Nyreavdelingens kommentarer til utredning og oppfølging av nyresvikt i allmennpraksis. Indikasjon for henvisning

1. Lett til moderat nyresvikt i
allmennpraksis
Emnekurs i nyresykdommer
Tommy Aronsen
Nyreseksjonen
Drammen Sykehus

2. Generelt
• Forekomsten av kronisk nyresykdom er høy i de fleste
land – 10-14 %
• Økende forekomst med økende alder og økende
comorbiditet
• Økende forekomst av hjerte-karsykdom med fallende
GFR
• Kun liten andel som trenger nyreerstatende behandling
– Viktig å identifisere risikopasienter tidlig
– Skille klinten fra hveten

3. Aldersforandringer i nyrene

5. Aldersforandringer i nyrene
• Antall nefroner faller med økende alder
• Ischemisk glomeruli - glomerulosklerose
• Økende atherosklerose
• Interstitiell fibrose
• Tubulusatrofi
GFR faller med økende alder
Ofte ingen/lite proteinuri

6. There are degenerative macro-structural changes that occur in the human kidney with even
healthy aging.
Musab S. Hommos et al. JASN 2017;28:2838-2844
©2017 by American Society of Nephrology

7. Structural and functional changes in the kidney from common co-morbidities or specific kidney
diseases are additive to the underlying age-related changes that occur even in health.
Musab S. Hommos et al. JASN 2017;28:2838-2844
©2017 by American Society of Nephrology

8. Definisjon kronisk nyresvikt

9. Definisjon
• Baserer seg på unormalitet i struktur
og/eller funksjon
• Varighet > 3 måneder
• Betydning for helsetilstand

10. Definisjon
Markør nyreskade Albuminuri (ACR > 3 mg/mmol)
Funn ved urinmikroskopi
Tegn på tubulær dysfunksjon
Histologiske forandringer
Radiologiske forandringer
Nyretransplantert
Redusert GFR < 60 ml/min.

12. Stadiuminndeling kronisk nyresykdom

13. Stadiuminndeling
1. Fokus vekk fra kompliserte histopatologiske
klassifikasjoner
– Bedre samarbeid
– Mange utløsende årsaker
– Mange felles patofysiologiske mekanismer for videre
progresjon
– Behandlingstilbud ofte ganske like
– Identifisere risikopasienter
2. Ikke bare fokus på endestadium nyresvikt
– Detektere og risikostratifisere tidlige stadier
– Forebygge/redusere progresjon
– Hvem har størst risiko for å progrediere??

14. Stadiuminndeling
Klassifisering og stadiuminndeling baser seg
på følgende:
1. Antatt årsak til nyresvikt
2. GFR-nivå
3. Albuminuri

15. Årsak endestadium nyresvikt
Amyloid
3 %
"Uremia"
4 %
Tumour
1 %
Myeloma
3 %
Pyelo/Interst.
10 %
Polycystic
8 %Vascular /
hypertensive
30 %
Immunol.
4 %
Diabetes
15 %
Other
4 % Glomerulonefr.
18 %
TL 11.10
N=470
6

16. Inndeling etter
proteinuri og GFR
Albumin/kreatinin ratio
(ACR)
GFR

17. Risiko for progresjon
Det er viktig å ha en mening om pasient med kronisk
nyresykdom har signfikant risiko for progresjon
1. Hva er årsaken til nyresvikt
2. Hva er aktuell GFR, og hvordan har den utviklet seg.
3. Har pasienten proteinuri
4. Andre risikofaktorer eller sykdommer
– Hypertensjon, diabetes mellitus, cardiovaskulær sykdom, andre
metabolske forhold, vannlatningsproblemer, nefrotoksiske medikamenter

18. Håndtering i allmenpraksis

19. Hva bør jeg gjøre som fastlege
1. Hvordan skal jeg utrede?
a) Årsak til nyresvikt
b) Konsekvenser av nyresvikt
2. Hvordan skal jeg kontrollere og/eller
behandle?
3. Hvem bør henvises?

20. Hvordan skal jeg utrede?
I hvilket stadium er pasientens nyresvikt i?
1. Estimert GFR
2. Proteinuri: albumin/kreatinin ratio.

21. Hvordan skal jeg utrede
Kreatinin basert GFR
• Ikke bundet til protein + fri
filtrasjon
• Produksjon av kreatinin
– Avhengig av proteininntak
– Avhengig av muskelmasse og –
turnover
– Kraftig trening, langvarig steroider,
hyperthyroidisme kan øke kreatinin
• Tubulær sekresjon og
reabsorpsjon
– Sekresjon øker med fallende GFR
• Økt ekstrerenal clearance av
kreatinin med fallende GFR
• Formler ofte utarbeidet til
kronisk nyresykdom
OVERESTIMERER GFR
FEILKILDER

22. Hvordan skal jeg utrede
Cystatin C basert GFR
• Inhibitor av ulike cystein proteinaser
• Konstant produksjon + fri filtrasjon
• I utgangspunktet uavhengig av muskelmasse, alder og kjønn
• 100% reabsorpsjon og metabolisme i tubuli
• Høye nivåer ved metabolsk syndrom: Sykelig overvekt, DM2, HT –
cystatin C inngår i adipogenese.
• Erfaring at øker med inflammasjon og thyroideaforstyrrelser
1. Estimert GFR er unøyktig og må sees i
sammenheng med hele pasienten
2. Estimert GFR skal kun brukes ved kronisk
nyresvikt

23. Hvordan skal jeg utrede.
Hvor kan årsaken til
nyresvikt sitte?
PRERENAL ÅRSAK
• Interkurrent sykdom
• Hypotensjon
• Lavt væskeinntak/dehydrering
• Medikamenter (RAAS-hemmer, NSAIDs)
Anamnese + klinisk undersøkelse + BT
Blodprøver på indikasjon

24. Hvordan skal jeg utrede.
Hvor kan årsaken til
nyresvikt sitte?
POSTRENAL ÅRSAK
• Symptomer på prostatisme
• Urinlekkasje?
• Recidiverende UVI
• Må ofte til bilateral hydronefrose om 2
fungerende normale nyrer.
Anamnese + klinisk undersøkelse
Scanning resturin
Lav terskel for UL nyrer og urinveier

25. Hvordan skal jeg utrede.
Hvor kan årsaken til
nyresvikt sitte?
RENAL ÅRSAK
• Glomerulonefritt
• Systemsykdommer
• Medikamenter
• Anamnese + klinisk undersøkelse
• Blodprøver på indikasjon
• Urinprøve (proteinuri + hematuri)

26. Hvordan skal jeg utrede?
Konsekvenser av nyresvikt
a) Symptomer og tegn – lite aktuelt ved lett
til moderat nyresvikt
b) Hypertensjon. Måle standardisert. Lav
terskel begge armer, 24T-BT og ortostatisk
test.
c) Biokjemiske avvik: Na, K, urea, fosfat, Ca,
PTH, Hb, kreatinin
d) Proteinuri

27. Albumin/kreatinin ratio
• Proteinuri er viktig både i diagnostikk og oppfølging av
nyresykdom.
• Standardisert måte å måle proteinuri på
– Døgnurin er unøyaktig og praktisk tungvint
– Konsentrasjon (g/L) i urin er unøykatig.
– Konsentrasjon av albumin og kreatinin øker med økt
urinkonsentrasjon, men konstant kreatininutskillelse over tid
• Fortrinnvis morgenurin
• Kan måle ratio med både albumin og protein
• Benevnelse: mg/mmol
• Mengde proteinuri: mg/mmol x 10 mmol/døgn (u-krea/døgn)

28. Hvordan kontrollere/behandle
• God blodtrykkskontroll essensielt
• Individuelt tilpasset BT nivå
– Kronisk nyresykdom uten proteinuri: 135/85
– Kronisk nyresykdom med proteinuri: 130/80
– Eldre: 140/80. Men tilpasse. Ortostatisme
• Lav terskel 24 timers BT måling eller hjemmemålinger

29. Hvordan skal jeg kontrollere/behandle
• Sjelden spesifikk behandling
• Nefrotoksiske medikamenter
• Dosere etter GFR

30. Hvem skal jeg henvise
1. Pasienter med risiko for progresjon av
nyresvikt
2. Verfisert forverring av nyresvikt uten
reversibel årsak
3. Mistanke om immunologisk systemsykdom
4. Nyoppdaget nyresvikt og alvorlig
hypertensjon
5. Manifest proteinuri (ACR > 70), især om
hematuri

31. Hvordan skal jeg kontrollere/behandle

32. God råd fra nyreseksjoen
• Proteinuri er en god måte å selektere
pasientene på
• Utvikling av GFR over tid er en annen.
• UL nyrer og urinveier: nyrestørrelse og
avløp
• Gjør deg opp en formening hva årsaken er –
ikke bare henvis med en høy kreatinin
• Lag en god henvisning – lettere for oss

33. Spørsmål og diskusjon