Møteplassen nevrologi, PKO Drammen, Hjerneslag

1. Hjerneslag. Akutt diagnostikk og
behandling.
(Å tynne blod og fiske propper)
Karl-Friedrich Amthor
Seksjonsoverlege
Nevrologisk avdeling
Drammen sykehus
KFA.Møteplassen.09.02.17

2. Disposisjon
• Noen fakta om hjernen
• Hjerneslag – hva skjer?
• Behandling
– Trombolyse
– Trombektomi
• Slagavdeling Drammen – noen tall
KFA.Møteplassen.09.02.17

3. Noen (u)nyttige fakta om hjernen
• Antall nerveceller 130 milliarder – 186
millioner flere i venstre hjernehalvdel
• Vi mister ca 85.000 nevroner/dag = 3500/t
• God nyhet: 3223 år til ”boksen” er tom
• Antall synapser - 60.000 milliarder
• Blodgjennomstrømning 1l/min
• 18-20% av kroppens blod og oksygenbehov
KFA.Møteplassen.09.02.17

4. Hjernens blodkar
KFA.Møteplassen.09.02.17

5. Diagnostikk
• Klinisk undersøkelse (NIHSS score)
• CT og CT angiografi 24/7
• MR prosedyre for wake up stroke (mandag til
fredag)
KFA.Møteplassen.09.02.17

6. Trombolyse
• Alteplase (Actilyse) – standardbehandling
• Tenecteplase (Metalyse) - under utprøving
Nordisk multi center studie (NORSTEST)
– Trombolytisk effekt 3x høyere enn actilyse
– Effekt ved hjerneinfarkt vist i flere små studier
– Hypotese: TNK 0,4mg/kg er sikker ved
hjerneinfarkt < 4,5 t, bedre effekt enn tPA
KFA.Møteplassen.09.02.17

7. Trombolyse
• Trombolyse video
KFA.Møteplassen.09.02.17

8. Overlevelse av hjerneceller og
blodgjennomstrømning
• Blodgjennomstrømning i hjernen( Cerebral
Blood Flow)
• Normal CBF – 55 ml/100g/min
• Infarkt - < 12 ml/100g/min
• Penumbra – 12-23 ml/100g/min
KFA.Møteplassen.09.02.17

9. Hjerneinfarkt-penumbra
KFA.Møteplassen.09.02.17

10. Penumbra
KFA.Møteplassen.09.02.17

11. CT perfusjon
KFA.Møteplassen.09.02.17

12. Hjerneinfarkt ve side
KFA.Møteplassen.09.02.17

13. Effekt av trombolyse
• Tid
– bedre rekanaliseringsrater ved tidlig behandling
– tidlig rekanalisering (<2t) 34%
• Proppstørrelse (hvor sitter proppen)
– Jo størrre jo dårligere
KFA.Møteplassen.09.02.17

14. Globalt funksjonsresultat (mRS 0–1, Barthel Index 95–100, NIHSS 0–1) dag 90,
justert odds ratio med 95% confidence intervall, n=2775
* NNT at absolute point of time ** NNT for each 90 min interval. NNT er beregnet.
Hacke et al. Lancet 2004; 363 (9411): 768–774. Sammenslåtte data: NINDS, ECASS I+II, ATLANTIS
„Time is Brain“ – tidlig behandling er best
Tidsintervall (OTT) [min]
Justertoddsratio
1.5t
OR
2.8**
3t
OR
1.5*
4.5t
OR
1.4*
6t
OR
“1.2”
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
60 120 180 240 300 360
NNT:
3.5*
NNT:
7*
(11)**
NNT:
9*
(13)**
NNT:
11*
(>30)**
ACT090627
KFA.Møteplassen.09.02.17

15. KFA.Møteplassen.09.02.17

16. Komplikasjoner/trombolyse
• Småblødning (hemorrhagisk infarkt) uten
klinisk forverring
– tegn på vellykket rekanalisering, assosiert med
godt langtids resultat
• Større blødninger i hjernevev med klinisk
forverring ( SITS-MOST 2-3%)
– assosiert med dårlig langtidsresultat
• Allergiske reaksjoner
KFA.Møteplassen.09.02.17

17. Hvor er vi nå med trombolyse?
• Dokumentert effekt opp til 4,5 t
• Signifikant reduksjon i antall pasienter som
dør eller forblir avhengige
• Kun 15% av alle slagpasienter får trombolyse
KFA.Møteplassen.09.02.17

18. Trombefisking (Trombektomi)
KFA.Møteplassen.09.02.17

19. Indikasjon – trombektomi
• ischemisk infarkt med alvorlige kliniske utfall,
behandlingsstart 3-6 timer etter ictus
• Påvist blodpropp (storkarokklusjon) CT-angio
• Tidsvindu basilaristrombose 9 timer etter
ictus, (individuell vurdering)
KFA.Møteplassen.09.02.17

20. Trombektomi
• Konkklusjon fra studier publisert i 2013 og
2014
– Fortsatt eksperimentell behandling
– Ingen effekt
– Ikkke bedre enn standard behandling (trombolyse)
KFA.Møteplassen.09.02.17

21. Nye trombektomistudier (2015)
• MR CLEAN – 500 pas., 16 centra i NL
– tidsvindu 6 timer, randomisert til intraarteriell
behandling+usual care (IV tPA) eller usual care
– Functional independance med ia intervensjon
(mRS 0-2) 32,6% mot 19,1% i kontrollgruppen
• Flere andre studier viste de samme gode eller
bedre resultater og ble derfor avsluttet
(EXTEND, ESCAPE, SWIFT PRIME)
KFA.Møteplassen.09.02.17

22. KFA.Møteplassen.09.02.17

23. KFA.Møteplassen.09.02.17

24. KFA.Møteplassen.09.02.17

25. Trombektomi
• https://www.youtube.com/watch?v=0DQPD5
TTS5Y
KFA.Møteplassen.09.02.17

26. Trombektomi i Norge
• < 2% av pasientene
• Rikkshospitalet
– 2015: 88 pasienter, 65% rekanalisering
– 2016: > 80 pasienter
• Bern/Sveits: 18% av alle slagpasienter
• Ved antatt 12000 hjerneslag i Norge – 2160
trombektomier
KFA.Møteplassen.09.02.17

27. Slagavdeling ved nevrologisk avdeling
Drammen sykehus
• Slagenhet etablert i 1995
• Trombolyse startet i 2003
• < 10 ? pasienter per år
• Fra 2009 – 2011 ca 22-24 trombolyser per år
(8-10%)
KFA.Møteplassen.09.02.17

28. Trombolyse andel I63 <=80 år, tertial
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
30.00%
2011 2012 2013 2014 2015 2016
1. tertial
2.tertial
3.tertial
KFA.Møteplassen.09.02.17

29. Trombolyse 2016
• <80 år n= 36 pasienter (17,2%)
• Totalt n= 56
KFA.Møteplassen.09.02.17

30. Ictus til mottak trombolysepasienter, egen journal gjennomgang
1. og 2. tertial 2016
Ictus til mottak
I-diagram
EpiData Analysis Graph
Mean: 83.14 UCL: 243.06
Dato
13.01.2016
20.01.2016
23.01.2016
23.01.2016
26.02.2016
27.02.2016
29.02.2016
04.03.2016
29.03.2016
31.03.2016
04.04.2016
17.04.2016
24.04.2016
26.04.2016
06.05.2016
11.05.2016
17.05.2016
18.05.2016
25.05.2016
03.06.2016
04.06.2016
09.06.2016
16.06.2016
20.06.2016
20.06.2016
22.06.2016
27.06.2016
29.06.2016
09.07.2016
12.07.2016
30.07.2016
04.08.2016
10.08.2016
22.08.2016
25.08.2016
Minutterfraictustilmottak
300
250
200
150
100
50
0
Pasienten avventet
situasjonen

31. Mottak til CT trombolysepasienter, egen journal gjennomgang
1. og 2. tertial 2016
Mottak til CT
I-diagram
EpiData Analysis Graph
Mean: 12.06 UCL: 34.12
Dato
13.01.2016
20.01.2016
23.01.2016
23.01.2016
26.02.2016
27.02.2016
29.02.2016
04.03.2016
29.03.2016
31.03.2016
04.04.2016
17.04.2016
24.04.2016
26.04.2016
06.05.2016
11.05.2016
17.05.2016
18.05.2016
25.05.2016
03.06.2016
04.06.2016
09.06.2016
16.06.2016
20.06.2016
20.06.2016
22.06.2016
27.06.2016
29.06.2016
09.07.2016
12.07.2016
30.07.2016
04.08.2016
10.08.2016
22.08.2016
25.08.2016
35
30
25
20
15
10
5
0

32. Door to Needle time trombolysepasienter, nasjonalt mål 40 minutter,
vårt 30min.
Egen journal gjennomgang 1. og 2. tertial 2016
DNT
I-diagram
EpiData Analysis Graph
Mean: 36.85 UCL: 90.38
Dato
13.01.2016
20.01.2016
23.01.2016
23.01.2016
26.02.2016
27.02.2016
29.02.2016
04.03.2016
29.03.2016
31.03.2016
04.04.2016
17.04.2016
24.04.2016
26.04.2016
06.05.2016
11.05.2016
17.05.2016
18.05.2016
25.05.2016
03.06.2016
04.06.2016
09.06.2016
16.06.2016
20.06.2016
20.06.2016
22.06.2016
27.06.2016
29.06.2016
09.07.2016
12.07.2016
30.07.2016
04.08.2016
10.08.2016
22.08.2016
25.08.2016
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Bolus ikke registrert

33. Pasienter innlagt Drammen sykehus 2016
pr 13.09
Periode ≤ 4t > 4t Totalt
2016 60 113 173
KFA.Møteplassen.09.02.17

34. KFA.Møteplassen.09.02.17

35. ?
KFA.Møteplassen.09.02.17