter
Tidlig stabilisering av hemodynamiske forhold – små endringer i BT kan bety mye i sårbar
nyre.
Tidlig eliminering av utløsende faktorer
Tidlig gjennomgang av medikamentliste
Ikke for mye rtg kontrast i risikosituasjoner
Diskutere nefrolog ved behov
Ingen spesifikk behandling av akutt
nyresskade
• Behandle årsak
• Støttebehandling
• Dialyse
16. Hypertensiv
krise
Alvorlig forhøyet blodtrykk med akutt
pågående organskade.
• Vanligvis diastolisk BT > 120 mmHg
• Ingen eksakt BT terskel - preeklampsi/eklampsi, raskt
progredierende GN
• Både med og uten preeksisterende hypertensjon
Klinikken kan være vanskelig å vurdere i
allmenpraksis
• Symptomer som både kan være årsak til og konsekvens
av alvorlig HT
• Hodepine, kvalme, stress, angst, uvel, synsforstyrrelser
• Kontor hypertensjon
• De fleste med > 180/120 har ikke pågående organskade
• Legge inn eller observere med behandling?
17.
18.
19. Hypertensiv
krise – gode
råd
Gjør alltid en individuell vurdering av pasieten
Om du er i tvil – konferer eller legg pasienten inn
Flere med alvorlig hypertensjon og diffuse symptomer roer seg i
akuttmottaket/første døgn
Ikke alle skal utredes for sekundær hypertensjon
Få tilstander som krever rask BT senkende effekt
Observasjon: Rask kontroll
Alltid viktigere å senke BT enn hvordan
21. Transplanterte
pasienter
Stadig økende andel
nyretransplanterte.
Følges som regel tett ved sin
nyreavdeling
• Sårbare for foverring nyrefunksjon ved
interkurrent sykdom
• Avhengig av immunsuppresjon (forhindre
rejeksjon)
• Utsatte for bakterielle og virale
infeksjoner
• Overhyppighet av hjerte-kar sykdom
22. Transplanterte
pasienter
Lav terskel for konferering med nefrolog eller
legge inn på sykehus
• Spør 1 gang for mye enn en gang for lite.
Ikke eksperimenter med immunsuppresjonen
dersom du ikke vet hva du gjør
• Oppkast eller problemer med peroralt innak: noen må ha
intravenøst
• Diare øker ofte opptak av immundempende
• Dårlig pasient med lang vei til sykehus eller usikker om
tatt medikamenter: Gjør lite feil om gir 20 mg
prednisolon eller 100 mg solu-cortef
Alt som skjer med en transplantert er ikke
relatert til transplantasjonen
23. Virkestoff Medikamentnavn Antall doser pr dag
Takrolimus Prograf Morgen og kveld
Advagraf Morgen
Envarsus Morgen
Cyclosporin A Sandimmun Neoral Morgen og kveld
Mykofenolat Cell Cept Morgen og kveld
Myfortic Morgen og kveld
Everolimus Certican Morgen og kveld
Sirolimus Rapamune Morgen
Steroider Prednisolon Morgen
Calcineurin-
hemmere
mTOR-
hemmer
25. PD peritonitt
• Alvorlig komplikasjon til peritoneal dialyse
• Vanligste årsak til terapisvikt på PD
1. Magemerter eller annen klinikk på peritonitt
2. Blakket dialysevæske
3. Økt antall leukcytter i dialysat.
26. PD peritonitt
Skal henvises til nyreavdeling som
håndterer PD selv om ikke veldig
sterk mistanke
Lav terskel for vurdering og
celletelling av dilaysevæske
Antibiotikabehandling
intraperitonealt.
27. Oppsummering
Akutt nyreskade
Tenk utløsende og forebyggende tiltak
Hypertensiv krise
Lav terskel for konferering/innleggelse
Transplanterte
Sårbar gruppe. Ro nærme land og aldri i
uvær.
PD peritonitt
Skal ikke starte utredning og behandling i
allmennpraksis