Fra emnekurs i kardiologi 23. og 24. september 2016. Arrangert av Vestre Viken HF / PKO Drammen sykehus.

1. Behandling
Bjørn Jørgensen
Medisinsk avd.

2. Innledning
 Hjertesvikt er et alvorlig helseproblem i den vestlige
verden.
 Prevalensen av pasienter med denne diagnosen er stadig
økende.
 Pasientgruppen utgjør omtrent 2 % av den voksne
befolkning.
 Prevalensdata angir at 1 – 2 % av befolkningen i alderen 25 –
75 år har hjertesvikt.
 Det er økt prevalens med økende alder.
 Enkelte befolkningsundersøkelser basert på klinisk
klassifisering av hjertesvikt viser at opptil 9 – 12 % av dem
over 75 år har tegn på sykdommen

3. Etiologiske faktorer for hjertesvikt
 Hypertensjon
 Koronarsykdom
 Klaffefeil
 Kardiomyopati
 Idiopatisk
 Familiær
 Toksisk (alkohol, cytostatika, kokain)
 Infeksiøs (viral, Chagas sykdom, bakteriell, sopp)
 Ikke-infeksiøs (hypersensitivitet, bindevevssykdommer som
systemisk lupus erythematosus, revmatoid artritt, vaskulitt, annen
autoimmun sykdom)
 Metabolske sykdommer (diabetes, overvekt, hyper- og
hypotyreoidisme, veksthormonforstyrrelser)
 Ernæringsrelatert (tiaminmangel, karnitinmangel, selenmangel)
 Hematologiske sykdommer (hemokromatose, talassemi)

4. NYHA-klassifisering
 Klasse I: Hjertesykdom foreligger, men uten nedsatt
funksjon. Ingen symptomer eller begrensninger i
fysisk aktivitet.
 Klasse II: Pasienten opplever dyspné og mindre
begrensninger ved moderat fysisk anstrengelse. Ingen
symptomer ved hvile.
 Klasse III: Pasienten opplever dyspné og betydelige
begrensninger ved lett fysisk anstrengelse. Ingen
symptomer ved hvile.
 Klasse IV: Pasienten opplever hviledyspné.

5. Klassifisering
 Akutt hjertesvikt
 Kronisk hjertesvikt
 Venstresidig hjertesvikt
 Høyresidig hjertesvikt
 Venstre og høyresidig hjertesvikt
 Systolisk hjertesvikt/HFrEF
 Diastolisk hjertesvikt/HFpEF

6. Behandling-generellt
 Modifisere utløsende årsaker
 Revaskularisering
 Klaffekirurgi
 BT-behandling
 Behandle/fjerne utløsende årsaker
 Infeksjon
 Toxiner
 Alkohol
 Medikamentell behandling
 Devicer
 Tx cor

7. Primær medikamentell behandling
 Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors
 Begynne lavt, forsiktig gradvis opptrapping
 Obs nyresvikt og stigende kreatinin (>30%).
 Meget god dokumentert vitenskapelig
 CONSENSUS, Enalapril: 27% RRR i mortalitet
 SOLVD, Enalapril: 16% RRR i mortalitet og 26% HF-innleggelse
 ATLAS, Lisinopril: 15% RRR i mortalitet + HF-innleggelse
 AIRE, Ramipril: 26% RRR i mortalitet

8. Primær medikamentell behandling
 Beta-blokkere
 Begynne lavt, forsiktig gradvis opptrapping
 ObS bradycardi, blokkeringer, nærsyncoper m.m.
 Meget god dokumentert vitenskapelig
 US-Carvedilol study(1996): 23% RRR i mortalitet etter 1,3 år
 Ingen på ACE-inh.
 CIBIS II (Bisoporpol)
 COPERNICUS (Carvedilol)
 MERIT-HF (Metoprolol
 >90 var behandlet med ACE-inh.
 ~ 34% RRR i mortalitet
 28-36% RRR i HF-innleggelser

9. Primær medikamentell behandling
 Angiotensin Receptor Blokkere (ARB)
 Brukes hvis pt. ikke tolerer ACE-inh.
 Kan legges til ACE-inh.
 Val-HeFT (Valsartan)
 93% fikk ACE, 24% RRR i HF-innlegg.
 CHARM-Added (Candesartan)
 100% fikk ACE, 16% RRR i mort., 24% RRR i HF-innlegg.
 CHARM-Alternative
 Ingen fikk ACE (bivirkninger)
 23% RRR i hjerterelaterte innleggelser mot placebo
 Andre ARB-studier her ikke vist seg bedre enn ACE-inh.

10. Primær medikamentell behandling
 Mineralocorticoid receptor antagonist (MRA)
 Diuretisk og antihypertensiv virkning. Ved konkurrerende hemning
av aldosteron gir spironolakton økt natriumutskillelse i urinen og
samtidig reduseres utskillelsen av kalium
 Obs hyperkalemi, forvering an nyresvikt, pseudomammae
 RALES (Spirolonactone) 1999: NYHA III-IV, bare 11% på BB.
 30% RRR i mortalitet og 35% i HF innleggelse.
 EPHESUS (Eplerenone) 2003: Postinfarktsvikt. +BB, +ACE/ARB.
 15% RRR i mortalitet

11. Primær medikamentell behandling
 Diuretica
 Brukes hvis ødemer og stuvning
 Variabel dosering
 Pt. bør lære å dosere selv til en viss grad
 Ingen RPC-studier
 Men man ser effekten!
 Bumetanid
 Furosemid
 Obs. dehydrering og hypokalemi

12. Sekundær medikamentell behandling
 Angiotensin receptor neprilysin inhibitor (Entresto)
 ARNI (valsartan/sakubitril)
 PARADIGM-HF study
 ARNI vs Enalpril, 8442 pt.,stopp etter 27 mndr.
 20% RRR I CV-død eller hjertesviktinnleggelse i ARNI-grupp.
 4,7% absulott risikoreduksjon
 ACE og ARB må seponeres.
 Obs. hypotensjon, hyperkalemi og nyresvikt
 Bør brukes mer!

13. Sekundær medikamentell behandling
 Ivabradin (Procoralan)
 hos pasienter i sinusrytme HR ≥75, i inkl. behandling
med betablokkere, eller når behandling med
betablokkere ikke tålereres.
 SHIFT (2010): Ivabradin i tillegg til optimal beh.
 HR >75, 88% på BB.
 18% RRR i CV død + HF-innleggelser etter 30 mndr.
 Er foreløpig lite brukt i Norge

14. Evidence-based doses of disease-modifying drugs in key randomized trials in
heart failure with reduced ejection fraction (or after myocardial infarction)

15. Annen medikamentell behandling
 Digoxin
 Kan brukes til å frekvensregulere AF.
 Obs. nyresvikt og smalt terapeutisk bredde.
 Er prøvd ved SR men studier er ikke overbevisende
 Digitoxin er dessverre borte
 Uavhengi av nyrefunksjonen
 Bredere terapeutisk område

16. Annen medikamentell behandling
 Jernbehandling
 Ferinject ®, gis i.v.
 FAIR-HF study: Treatment with Ferinject® improved symptoms,
physical performance and quality of life compared with placebo in
patients with chronic heart failure (CHF).
 CONFIRM-HF study: demonstrates that Ferinject® improves
exercise capacity in patients with chronic heart failure
 ESC Guidelines HF 2016: Ferritin and transferrin saturation
(TSAT) are included in the recommended diagnostic tests for HF.
Ferinject®-treatment is recommended when ferritin is <100 µg/L, or
ferritin is between 100-299 µg/L and TSAT <20%.

17. Annen medikamentell behandling
 Nitrater
 Kan prøves ved ischemisk hjertesvikt
 Eldre pos RCT som ikke kan brukes i dag.
 Bør prøves hvis pt. ikke kan bruke ACE og BB
 Kosttilskudd
 Vitaminer og mineraler
 Omega-3
 Omacor (reduserer triglycerider og V-arytmier)
 Vaksiner
 Influenza og pneumokokk

18. Andre medikamentelle anbefalinger

19. Devicer
 Pacemaker
 CRTP
 ICD
 CRTD
 LVAD

20. ICD

21. ICD-indikasjoner
 Betydelig reduksjon i mortalitet med ICD
 MADIT I og II, MUSST m.fl. studier
 Primærprofylakse
 Sympt. pt. (NYHA 2-3), EF < 35%, > 3 mndr. OMB.
 IA indikasjon ved Ischemisk hjertesvikt
 IB indikasjon ved DCM
 Sekundærprofykse
 Hjertesvikt pt. som har gjennomgått hemodynamsik
ustabil VT/VF. (IA).

22. Pacemaker/CRTP

23. CARE-HF
CArdiac Resynchronization in Heart Failure
Cleland et al., NEJM 2005
-37%
Unplanned CV Hospitalization or Death
Follow up
29 months
CRT
Medical
Time (days)
CRT: 39% (159) vs. Medical: 55% (224)
Relative Risk Reduction: -37%, p <0.001
1 år 2 år 3 år

24. Pacemaker/CRTD

25. Moss A et al., NEJM 2009
HF Event/Death
MADIT CRT
Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with CRT

28. Hvem responderer best på CRT-behandling?
28
Clinical Factors Influencing the Likelihood to Respond to CRT
Brignole et al. Eur Heart J (2013) 34, 2281-2329

29. LVAD

30. LVAD
 Pt. med alvorlig hjertesvikt
NYHA 3-4
 I påvente av TxCor
 Hos myocardittpt. Som kan
forvente bedring
 Hos pt. hvor TxCor ikke er mulig.

31. Hjertetransplantasjon (TxCor)
 Siden 1983 har ca 850 pt. blitt transplantert i Norge
 30-35 pt. pr. år.
 90 % av organene fra Norge, de siste 10 % gjennom
Scandiatransplant.
 VO2max ≤ 12 ml/kg/min har IB-anbefaling for Tx
 Kontraindikasjoner
 Pulmonal hypertensjon
 Betydelig atherosclerose
 Nyre og/eller levversvikt
 Malign sykdom
 Adipositas
 Alder over 65 år
 Røyking( absolutt røykestopp innen 3 mndr).