helsevesen

1. Helse Sør-Øst RHF
Gode og likeverdige helsetjenester til alle som
trenger det, når de trenger det, uavhengig av
alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi.
Emnekurs i Allmennmedisin
Scandic Hotell Asker 21.–22. september 2018
Ole Tjomsland
Medisin og helsefag HSØ RHF
Store forventninger til helsevesenet og gode faglige
valg i allmennpraksis.

2. Min reise
•1989; cand med
94; generell kirurgi
95 – 08; hjertekirurgi
 dr med 2000
08 – dd; adminstrasjon/ledelse

3. Game- changer; 2003 Florida:
«Future in cardiac surgery»
•Take home messages:
• Volume of CABG will be
reduced by 1/3
• Volume of valve surgery will
be reduced
• > 50; keep going – retire early
• < 50 you’re in deep shit –
consider shift to invasive
cardiology 0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
1995 2000 2005 2010 2015
Totalaktivitet
CABG
Klaffekir
Medfødtfeil
Aortakirurgi
Transplantasjon

4. Holmekollstafetten 2015

5. Sanksjoner….

6. 1924…..
6

7. Dnlf 2014
Følgende påstås;
• for mange oppsøker legen unødvendig
• overdiagnostisering og medikalisering av
personer med psykiske helseplager.
• for mange ortopediske operative inngrep
• for mange unødvendige røntgenbilder
• Screening har for lav nytteeffekt og pasienter
med
• mulig risiko for hjerte- og karsykdom
overbehandles grenseverdiene er satt på et
for lavt nivå.
• temaene er relevante - lite dokumentasjon
som underbygger påstandene.
• Legeforeningen anerkjenner absolutt
diskusjonen og mener den er både relevant
og viktig. Men vi må bygge argumentene på
et godt faglig grunnlag – på samme måte om
vi krever det ellers i medisinen.

8. 2018 - Pasient

9. 2018 - Fastlege

10. 2018 – spesialist

11. 2018 – Riksrevisjon

12. 2018 – løypemelding……
Scorer på topp nivå på OECD land:
• Penger per innbygger på helsetjeneste
• Antall leger/sykepleiere per innbygger
• 30 dagers overlevelse etter hjerte-kar sykdommer
• ++++++++

13. Pasientopplevd kvalitet…..

14. WHO’s definisjon av helse
«en tilstand av fullstendig fysisk, mentalt og sosialt
velvære og ikke bare fravær av sykdom og lyte»
Anslag; helsetjenesten kan forebygge eller behandle 10 %
av all sykdom

15. Ny pasientrolle - samvalg
• Endret pasientrolle – pasientens helsetjeneste…
• Tradisjonell «legekunst» basert på forvaltning av
kunnskapsmonopol
• Felleskatalogen unntatt offentligheten til 1984….
• Internett etablert i 1991..Norge; 5% brukere 1995, 1996;10%, 1997;15%
1999 30% - 2017; nesten alle..
• Rolle; forvalte kunnskap for å treffe beslutninger om
diagnostikk og behandling sammen med pasientene innenfor
de rammene som demokratiet bevilger til dette formål

16. Increased Awareness of Conservative Care Moderating Surgical Growth
EFFEKT AV SAMVALG
Source: Arterburn D, et. al., “Introducing Decision Aids at Group Health
Linked to Sharply Lower Hip and Knee Surgery Rates and Costs,” 31, no. 9
(2012): 2094-2104; Service Line Advisor research and analysis.
1) Arterburn DA (2012).
Konservativ behandling reduserer forbruksrater kirurgi
Pain Management
• Non-steroidal anti-
inflammatory drugs
• Steroid injection therapy
• Electromyography
Physical Therapy
• Physical therapy
• Physical conditioning
Lifestyle Management
• Medically-supervised
weight-loss
• Glucosamine and
condroitin
supplements
Patients Are Less Likely to Choose Surgery When Aware of Alternative Options1
Reduction in hip
replacements
26%
Reduction in knee
replacements
38%
Reduced costs over
6 month period
12-21%

17. «more is NOT better» - naturlig forløp kreft

18. Behov for
endring ??
18
1 klinisk spesialitet
12 000 diagnoser
6 000
medikamenter
4 000 prosedyrer
43 kliniske
spesialiteter
konsultasjon henvisning

19. gode faglige valg i allmennpraksis
- erfaringer med samme problemstilling i
spesialisthelsetjenesten

20. Store forventninger til helsevesenet og
gode faglige valg i allmennpraksis….
Overbehandling – uønsket variasjon
«Jeg tror ikke det fins klinikere som bevisst driver unødig behandling.
De tilbyr den behandlingen de mener er best for pasienten – samtidig som
mange pasienter foretrekker operasjon istedenfor et langvarig
treningsopplegg som krever betydelig egeninnsats»

21. Hovedmål helsetjenester:
• Utsette død – forlenge liv
• Kreft, hjerte/kar, sykelig overvekt, sikre behandling av somatisk
sykdommer hos pasienter med alvorlige sinnslidelser
• Bibeholde/øke livskvalitet
• Psykisk helse/ tverrspesialisert rusbehandling
• Ortopedi; kne og hofteproteser, rygg+nakkekirurgi
• 60% av ressursene brukes på pasientens siste 2 leveår
• Store kostnadsdrivere; dyre legemidler (0,5 => 5%)

22. Påvirke livslengde – Knut 29 år

23. Livskvalitet - Scott Mackler (1955 – 2013)

24. Nødvendige helsetjenester (15%)
konsensus om indikasjon og behandling
Preferanse styrt (25 %)
avhenger av behandlers / pasientens
preferanse
Tilbudsstyrt (60%)
Jean-Baptiste Say: «tilbudet skaper sin
egen etterspørsel»
Utfordring; underforbruk
Monitorering;
• harde resultatindikatorer (overlevelse)
• Forbruksrater - sortert på risiko for pasienten
Utfordring; overforbruk
Monitorering:
• Forbruksrater
• sortert kost (DRG og volum)
Utfordring; overforbruk
Monitorering
• Forbruksrater
• sortert kost (DRG og volum)
Wenneberg

25. Eksempel «aktivitetsbudsjett»
Sykehuset Innlandet

26. DRG produksjon per capita -
sykehusområde
0
20
40
60
80
100
120
140
Ujustert behovsindeks Justert
l
AHUS Oslo SI SØ SS ST SiV VV HSØ

28. SI – 5 års overlevelse kreft…
5 års overlevelse lunge kvinner
lunge menn
lunge total
colon kvinner
colon menn
colon total
rectum kvinner
rectum menn
rectum total
mamma
prostata
pancreas kvinner
pancreas menn
pancreas total
18 78
13,8 80
16,2 80
64,7 94
58,4 92
61,1 94
67,7 100
68,4 99
66,9 98
87,5 97
89,8 96
11,4 116

29. Hofteprot % Kneprot % carpaltunnel % varicer % brokk % lap galle % tur prost
SØF 110 63 78 63 90 78 64 43 56 70 58 89 56
SI 231 132 154 124 220 191 99 66 115 144 130 200 45
Oslo SO 194 111 155 125 88 77 276 184 123 154 73 112
OUS 151
LDS
DS
VV + AHUS 207 118 121 98 103 90
VVHF 200 114 84 68 209 139 67 84 61 94 56
AHUS 56 32 47 38 77 51 46 58 21 32 47
STHF + SiV 122 70 127 102 121 105
STHF 144 82 145 117 52 35 88 110 94 145 95
SIV 66 38 52 42 159 106 75 94 57 88 139
SSHF 127 73 99 80 104 90 234 156 87 109 85 131 62
HSØ 175 124 115 150 80 65 100 59
brokk % lapgalle %
56 70 58 89
115 144 130 200
123 154 73 112
67 84 61 94
46 58 21 32
88 110 94 145
75 94 57 88
87 109 85 131
80 65 100
SI – elektive tjenester… volum vs HSØ snitt
Carpaltunnel 191%
Brokk 144%
Lapr galle 212%

30. Tiltak for å redusere uønsket
variasjon

31. Variasjon i tilstander med kjent effektiv
behandling - Hjerneslag Østfold

32. Hjerneslag Sykehuset Østfold
Triage endret – behandling sentralisert, stor effekt på involvert aldersgruppe

33. Variasjon knyttet til hva legen/
avdelingen/ HF foretrekker

34. Eksempel: kreft tykk- og endetarm
åpen => laparoskopisk kirurgi

35. Læringskurve nye behandlingsmetoder
Bypass hjerte Laparaskopisk colorectal
kirurgi
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
1/20052/20053/20054/20051/20062/20063/20064/20061/20072/20073/20074/20071/20082/20083/2008
BELEGG PÅ INTENSIV
2005-2008
(KVARTALSVIS / INTENSIVPASIENTER
MED > 3 DØGNS LIGGETID)
A
nt
all
Oppdater
Innføring
ny operasjonsmetoder

36. Andel laparoskopisk kirurgi ved
tykktarmskreft

37. Variasjon som konsekvens av ulikt tilbud

38. Bruk av luftambulanse

39. Coloskopier per 100 000
FOLKETALL ANT KOLO. ANTALL/ 100 000
Østfold 284962 4888 1715
Akershus 575757 5679 986
Oslo 634463 5563 877
Hedmark 194433 2411 1240
Oppland 187820 2150 1145
Buskerud 272228 2899 1065
Vestfold 240860 4007 1664
Telemark 171469 3215 1875
Aust-Agder 113747 1864 1639
Vest-Agder 178478 2402 1346
•

40. Ortopedisk kirurgi kne-artroskopi
Nasjonalt Helseatlas - 2015
Lyskebrokk Kne-artroskopi

41. Aldersfordeling kne-artroskopi
Evidens?

42. • We make a strong recommendation against the use of
arthroscopy in nearly all patients with degenerative knee
disease, based on systematic reviews, further research
is unlikelikely to alter this recommendation
• This recommendation applies to patients with or without
evidence of osteoarthritis, mechanical symtpoms, or
sudden symtpom onset

43. Konsensus indikasjon for artroskopisk
knekirurgi
• Meniskruptur < 40 år
• Meniskruptur > 40 år
• Artrose

44. 0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
2012 2013 2014 2015 2016
Private Mid-Norway North South-East West
Tender for private
hospitals: higher
volumes
Revised
requirements
Physiotherapy
tried + max
20% > age 50
Orthopedic Advisory
board, South-East
RHF: WARNING OF
OVER-USE IN PUBLIC
HOSPITALS
REGULATORY CHANGES
2012 - 2016

45. 314
280
174
258
0
50
100
150
200
250
300
350
SOUTH-EAST OTHER
RATEPER100000
RATE REDUCTION 2012-16
KNEE ARTHROSCOPY
SOUTH-EAST HR VS OTHER
REGIONS
2012 2016
2016
> 50 % > 40 y
?

46. skulderartroskopi

47. Konsensus indikasjon for artroskopisk
skulderkirurgi
• Cuff - ruptur
• Instabilitet
• Impingement

48. 858 492 427 150 53 12 2349
1647
5912
7573
4727
1260
139262 568
1994
3428 3339
1286
169
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+
Age distribution, all shoulder arthroscopies
2012-15
Instability, NBE21/NBH71 Acromial resection, NBK13 Cuff repair, NBLxx

49. Kne vs skulder – forskjell; AktivA
• strukturert utdanningsprogram
for fysioterapeuter
• kunnskapsbasert
informasjons- og
treningsopplegg for pasienter
med kne- og/eller hofteartrose
• elektronisk registrering av
data inn i en sentral database
forankret ved Oslo
Universitetssykehus,
Ortopedisk avdeling

50. http://aktivmedartrose.no/resultater

51. Oppsummering – gode valg i
allmenpraksis
• Sammenheng overbehandling – overdiagnostikk
• Nøkkel; pasientinformasjon
• Forutsetter nært samarbeid mellom primær – og
spesialisthelsetjenesten

52. Anbefalt litteratur….
BMJ 2018;362;k2820 Kale M, Korenstein D

53. Helse Sør-Øst RHF
Gode og likeverdige helsetjenester til alle som
trenger det, når de trenger det, uavhengig av
alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi.
Takk for oppmerksomheten
ole.tjomsland@helse-sorost.no