Kronisk alvorlig og endestadium nyresvikt - Tommy Aronsen
•
0 likes•704 views
Kronisk alvorlig og terminal nyresvikt. Konservativ/symptomrettet uremibehandling. Når tenke dialyse, transplantasjon.
More Related Content
Similar to Kronisk alvorlig og endestadium nyresvikt - Tommy Aronsen
Similar to Kronisk alvorlig og endestadium nyresvikt - Tommy Aronsen (17)
More from PKO Vestre Viken HF
More from PKO Vestre Viken HF (20)
Kronisk alvorlig og endestadium nyresvikt - Tommy Aronsen
- 1. Håndtering av endestadium nyresvikt Emnekurs i nyresykdommer Tommy Aronsen Overlege Nyreseksjonen
- 2. Generelt • Endestadium nyresvikt: GFR < 15 ml/min • Heterogen gruppe pasienter – Ulik grad av progresjon av nyresvikt – Ulik grad av symptombyrde – Ulik grad av sekundære avvik – Stor forskjell på GFR 15 ml/min vs 5 ml/min.
- 3. Symptomer og tegn – Rene uremiske symptomer kommer sjeldent før GFR < 10 ml/min – Mye comorbiditet – Økende skrøpelighet – Polyfarmasi m/bivirkninger Kan gi symptomer som ligner på uremiske symptomer
- 4. Symptomer og tegn • Slapp og sliten. Fatigue. Nedsatt kapasitet • Kvalm • Dårlig matlyst/anoreksi • Hudkløe • Endret vannlatning • Rastløse bein og kramper • Tungpust • Vektoppgang • Ødemer • Hypertensjon • Symptomer og tegn bakenforeliggende sykdom
- 7. Generelt • Beste behandling for terminal nyresvikt • Utredning GFR < 15 ml/min. • Levende eller avdød giver • Kan transplanteres predialytisk • Ca 300 transplantasjoner i Norge pr år • Økende ventetid • Livlang immunsuppresjon • Risikofaktor for hjerte-karsykdom, diabetes mellitus, malignitet og infeksjoner (virale og bakterielle)
- 8. Er pasienten egnet for tx? Alle pasienter som starter i dialyse bør vurderes for transplantasjon oSamfunnsøkonomisk gunstig oØkt livskvalitet sammenlignet med dialyse Individuell vurdering av gevinst i forhold til risiko Hva vil pasienten selv? Beste behandling for terminal nyresvikt
- 9. Er pasienten egnet for tx? SENTRALE SPØRSMÅL: 1. Er pasienten operabel? 2. Er pasienten i stand til å tåle og gjennomføre nødvendig behandling/oppfølging for å bevare god organfunskjon
- 10. Absolutte kontraindikasjoner Malign sykdom (< 1 år) Kronisk sykdom med forventet levetid < 1 år Ukontrollert psykiatrisk sykdom Aktivt stoffmisbruk Ejeksjonsfraksjon < 30% Ikke operabel Manglende nytte Mangel på oppfølging og compliance
- 11. Relative kontraindikasjoner Infeksjoner: HIV, aktiv infeksjon, aktiv heptatitt Aktiv ulcussykdom Lungefunksjon Ikke revaskularisert koronar hjertesykdom Cerebrovaskulær sykdom Manglende compliance Demens BMI > 30. Hva er totalrisiko Betydelig blodfortynnende behandling. Alder? MANGE GRÅSONER
- 12. Dialyse
- 13. Prinsipper – målsetting dialyse • Fjerne avfallsprodukter • Korrigere elektrolytt-, vann-, og syre/base balanse • Bedring av uremiske symptomer • Bedre ernæring • Bedre BT profil • Bedre livskvalitet • Korrigerer ikke endokrine avvik ved nyresvikt
- 14. Prinsipper - dialysemembran 1. Diffusjon 2. Konveksjon/ultra- filtrasjon
- 15. Prinsipper - dialysemembran Diffusjon: • små molekyler og vann går gjennom semipermeabel membran ved hjelp av konsentrasjonsgradient • Både fjerne og tilføre kreatinin, urea, elektrolytter og base. • Effekt avhengig av molekylstørrelse – proteinbundete stoffer utskilles ikke • Dialysevæske: ulike konsentrasjoner kalium og calcium • Kan endre også Na og bicarbonat i dialysevæske Konveksjon • Små salter og vann trekkes langs trykkgradient • Alle molekyler mindre enn porestørrelse fjernes i like stor grad.
- 18. Indikasjoner - planlagt 1) Grad av uremiske symptmer – tretthet, kløe, mental endring, kvalme, anoreksi – Stort væskeoverskudd uten effekt diuretika – Vanskelig regulerbar hypertensjon 2) Avvik i sekundære parametre – Elektrolyttfortyrrelser – Kalium og fosfat. – Syre-base forstyrrelser 3) Ikke GFR alene som bestemmer tidspunkt for oppstart dialyse.
- 19. Indikasjoner – akutt oppstart. • Stort væskeoverskudd • Intraktabel hypertensjon • Ikke kontrollerbar hyperkalemi • Kvalme, oppkast. • Uttalt bevissthetsforsyrrelse • Pericarditt • Alvorlig metabolsk acidose
- 20. Dialyse Dialyse er en livsforlengende behandling • All behandling og alle tiltak som kan utsette en pasients død. • HLR, respirator, ernæring, væske, antibiotika, cytostatika, dialyse • Veileder Helsedirektoratet (2013): Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling • Avslutte eller ikke starte nytteløs behandling er ikke det samme som aktiv dødshjelp eller hjelp til selvmord.
- 21. 4 etiske grunnprinsipper 1. Velgjørenhet 2. Ikke skade 3. Autonomi 4. Rettferdighet Pasientens beste
- 22. Generelt – pasientbehandling • Alle medisinsk utredning og behandling skal være 1. Faglig forsvarlige (guidelines, algortimer, prosedyrer, RCT) – JUS 2. Omsorgsfull - ETIKK • Respektere pasientens ønsker og verdier • All behandling skal være til pasientens beste. • Forlenge livet eller forlenge lidelse – et etisk dilemma. • Å teknifisere og forlenge en lidelsesfull dødsprosess kan krenke verdigheten – respekt for en verdig død.
- 24. Bivirkninger til dialyse • Symptogivende blodtrykksfall • Slitenhet. Fatique • Dårlig matlyst, kvalme • Gradvis funksjonssvikt • Smerter • Tungpust • Kramper, urolige bein Stor symptombyrde hos dialysepasienter
- 27. • Gradvis tap av reserve- kapasitet med økende alder • Raskere tap om skrøpelig • Jo flere systemer som svikter, desto større sjanse skrøpelig • Små stressfaktorer kan bety mye • Stadig mindre kapasitet til å motstå aldringsprosess en og sykdom Clegg et al, Lancet 2012
- 28. Effekt av dialyse hos eldre • Frailty viktigste indikator for outcome, funksjon og symptombyrde ved dialyse • PD pasienter mer fornøyd med behandlingen enn HD Hussain et al Palliative Medicine 2013 Dialysis vs CKM survival in patients >70 yrs old Age • < 80 yrs - differense • >80 yrs - no difference • Lav funkjonsstatus (WHO status 3 eller mer) – ingen fordel RRT Bubbly soap of old age Lyasere, CJASN 2016.
- 29. DIALYSEOPPSTART HOS ELDRE SKRØPELIGE (No 3700) Kurella et al, NEJM 2009
- 30. Kutner et al, AJKD 2015 Redusert gangfunksjon er markør for funksjonssvikt, behov for sykehjem og mortalitet Hva er gangfunksjon hos dialysepasienter ved oppstart dialyse – hvordan går det.
- 31. Samvalg • Helsemyndighetene har som mål at pasient og eventuelt pårørende skal tas med på råd. • Pasienten kan ikke fritt velge den behandlingen de ønsker. • Får tilbud om behandling med størst nytte og lavest risiko – grunnlag for diskusjon • Forventet levetid, motivasjon, håp for behandling • Utfordrende ved kognitiv svikt
- 32. Samtykke • All medisinsk behandling krever gyldig rettsgrunnlag – samtykke • Autonomi står sterkt – kan likevel ikke kreve nytteløs eller uforsvarlig behandling • Samtykkekompetanse – Forstå relevant informasjon – Sette informasjon inn i sin situasjon – Vurdere/overveie ut i fra situasjon – Evner å uttrykke egne ønsker. – Variere over tid og fra sak til sak – Kognitiv svikt, kulturelle og religiøse forskjeller.
- 33. Hvordan vurdere skrøpelighet Pasientens funksjonsnivå sentralt 1. God anamnese og kartlegging av sykehistorie • Funksjonsnivå, komorbiditet, polyfarmasi, ernæring/vekttap, hjelpebehov, kognitiv funksjon, nettverk, sarkopeni, motivasjon, samtykkeevne • Tror du pasienten er i live om 6-12 mnd? 2. Tester • Mobilitet - gangtest – assosiert med mortalitet, komplikasjoner, sykehjem • Kognitiv funksjon – Mini-Cog. Informasjon, samtykkekompetanse, delirrisiko • Vurdere geriatrisk vurdering om positiv screening Hvem profitterer ikke på behandlingen? Eksempler:TAVI, dialyse, intensivbehandling, cancerterapi
- 34. Når skal vi tenke oss om før dialyse 1. Multimorbide (karsyke, aktiv malignitet, arrytmier) 2. Demens 3. Signifikant skrøpelighet – behov assistanse i daglige aktiviteter 4. Dårlig ernæring (BMI < 18,5) 5. Dårlig sosial støtte, stort hjelpebehov. 6. Hjertesvikt 7. Nærmer seg livets slutt: a. Hyppige/lange innleggelser b. Ikke overrasket om død innen 6-12 mnd c. Forverring av comorbiditeter d. Økende frailty – økt hjelpebehov 8. Behov uplanlagt dialyseoppstart.
- 35. Murray et el, BMJ 2008
- 36. Konservativ behandling - Generelt og noen spesifikke symptomer
- 37. Konservativ behandling • Dialyse vil ikke gi bedre livskvalitet, økt overlevelse, bedre QoL eller mindre symptomer hos alle – comorbiditet, alder, frailty og demens – Kan virke mot sin hensikt. – Dialyse er ikke behandling av andre kroniske tilstander • Krever pasientorientert medisin – se tilstander, funksjon, psykosisale faktorer og medikamenter i helhet • Krever god prognostisering og ærlighet. Realitiske mål. • Krever god informasjon om forløp og ulike alternativer – Samtykkekompetanse, kognitiv kapasitet • Krever kartlegging av mål/symptomer, regelmessig oppfølging og planer – advanced care planning • Må snakke om livets sluttfase og døden – trygghet/mindre angst
- 39. Konservativ uremibehandling • Mange uremiske symptomer vanskelig å skille fra symptomer ved andre tilstander og skrøpelighet • Uremiske symptomer øker ofte på siste få uker til dager av livet (GFR < 5) 1. Kan symptomlindre: Kvalme, kløe, rastløse bein, dyspnoe, søvnforstyrrelser, smerter 2. Verre å symptomlindre: tap av matlyst, muskelrykninger, tretthet, forvirring, funksjonssvikt
- 40. Dyspne Viktig å kartlegge og behandle – plagsomt og reduserer livskvalitet • Kartlegg og reversible årsaker: anemi, infeksjon, acidose, angst • Lungestuvning vanlig årsak – mer diuretika • Forverrende og lindrende faktorer • Sitte oppreist, vifte, oksygen, pustemønster, beroligge, • Opoider mest effektiv redusere dyspnoe i sluttstadium – titrere opp.
- 41. Kvalme og oppkast 1. Underliggende årsak? – uremi, medisiner, GI-funksjon 2. Ikke farmakologiske tiltak – Unngå forstoppelse – God munnhygiene – Tilpass måltider, Mindre, hyppigere, drikke før eller etter, hva du spiser – Slappe av i oppreist stilling etter måltider. Løse klær. 3. Farmakologiske tiltak – Balansere kvalmekontroll opp mot funksjon og kognisjon – Tilpasses GFR og grad av kvalme/oppkast – Ondanstron (4 mg), metoklopramid (2,5 mg) – Haldol om ikke effekt eller uttalt kvalme (0,5-1 mg)
- 42. Kløe • Hvor uttalt? • Medvirkende faktorer: tørr hud, allergier, eksem • God hudbehandling med fuktighetskremer, ikke overdreven vasking og unngå kløing • Lokalbehandling om lokal kløe: Capsaicin, pramoxine, mentol, kamfer • Systemiske behandling (ikke nok med lokal, generalisert) – Tradisjon med 1 generasjon antihistaminer – nye retningslinjer anbefaler ikke – Gabapentin/neurontin 2-3 timer før sengetid. Starte 50-100 mg. – Pregabalin/Lyrica 2 timer før sengetid. Starte 25 mg – Lysbehandling, akupunktur.
- 43. Smerter • Verkende, gnagende, bankende, krampe – nociceptiv smerte • Viktig med regelmessig evaluering • Årsaker til smerte – noe reversibelt • Psykososiale faktorer, mestring • Smertetrapp – lettere akkumulering av opiater. • Nevropatisk smerte – neurontin, lyrica • Palliativt team