Diagnostikk av koronarsykdom, av Erik Gjertsen
•
1 like•490 views
Fra emnekurs i kardiologi 23. og 24. september 2016. Arrangert av Vestre Viken HF / PKO Drammen sykehus.
Recommended
More Related Content
Viewers also liked
Viewers also liked (10)
Similar to Diagnostikk av koronarsykdom, av Erik Gjertsen
Similar to Diagnostikk av koronarsykdom, av Erik Gjertsen (12)
More from PKO Vestre Viken HF
More from PKO Vestre Viken HF (20)
Diagnostikk av koronarsykdom, av Erik Gjertsen
- 1. Diagnostikk av koronarsykdom Erik Gjertsen Sykehuset Buskerud Vestre Viken HF
- 2. Angina pectoris • Et klinisk syndrom som kjennetegnes av smerter midt i brystet, som kommer ved fysiske eller psykiske belastninger, og som går over etter kort tid i ro eller med nitroglycerin • Atypisk angina:Brystsmerter med to av de tre kriteriene • Ikke koronare smerter:Brystsmerter med en eller ingen av de tre kriteriene
- 3. Diagnostiske tester • AEKG • Stress ekko • Myokardscintigrafi • CT-angio • Koronar angiografi
- 4. Koronar angio • Innstikk i a. radialis i håndleddet eller i a. femoralis i lysken • Lokalanestesi • Man plasserer et kateter selektivt i venstre og høyre koronararterie, og injiserer kontrast • Man filmer kontrastinjeksjonen i 3-4 ulike plan • Diameter stenoser på over 50% oppfattes som signifikante
- 5. Komplikasjoner • Allergiske reaksjoner på kontrasten • Luftembolier • Hjerneslag • Skade av koronarkarene (disseksjon) • Dødsfall • Alvorlige komplikasjoner oppstår i 1-5 promille av undersøkelsene • Snaut et dødsfall pr. 1.000 undersøkelser • Vesentlig høyere komplikasjonsrate hos de eldste
- 6. Fordeler • Man oppfatter koronar angiografi som gullstandarden • Man kan utføre intervensjon i form av PCI samtidig • Undersøkelsen er rask å utføre • Kostnaden er akseptabel (om lag 15.000-20.000 for en diagnostisk angio) • Man aksepterer opptil 20% negative undersøkelser • Kun tilgjengelig ved Regionssykehusene
- 7. AKG • Billig (om lag 2.500 kr) • Utbredt tilgjengelighet • Gir svært sjelden alvorlige komplikasjoner • Man forventer maks 1 dødsfall pr. 10.000 undersøkelser • Man får en funksjonssvurdering av pasienten, som man ikke får ved angiografi
- 8. Krav • Pasienten må kunne klare en hard fysisk belastning på ergometersykkel • Symptomene kommer oftest ved tyngre belastninger • Pasienten må ha et tolkbart ekg • Ved grenblokk, pacemakerrytme og uttalt venstre ventrikkel hypertrofi får man ingen ischemi diagnostikk
- 9. Gjennomføring • Man belaster pasienten med gradvis økende belasting, og vurdere smerter, ST-senkninger på EKG og eventuelle arytmier • Det har ingen hensikt å henvise pasienter som ikke kan sykle til en slik undersøkelse • Obs:Rullestolsbrukere, pasienter med kne eller hofteleddsarthose og innvandrer kvinner • Spør pasienten:Kan du klare en belastende test på en ergometersykkel?
- 10. Treffsikkerhet Den diagnostiske treffsikkerheten hos en mann som har signifikant koronar sykdom er drøyt 66% Hos en kvinne er treffsikkerheten lavere, om lag 50% Man ser også mange falske negative tester hos diabetikere Man forventer om lag 4-5% falske positive tester, mer hos kvinner enn hos menn
- 11. Bayes teorem • Nytten av en diagnostisk test er helt avhengig av prevalens av sykdom i den gruppen man tester • Tester man pasienter der prevalensen av signifikant koronarsykdom er 5%, vil man få 12 positive tester pr. 100 undersøkelser • 10 av disse er imidlertid falske positive tester, og pasienten må gjennomgå en unødvendig angiografi
- 12. Etablert koronar sykdom • Tester man pasienter som har etablert koronarsykdom, med en pre-test sannsynlighet for koronarsykdom på 90%, vil en positiv test øke sannsynligheten for sykdom til 98% • En negativ test vil bare redusere risikoen for sykdom til 83% • Testen kan derfor bare brukes til å avgjøre hastegraden av søknaden til angiografi
- 13. Intermediær risiko • AEKG blir derfor en test som er best egnet til å avklare pasienter med en intermediær risiko for koronar sykdom • Vi mottar årlig flere hundrede søknader om at man ønsker et AEKG for å utelukke koronarsykdom • En slik formulering blir følgelig helt meningsløs • Det er pasientens sykehistorie og risikofaktorer som avgjør hvordan pasienten skal håndteres
- 14. Intermediær risiko • Hos pasienter med en pretest risiko for koronarsykdom på 50% vil en positiv test øke sannsynligheten for koronarsykdom til 83% • En negativ test vil senke sannsynligheten for koronarsykdom til 36%
- 15. Påvisning av ischemi • Sentrale brystmerter med eller uten ekg forandringer • ST-senkninger av en descenderende type på 2- 4 mm • ST hevninger over 2 mm • Ventrikkulær arytmi ved økende belastning
- 16. Avslutning av test • Pasienten er utmattet, orker ikke mer, bentrøtthet • Oppnådd maksimal forventet yte evne i watt • Oppnådd maksimal puls (210-220 minus alder) • Sterke brystsmerter • Betydelig blodtrykksøkning (220-230 mmHg) • BT fall
- 17. Avslutning av test • ST senkninger på over 2mm med med smerter brystsmerter eller over 4 mm uten smerter (stum ischemi) • ST hevninger • Økende antall ventrikulære ekstrasystoler ved økende belastning • Ventrikkel tachycardi løp (mer en 3 slag i serie)
- 18. Observasjon etter avsluttet test • La pasienten sykle et minutt eller to på lav/ingen belastning • Observere pasienten på sykkel med overvåkning av BT og ekg i 4 minutter etter avsluttet belastning • Både smerter og EKG forandringer kan komme 2-3 minutter i ”recovery fasen”
- 19. Stress ekko • Pasienten får et medikament iv som øker hjertefrekvensen • Man gjør ekko og ser på kontraksjonen i ulike deler av hjertet ved økende hjertefrekvens • Ved ischemi vil man se at et veggsegment trekker seg dårligere sammen ved en høy hjertefrekvens • Testen er bedre enn AEKG, og kan brukes hos pasienter som ikke kan sykle
- 20. Stress ekko • Undersøkelsen krever stor erfaring • Det foreligger en betydelig variasjon av tolkningen av de samme bildene • I praksis er dette en metode som bare utføres på Regionssykehusene
- 21. Myocardscintigrafi • Pasienten belastes på ergometersykkel, og man gir en radioaktiv isotop iv ved maksimal belastning • Man lager et bilde av hjertet ved et gammakamera • Områder uten blodsirkulasjon vil ikke ta opp isotopen • Man gjentar undersøkelsen i hvile
- 22. Myocardcintigrafi • Infarkter vil fremstå som områder som mangler gjennomblødning både i ro og ved belastning (perfusjonsdefekter) • Et ischemisk område vil gi en reversibel perfusjonsdefekt, som har blodsirkulasjon i hvile, men ikke ved maksimal belasting
- 23. Myocardscintigrafi • I øvende hender er treffsikkerhetn opp mot 99% • Man får imidlertid en del svar der man ikke klarer å utelukke ischemi • Kostnaden er en del større enn ved et AEKG • Pasienten utsettes for en liten dose radioaktiv stråling
- 24. Myocardscintigrafi • Man vil vanligvis gjøre et vanlig AEKG først • Fordelen med myocardscintigrafi er at man kan belaste pasienten farmakologisk, hos pasienter som ikke kan sykle • Man må opplyse om pasienten har signifikant lungesykdom • Testen er meget nyttig hos pasienter som har et ikke-tolkbart EKG • Søknaden skal stilles til Isotop laboratoriet eller Nukleærmedisinsk avdeling
- 25. CT koronar angiografi • Relativt ny metode, som så langt har vært forbeholdt Universitetssykehus, noen sentralsykehus og noen private klinikker • Krever dyre/moderne CT maskiner, og erfarne radiologer for tolkning • De første maskinene for Vestre Viken er nå innkjøpt, og metoden ble etablert ved Drammen sykehus fra januar 2016 • Foreløpig tar man bare i mot henvisninger fra pasienter som har vært til AKG på Drammen sykehus
- 26. CT koronar angiografi • Tidligere har man vært noe tilbakholdne med å undersøke yngre personer med lav sannsynlighet for koronarsykdom pga. stråledosen og risikoen for utvikling av cancer senere i livet • Eldre pasienter har ofte mye kalk i koronarkarene, og ender ofte uansett opp med en koronar angiografi • Aktuelt mellom 30 og 40-60 år • Pasienten må kunne tåle kontrast og må ofte få betablokker for å få en puls under 60
- 27. Koronar angiografi • Man har nå undersøkt ca. 70 pasienter med denne teknikken i Drammen • Man ønsker et volum på 200 før man gjør metoden allment tilgjengelig • Ny flash teknikk gjør at stråledosen hos en pasient under 100 kg med puls under 60, blir så liten at den nesten er neglisjerbar