Når kan diffuse symptomer bety alvorlig hematologisk sykdom? Anemi, leukemi, lymfom, myelomatose.

1. Hematologiske sykdommer
Når kan diffuse symptomer bety alvorlig hematologisk
sykdom?
Hege Frøen
Seksjonsoverlege hematologi
Bærum Sykehus Vestre Viken HF
September 2018

2. Når kan diffuse symptomer bety alvorlig hematologisk
sykdom?
Hege Frøen september 2018 2

3. Hva leter vi etter – når haster det mest?
• Kvinne på 79 år
• Frisk fra tidligere, dårlig hørsel
• Innlagt med noen dagers sykehistorie i juni med slapphet, sliten, ustø
gange.
• Hadde bemerket spontane blåmerker, og blodige blemmer i munnen.
• En uke før god form, klippet plenen…
• Brukte ingen medisiner
Hege Frøen september 2018 3

4. Blodprøver ved innkomst
Hege Frøen september 2018 4

5. Blodutstryk
Hege Frøen september 2018 5
American society of
hematology image databank

6. Diagnose AML
• Hva var det ved sykehistorien som gjorde at man måtte mistenke noe
alvorlig?
• «spontane blåmerker og blodblemmer i munnen»
• Dette var nytilkommet.
• Ellers hadde hun diffuse /uspesifikke symptomer
• Hun er i en alder der hematologiske maligniteter er relativt »vanlig».
• Konklusjon: Hun hadde uspesifikke symptomer + objektive funn ved klinisk
undersøkelse.
Hege Frøen september 2018 6

7. Tallman, M. S. Hematology 2005;2005:143-150
AML Insidens

8. Induction therapy
The big F question
Fit or Frail?
«I am older, not elderly» said the patient
with acute myeloid leukemia.
Charles A Schiffer, division of
hematology/oncology
Wayne state University School
of Medicine, Detroit.

9. ED 8w

10. Hun var hos meg sist i slutten av august:
• Hadde det fint
• I remisjon
• Behandlingen hadde vært tøff
Hege Frøen september 2018 10

11. Hva leter vi etter – hva vil vi ikke gå glipp av?
Akutte leukemier:
• Gir diffuse symptomer: Slapphet, blekhet, vekttap, smerter i
skjelettet, blåmerker, infeksjoner «vondt i halsen».
• Forekomst hos voksne: I 2016 fikk 1161 personer leukemi. Totalt får ca
227 personer/år akutt leukemi, mens resten får kronisk leukemi. Kronisk
lymfatisk leukemi er den vanligste formen.
• Kilde: Kreftregisteret/oncolex.
• Med et nedslagsfelt på 483.000 personer vil Vestre Viken ha ca 20
personer/år som får akutt leukemi. (1/10 av landets befolkning
1/24.000 innbyggere)
Hege Frøen september 2018 11

12. «Røde flagg» ved akutt leukemi
• Blåmerker – er det farlig? »easy bruising»:
• Blåmerker «uten å ha slått seg»
• Blåmerker «ved små traumer»
• I en studie fra USA rapporterte 18% av 500 friske personer at de led av »easy bruising».
Variasjon fra 12-55%. Kvinner mye mer enn menn 24% vs 7%.
• Særlig lyshudede, kvinner, overvektige har tendens til å få uforklarte blåmerker lettere
enn andre.
• Utredning:
• Vanligvis nok med anamnese og evt klinisk undersøkelse: Lymfeknuter.
Lever/milt. Fauces. Medikamenter inkl inhalasjonssteroider. Blodprøver i
enkelte tilfeller.
• Er det virkelig slik at blåmerkene er spontane?
Hege Frøen september 2018 12
Mauer AC Jthromb Haemost 2011

13. »Uforklarte blåmerker» forts
• Lokalisasjon og alvorlighetsgrad:
• Distale ekstremiteter: Vanligvis normale blåmerker
• Store, utbredte blåmerker som kommer hyppig: Framstår mer unormalt
• Annen blødningstendens.
• Medikamenter: NSAIDS, platehemmere, antikoagulanter, glukokortikoider,
antidepressiva.
• Vitaminmangel: Vitamin C. Vitamin K.
• Må ikke forveksles med petecchier (knappenålstore kapillære
blødninger), kommer på omr med stort vevstrykk som underex.
Petecchier er aldri normale og antyder et plateproblem.
Hege Frøen september 2018 13

14. Uforklarte blåmerker forts
• Purpura: Større enn petechier med blødning inn i subcutant vev. Ses
ved flere blødningstilstander inkl trombocytopeni og
koagulasjonsproblemer.
• «Senil purpura» finnes hos eldre over 65 år:
Hege Frøen september 2018
Up to date

15. Easy bruising:
• Ingen ytterligere utredning nødvendig når:
• Blåmerker hovedsakelig distale ekstremiteter, spesielt hvis man kan
identifisere et traume
• Ikke annen unormal blødning (tilbakevendende epistaxis, blødning fra
slimhinner, blødning i ledd)
• Ingen egen eller familiehistorie med signifikant uforklart blødning
Hege Frøen september 2018 15

16. Andre symptomer ved akutt leukemi
• Diffuse: Sterke/dype smerter i skjelettet. For eksempel i kjeven.
Lettblødende, sårt tannkjøtt. Sår hals. »Slapp siste ukene». Forkjølet.
Dårlig matlyst.
• Mer eller mindre alvorlige infeksjoner
• Blodpropp
• Leukostase: Hodepine, pusteproblemer.
Hege Frøen september 2018 16

17. Kan denne pasienten ha akutt leukemi?
Hege Frøen september 2018 17
Slapp og trett, av og til
svimmel, vondt i halsen siste
uken…

18. Kan pasienten ha en annen alvorlig
benmargssykdom?
• Han har også hatt ganske sterke
smerter i ryggen.
• Blodprøver for øvrig viser
forhøyet kalsium og lett svekket
nyrefunksjon.
• Myelomatose.
• Har vanligvis anemi.
Hege Frøen september 2018 18

19. Anemi – vanlig funn, mange årsaker, vanligvis
sekundær/reaktiv.
Hege Frøen september 2018 19

20. Anemi utredning årsak
• Isolert anemi: Vanligvis ikke benmargssykdom, utfall i 2 eller flere
cellerekker: Benmargssykdom mer sannsynlig.
• Benmargsrespons? Retikulocytter
• Byggestener? B12, folat og ferritin
• Hemolyse: LD bilirubin
• Nyresvikt? GFR fra rundt 30: Ofte anemi.
• Infeksjon/inflammasjon? Sekundær anemi.
• Malignitet? Sekundær anemi.
• Medikamenter: F.eks AII-blokker Cozaar.
Hege Frøen september 2018 20

21. Dame på 50 år med anemi.
• Symptomer med dyspnoe og
hjertebank den siste tiden
(måneder)
• Ingen andre symptomer eller
funn ved klinisk undersøkelse
• Ingen smerter
• Blodprøver med normale
byggestener, ikke
infeksjon/inflammasjon eller
nyresvikt. Ikke hemolyse.
• Ikke retikulocyttrespons
Hege Frøen september 2018 21

22. Dame på 50 år med anemi forts
Hege Frøen september 2018 22

23. Myelomatose
• Ca 440 nye tilfeller/år (2015) – Ca 44 tilfeller/år i Vestre Viken.
• De fleste har forutgående MGUS (monoklonal komponent av ukjent
betydning).
• Vi utreder «alle» påviste M-komponenter for å gjøre en
risikovurdering i forhold til om det foreligger MGUS, asymptomatisk
myelomatose eller sykdommen myelomatose.
• Obs ca 20% har normal senkning.
Hege Frøen september 2018 23

24. Når skal man mistenke myelomatose?
• Ofte personer fra 60 år, men vi har enkelte i 40-årene.
• Smerter i skjelettet – axialt/vektbærende/thoraxskjelett ca 60%
• Anemi 73%
• Forhøyet kreatinin 48%
• Fatigue/følelse av svakhet 32%
• Hyperkalsemi 28%
• Vekttap 24%
• Rødt flagg: Lammelser pga truende nerverotsaffeksjon.
Hege Frøen september 2018 24
Kilder UpToDate og handlingsprogram maligne blodsykdommer

25. Til slutt: Forhøyet ferritin – er det hemokromatose?
• Har denne personen en hematologisk sykdom? Mann 55 år, slapp og
trett, smerter i ledd, sover dårlig.
• Blodprøver: Hb 14,5, normale hvite og trombocytter. Normal
nyrefunksjon og ALAT. Ferritin 536. Normal transferrin, s-jern.
Transferrin metning normal 40%.
• Svar: Nei
• Hereditær hemokromatose: 80% har HFE hemokromatose C282Y
homozygot. «ALLE» har forhøyet transferrin metning. (over 45%).
Hege Frøen september 2018 25

26. Hyperferritinemi
• Kan både være assosiert og ikke assosiert med jernopphopning.
• Inflammasjon inkl metabolsk syndrom: Økt som akuttfasereaktant.
Ikke assosiert med forhøyet transferrin metning. (høy produksjon av
hepcidin).
• Leverskade: Hepatitt, alkohol – lekker ut av levercellene.
• Malignitet: Hematologisk eller solid tumor.
• Sekundært til: Kronisk hemolyse, talassemi, sideroblastanemi. (lav
hepcidin)
Hege Frøen september 2018 26

27. Behandling av HFE hemokromatose:
Hege Frøen september 2018 27
• Handlingsprogram fra 2016 (Hammerstrøm/Knutsen Norsk selskap for
hematologi):
• Det er få personer med påvist hemokromatose (C282Y homozygot) som får
behandlingskrevende jernopphopning, hos de fleste stiger ferritinverdien
langsomt eller ingenting over tid.
• Studier har vist at leverchirrose er ekstremt sjelden ved ferritin under 1000.
• Vi starter venesectio når ferritin blir liggende over 800
• Det er varierende hvordan mer diffuse symptomer som leddsmerter etc
responderer på venesectio.

28. Når kan diffuse symptomer bety alvorlig hematologisk
sykdom?
Ja for så vidt, men
Man kan stort sett på en enkel måte utelukke eller bekrefte
hematologiske lidelser ved anamnese, klinisk undersøkelse og enkle
blodprøver
Hege Frøen september 2018 28

29. Oppsummering
• Fra et allmenmedisinsk perspektiv er hematologiske akutte maligniteter sjeldne –
av totalt 32.827 krefttilfeller i 2016 var 429 multippelt myelom og 1161 leukemi.
• Anemi er vanlig, men oftest et symptom/funn ved annen sykdom/tilstand. Anemi
pga benmargssykdom er sjelden, og vanligvis foreligger det utfall i andre
hematologiske parametre samtidig.
• En normal hematologisk status utelukker de fleste sykdommer innen hematologi,
men obs myelomatose (smerter, høy kalsium og nyresvikt)
• Blåmerker «easy bruising» er vanligvis ikke farlig, men obs nytilkomne, store
blåmerker med uvanlig lokalisasjon, forveksling med petecchier.
• »Alle» pasienter med hemokromatose har transferrin metning over 45%, og
forhøyet ferritin har vanligvis andre årsaker. Ved oppstart venesectio ved ferritin
800-1000 kan personen forvente å leve et normalt langt liv.
Hege Frøen september 2018 29

30. Hege Frøen september 2018 30