Behandlingsmål kolesterol, BT, røyk, risikofaktorer

1. Sekundær (og litt primær) prevensjon
ved koronar hjertesykdom
«Fastlegens domene..»
John Munkhaugen,
Overlege i kardiologi, dr.med. Prosjektleder i NOR-COR studien
Medisinsk Avdeling, Drammen Sykehus

2. PCI æraen :
- En av de største nyvinningene
de siste 30 årene
- Også en av de største
utfordringene ift å lykkes
med sekundærprevensjon?
Koronarpasient:
“jeg er blokket så jeg er jo
frisk igjen”

3. Er det dette vi
leger er best til?

5. Årsaker/risikofaktorer til hjerteinfarkt –INTERHEART (n=30 000)
90% tilskrives
kjente
risikofaktorer
I tromsø studien fant man at endring i KV risikofaktorer forklarer 66% av nedgangen
i nye koronare hendelser fra 1994-2010

6. • LDL-Kolesterol (HDL og triglyserider av mindre betydning):
• Ved høy risisko (CHD): LDL cholesterol <1.8 mmol/L eller ≥50% LDL-
Kolesterol reduksjon dersom dette målet ikke kan oppnås
• Amerikanske guidelines 2013: høy-intensitetesbeh =atorvastatin >40 mg
eller Rosuvastatin >20mg
• Blodtrykk: <140/90 mmHg (ved diabetes og CKD: <140 (130)/80 mmHg).
Behandlingsmål med klasse 1A evidens–det er disse
vi skal fokusere på
• «Hjertevennelig kosthold»
• Mettet fett: <10% av totalt energiinntak, erstattes av flerumettetde
fettsyrer. Trans-fett: så lite som mulig!
• Salt: < 5 (3) g of salt per day (NB. 10 g I 1 stk pizza grandiosa)
• Fiber: 30–45 g of pr dag, fra fullkornsprodukter, frukt og grønnsaker
• 200 g frukt/dag (2-3 enheter).
• 200 g grønnsaker (2-3 enheter).
• Fisk minst 2x/uke, der ett måltid skal være fet fisk.
• Alkohol: maks 2 enheter pr. dag (20 g/d) for menn og 1 enhet pr dag for
kvinner
• Langtidsblodsukker: (HbA1c) < 6.1% uten kjent diabetes og <7.0%
ved etablert diabetes, noe slakkere hos de eldste og de med etablert CVD

7. •Vektreduksjon til BMI <25 Kg/m2
•Fysisk aktivitet (ikke bruk ordet trening):
• Minst 150 (30x5) min moderat hard fysisk aktivitet, evt 75 min hard fysisk akt.
• Svært god dokumentasjon på at hard trening har effekt også på de sykeste
pasientene (Hjertesvikt NYHA klasse 3), jmf. Wisløf et al.
Primærprevensjon:
• Anbefales å kalkulere total KV risiko (veldig høy, høy moderat, lav)
bruk NORRISK eller SCORE systematisk –også veldig nyttig ved henv til AKG.
• Ingen forskjeller i livsstilsmålene

8. •Informasjon om sykdommen, risikofaktorer og psykologisk tilleggsbelastning:
•Sykdomsforståelse, risikoforståelse
•Atferdsendring
•Lære å leve med tilstanden og det stress og den psykiske påkjenning som tilstanden
medfører
•Her har vi fremdeles en svært stor vei å gå
•NOR-COR studien –stort forskningsprosjekt ved Drammen sykehus ser bl.a.
nærmere på dette
•Complinace med medisiner
•Tar pasientene tablettene sine?
•I så fall hvorfor ikke?
•Bivirkninger –informasjon er avgjørende
•Tretthet, slapphet (betablokkere), sureoppstøt/dyspesi (albyl e) og
muskelsmerter (statiner) er ofte forbigående, relatert til dose og kan forsvinne
ved bruk av en annet medikament i samme klasse
Andre sentrale KV «risikofaktorer»

9. TID
Ta hensyn til pasientens syn og innsikt
Få frem angst/bekymring og motivasjon
Tilpasset info, all endring er bra
Kontrollspm
om innsikt
Tilkjenngi at livsstilsendring er
utfordrende og må jobbes med gradvis
over tid, langsiktige mål – informasjon og
tiltak må gjentas
Sørge for at alt behandlende helsepersonell gir lik informasjon

10. Blodfortynnende behandling: viktig, men har blitt en vanskelig
avveielse mellom risiko for ny trombose og blødning.
Ingen evidens for
platehemmenede beh i
primærprevensjon i dag
(blødningsrisiko på 0,03%/år)

11. Betablokker behandling til
koronarpasienter uten hjertesvikt

12. Hva annet skal vi gjøre? Og hva skal vi ikke gjøre?

13. Alle pasienter delta på tverrfaglig hjerterehabilitering
…men kun 50% gjør det.

14. Oppfølging av koronarpasienter i Norge anno
2016
• 0-12 mnd etter hendelsen:
– Hjerteskole ledet av sykepleier og evt
ernæringsfysiolog/fysioterapeut fra 2 timer og opptil 3 dager
– Hjertetrim i regi av fysioterapeut (privat eller på sykehus) –ofte 6
ukers varighet med oppstart 2-4 uker etter hendelsen
– Tverrfaglig hjerterehabilitering (LHL etc) av inntil 4 ukers varighet
med alle disipliner. Må være relativt selvhjulpne
– En poliklinisk time hos lege (enten AKG eller ekko)
– Fastlege
• >12 mnd:
– I all hovedsak fastlege.
– Noen få har også periodevis tilgang på fysioterapeut,
ernæringsfysiologer, frisklivssentraler

15. Cohort Vestfold and Drammen (catchment of 380, 000),
n=1,789 CHD patients with acute myocardial infarction;
percutaneous coronary intervention; coronary artery by-pass
graft operation
Eligible for
inclusion, n=1,367
Included in the
NOR-COR Study
(study participants),
n =1127 (83%)
Excluded, n=422
(24%)
Included in the non-
participant study, allowed
use of hospital record data,
n=229 (16%)
Refused non-
participant
Study (refusers),
n=10 (1%)
Study non-
participants,
n=239 (17%)
Figure I. Flow chart of the NOR-COR study

16. Hvordan lykkes vi med sekundærprevensjon i klinisk praksis –NOR-COR Studien
Vi har fremdeles en jobb å gjøre

17. Hva med de (17%) som ikke deltok i NOR-COR?
Odds ratio (95 % confidence interval)
Crude estimate p-value Multi-adjusted estimatea p-value
Age 2.7 ns 2.7 ns
Female sex 4.3 (2.9-7.5) <0.05 2.1 ns
Ethnic minority background 7.0 (2.7-42.3) <0.05 4.8 ns
Living alone 4.5 (2.9-8.4) <0.05 3.6 ns
Charlson comorbidity score per unit 3.1 (2.8-3.6) <0.05 3.4 (2.8-4.3) <0.05
Anxiety 22.6 (5.4-321.8) <0.001 5.1 ns
Depression 35.4 (9.9-254.2) <0.001 14.5 (4.4-121.5) 0.001
.
3.0%
8.8%
6.3%
19.3%
0
5
10
15
20
25
Participants Non-participants
Anxiety
Depression
%
**
*
**
*

18. Hvorfor lykkes vi ikke med sekundærprevensjon?

19. Medikament etterlevelse
• Inntil 9% av all dødlighet i Europa er antatt å være
forårsaket av lav etterlevelse med kardiovaskulære medisiner
• Andelen CHD pas som tar ASA
har økt
• < 60% tar statiner etter 12 mnd
• < 40% tar både ASA, BB og
statiner

20. NOR-COR Modellen

21. Hva finner vi?
• Det må vi holde hemmelig en stund til.. Upublisert
• Vi jobber med å utvikle nye kunnskapsbaserte intervensjoner som skal testes ut i
tidsrommet 2017-19

22. Oppsummering og oppfølging i primærhelsetjenesten
• Koronar hjertesykdom er en den kroniske enkeltsykdommen som bidrar til flest dødsfall,
forringet livskvalitet og sykehusinnleggelser i alle deler av verden. Dette medfører store
kostander for samfunnet
• Sekundærforebyggingen i klinisk praksis er fortsatt inadekvat og blir dårligere jo lenger tid det
har gått siden de fikk påvist sykdommen.
• Årsakene til at man lykkes med sekundærprofylakse er mange og sammensatte.
• I NORCOR Prosjektet kartlegger vi barrierer og behov. Deretter vil vi utvikle og teste nye
kunnskapsbaserte intervensjoner som forhåpentligvis vil bidra til å bedre sekundærprofylakse
• Trolig er det behov for mer individuelt tilpasset sekundærprevensjon og tettere samarbeid
mellom behandlingsnivåene .
• Knapt med tid og ressurser på sykehus og fastlegen har derfor en nøkkelrolle..
• Kontroll av blodtrykk, LDL-kolesterol og Hba1c + livsstilsamtale med fokus på compliance med
medisiner, bivirkninger, røyk, ernæring, fysisk aktivitet, sykdomsforståelse og psykiske plager
ved alle oppfølgingskonsultasjoner