Download as PDF, PPTX
Uploaded byPKO Vestre Viken HF
Pacemakerbehandling, av Erik Gjertsen
Fra emnekurs i kardiologi 23. og 24. september 2016. Arrangert av Vestre Viken HF / PKO Drammen sykehus.
![Akutt nefrologi tommy aronsen]](https://cdn.slidesharecdn.com/ss_thumbnails/akuttnefrologi-tommyaronsen7734-191006094751-thumbnail.jpg?width=640&height=640&fit=bounds)
Pacemakerbehandling, av Erik Gjertsen
- 1. Synkope utredning og pacemakerbehandling ErikGjertsen Drammen sykehus
- 2. ”Take home message” •Pacemakerbehandling er en meget kostnadseffektiv behandling • Kardielle synkoper forekommer hos unge • Synkoper som ikke etterlater seg store, åpenbare nevrologiske utfall, skyldes ikke cerebrale hendelser • Det foreligger store regionale forskjeller i bruk av pacemakerbehandling
- 3. Kasuistikk • En 18år gammel tidligere frisk kvinne legges inn i avdelingen pga. 3-4 synkoper • Hun bruker ingen medisiner, og benekter inntak av rusmidler • Hun har spist middag sammen med moren på en Kina-restaurant, og tentativ diagnose er matforgiftning
- 4. Kliniske funn • Normalorgan status, bortsett fra svak systolisk bilyd grad langs venstre sternalrand • I akutt mottaket synkoperer hun flere ganger • Hun himler med øynene, slutter å puste og får rykninger i hele kroppen • Anfallene varer 2-3 minutter, og hun er noe treg når hun våkner opp igjen
- 5. Videre undersøkelser • Hber 10,2, ellers er alle lab prøver normale • CT caput er normalt • Spinal punksjon er normal • Nevrolog konkluderer med en sannsynlig epilepsi diagnose • Det bestilles MR caput og EEG til neste arbeids dag
- 6. Videre forløp • Hunlegges på medisinsk intensiv avdeling, der hun får to nye anfall med bevissthets tap og rykninger • Neste dag går en sykepleier gjennom telemetri utskriftene • Det blir nå tatt et 12 kanals EKG, som kun viser sinustachykardi • EKKO viser et normalt hjerte
- 8. Implantasjonsteknikken • Lokalanestesi • Lommeunder clavicula på venstre side • God hemostase ved diatermi • Vena subclavia punkteres • Alternativt kan vena cefalica benyttes • Elektodene plasseres i hjertet ved røntgen gjennomlysning
- 10. Implantsjonsteknikk • I atrietbenytter man oftest aktiv fiksasjon med en skrue (99%) • I ventrikkelen kan elektroden plassert passivt i apex eller aktivt med skrue på septum eller i apex (21 versus 79%) • Pace og senseterskel • Impedanse
- 11. Komplikasjoner • Pneumothorax (under2%) • Hematom • Infeksjon (1-2% ved nyimplantasjon, 4% ved bytte) • Perforasjon av hjertet (1-2%) • Ledningsdislokasjon
- 12. Diagnostikken • Sykehistorien • Kardiellesynkoper kjennetegnes med brått innsettende symptomer • Pasienten våker oftest raskt opp • Typisk med fallskader • Pasienten rekker ikke å ta seg for
- 13. Differnsialdiagnoser • Epilepsi ogcerebrale hendelser • Flere store studier viser at en cerebral hendeler som medfører synkope, gir store nevrologiske utfall • Man vil aldri synkopere av TIA • Dersom pasienten ikke har massiv SAH, halvsidig lammelse, afasi, kan man ikke forklare en synkope med en cerebral hendelse
- 14. Diagnostikken • Langtids registeringav EKG • Holter:3 kanaler 1-3 døgn • R-test:1 kanal inntil 1-4 uker • Implantabel ”loop-recorder” inntil 3 år • Tommelfingerregel:Begyn alltid med Holter
- 17.
- 18. Reveal • Implanteres subcutanti lokalanestesi, kan gjøres på et pasientrom • Registrerer hjerterytmen i 3-4 år • Programmeres slik at enheten automatisk fanger opp atireflimmer, asystoler, bradycardier eller tachycardier • Koster om lag 20.000 kr • Kvantesprang i arytmi diagnostikken
- 19. Pacemakerstatistikk • Alle pacemakerimplantasjonerregistreres i et sentralt elektronisk register på Ullevål Universitetssykehus • I 2015 ble det utført 3217 nyimplantasjoner • I tillegg kommer 904 batteribytter
- 20. Pacemakerstatistikk • 2015:630 nyimplantasjonerpr. million • Stor fylkesvis variasjon • Hordaland:930 • Oslo:780 • Buskerud:710 • Oppland:350 • Flere land i Europa ligger mye høyere • Italia, Tyskland og Sveits ligger over 1.200 nyimplantasjoner pr. million
- 21. Implantasjonssentra • I 2015ble det implantert pacemakere ved 24 norske sykehus • Haukeland:435 (1) • Ullevål:410(2) • AHUS:305(3) • Drammen:230(4) • Bærum:102
- 22. Diagnoser • Synkope:38% • Svimmelhet/nærsynkope:18% •Bradykardi:32% • Hjertesvikt:7%
- 23. Elektofysiologiske diagnoser • AVblokk grad 2: 11% • AV blokk grad 3: 31% • Syk sinus: 34% • Atrieflimmer: 20%
- 25. Pacemodus • DDD: 80% •VVI: 20% • AAI og VDD godt under 1% hver
- 26. HINAS anbudet • Frahøsten 2016 skal følgende fordeling for pacemakerbatterier brukes: • Boston:50% • St. Jude:35% • Biotronik:15%
- 27. Indikasjoner • ACC/AHA/NASPE guidelines •Circulation 2007 • ESC:Guidelines for cardiac pacing and resynchronization therapy • European Heart Journal 2007 • Fritt tilgjengelig på: www.escardio.org
- 28. AV-blokk • AV-blokk grad3 og AV-blokk grad 2 avansert type med symptomer inkludert hjertesvikt, som man antar skyldes blokket • De samme blokkene uten symptomer, men med dokumenterte pauser på over 3,0 sekunder eller bradykardi under 40 i våken tilstand • I praksis skal alle med AV-blokk grad 2 eller 3 ha pacemaker, untatt Wenchebach
- 29. Syk sinus syndrom •Ved symptomatisk SSS • Ved aysmptomatisk SSS:Bradycardi under 40 i våken tilstand • Tommelfingerregel:Pauser på over 2,5 sekunder indikerer pacemakerbehov
- 30. Atrieflimmer • Man akseptererpauser på drøyt 3 sekunder, dersom pasienten er asymtomatisk • Bradykardi under 40 på dagtid indikerer pacemakerbehov • Takybradysyndrom:Atrieflimmer som i perioder gir så rask ventrikkelaksjon at man må bremse frekvensen medikamentelt
- 31. Fysiologisk pacemakerbehandling • Noen fåpasienter utvikler alvorlig hjertesvikt pga. pacing i høyre ventrikkel • Man prøver derfor å pace mest mulig i atriet, dersom AV-overledningen er intakt • De nyeste pacemakerne har adaptiv pacing- dette innebærer pacing/sensing i atriet, og kun pacing i ventrikkelen ved behov
- 32. Pacemaker modus • Kroniskatrieflimmer:Bare ventrikkel ledning • Intermitterende atrieflimmer:2 ledninger • AV-blokk:Atrie og ventrikkelledning • Syk sinusknute:Trenden går mot at de aller fleste får 2 ledninger(Tyskland:2005:98,5%)
- 34. AV-blokk grad 3 •5 års overlevelse uten pacemakerbehandling er i historiske materialer 20% • Pacemaker behandling gir pasienten samme leveutsikter som en jevnaldrende person uten AV-blokk • De billigste pacemakerene på markedet koster 5.000 kr, og har en levetid på 12 år
- 35. Komplikasjoner • Pneumothorax • Blødning •Infeksjon • Ledningsdislokasjon
- 36. ”Take home message” •Pacemakerbehandling er en meget kostnadseffektiv behandling • Kardielle synkoper forekommer hos unge • Synkoper som ikke etterlater seg store, åpenbare nevrologiske utfall, skyldes ikke cerebrale hendelser • Det foreligger store regionale forskjeller i bruk av pacemakerbehandling