1. Doppler undersøkelse av halskar
hvorfor og hvordan ?
Karl-Friedrich Amthor
Nevrologisk avdeling
Drammen sykehus
KFA.Møteplassen 09.02.17
2. Disposisjon
• Hvem var Doppler?
• Indikasjon for ultralyd av halskar
• Hvordan gjøres undersøkelsen
• TIA
• Carotisstenoser
KFA.Møteplassen 09.02.17
7. Fordeler
• Billig, non invasiv undersøkelse
• Ikke belastende for pasienten
• Høy spesifitet og sensitivitet
• Kan gjentas ved behov
KFA.Møteplassen 09.02.17
8. TIA - Definisjon
• TIA - kortvarig hendelse, typisk under en time,
med nevrologisk dysfunksjon forårsaket av
retinal eller fokal cerebral iskemi, uten
holdepunkt for infarktbetinget morfologisk
skade (Albers)
KFAmthor.23.03.11
9. TIA historikk
C. Miller Fisher (1913-2012)
1951: TIA/amaurosis fugax
– aterosklerose carotis
KFAmthor.23.03.11
10. T I A klinikk – varighet
Hankey & Warlow 1994: TIA of the Brain and Eye
KFAmthor.23.03.11
24. CAROTISSTENOSER-EPIDEMIOLOGI
• Prevalens av stenoser >50% ca 2% (Tromsø
undersøkelse 2002)
• 1% av personer >50 år med stenosegrad >70%
• Ca 28980 personer med 50% stenose
• Ca 13040 personer med 70% stenose
• Slagrisiko ca 1% per år
• 130-290 personer per 100000 aktuelle for CEA
KFA.Møteplassen 09.02.17
25. Henvisning til doppler
• Kort beskrivelse av symptomer
• En eller residiverende episoder
• Når !!!
• Orienterende undersøkelse – nev. utfall ?
• Igangsatt behandling platehemmer
• Er pasienten henvist til CT/MR
KFA.Møteplassen 09.02.17
26. Henvisning
• Andre sykdommer/risikofaktorer for
cerebrovaskulær sykdom
• Medisiner – BT, statiner, platehemmer,
antikoagulasjon
• Ved tvil - ring og snakk med oss
KFA.Møteplassen 09.02.17
28. Carotisstenoser
• 25-30 % av hjerneslag skyldes aterosklerose i
precerebrale kar
• I 2002 foretatt 312 CEA i Norge, (6,9 per
100000) likt med S, noe høyere enn i DK
• Hvilke sykehus bør operere ?
• Lav komplikasjonsrate avgjørende for
forebyggende effekt (< 6% ellers ingen effekt)
KFA.Møteplassen 09.02.17
30. Kirurgi – for hvem og når?
• Symptomatiske høygradige (>70%)
• Innen 2 uker etter TIA eller minor stroke
(NASCET, ECST) - 32-47 dager til CEA
• Høyrisikopasienter med TIA bør utredes som
ø.hj. – kirurgi bør utføres innen 24 t
(Scandinavian cardiovascular journal 2007)
KFA.Møteplassen 09.02.17
31. Estimated NNT to prevent 1 stroke in 2
years by age and degree of stenosis
• Symptomatisk >70%, <75 år 6
• Symptomatisk >70%, >75 år 3
• Symptomatisk 50%-69% 15
• Symptomatisk < 50% No benefit
• Asymptomatic > 60% 83
KFA.Møteplassen 09.02.17
32. Norske retningslinjer: symptomatiske
stenoser
• CEA anbefales hos pasienter med TIA/mindre
slag og stenosegrad > 70%
• Ved stenosegrad 50-69% -selekterte pas.
• CEA anbefales ikke ved stenoser < 50%
• CEA bør utføres innen 2 uker etter debut
KFA.Møteplassen 09.02.17
33. Norske retningslinjer: asymptomatiske
stenoser
• CEA anbefales ikke hos asymptomatiske
pasienter med signifikant stenose
• CEA kan vurderes individuelt hos selekterte
pas. med 60-99% stenose og høy slagrisiko
(komplikasjonsrisiko < 3%)
• ASA 75 mg
• Statinbehandling
KFA.Møteplassen 09.02.17
34. Stenting ved Carotisstenose
• SAPPHIRE (2004) industrisponset studie,
> 70% asymptomatiske stenoser
• SPACE (Lancet 2006) 1183 pasienter – ingen
forskjell melom gruppene etter 30 dager
• International Carotid Stenting Study –
– 8,5% risiko for slag, død, hjerteinfarkt for stenting
– 5,1% risiko etter CEA
KFA.Møteplassen 09.02.17
37. Demografi
• 63% menn
• Gjennomsnittsalder 69 (44-85)
• BMI mean 24,9 (menn), 25,2 (kvinner)
• Hø/ve side: 102/125
• 39% hadde kontralateral stenose >50%
• 14% hadde kontralateral okklusjon
KFA.Møteplassen 09.02.17
38. Henvisningspraksis
• 172 pas (76%) henvist fra neurologisk avd
• ”Delay” i gjennomsnitt 27d (0-550, mean 7
dager) fra første kontakt med neurolog til
henvisning
• 55 pas (24%) henvist fra primærlege eller
andre avdelinger
KFA.Møteplassen 09.02.17
40. Undersøkelser
• 98% us med Duplex
• 99% us med MR angio
• 5 pasienter us med DSA som supplement
• 75% us med preop CT/MR cerebrum
• 92% vurdert av neurolog preop
• Gjennomsnitts stenosegrad (areal):
– MR-82% Duplex-75%
KFA.Møteplassen 09.02.17
41. Symptomatologi før op
• 154 pas (68%) symptomer < 6 måneder.
Gjennomsnitt 2,7 måneder (0,5-6).
– TIA 45%, Stroke 28%, TIA+Stroke 27%
• 18 pas (8%) symptomer > 6 måneder
• 55 pas (24%) asymptomatiske
• 31 (20%) hadde hatt symptomer fra
samme stenose tidligere
• 57 pas (25%) hadde hatt kontralaterale
symptomer tidligere (TIA/Stroke)
KFA.Møteplassen 09.02.17
42. Etterkontroll
• 3 måneders ktr v/ kir pol
• 12 måneders kontroll v/ neurol pol (Duplex)
• 9% fortsatt ikke 1 år observasjonstid
• 8 pasienter ikke møtt til ktr (3,5%)
KFA.Møteplassen 09.02.17
43. 30 dagers komplikasjoner
• 1 intraoperativt major stroke
• 2 intraoperative minor stroke
• 2 mors, ICH (4. og 7. po dag)
• 1 minor stroke (4. po dag)
• 1 mors av annen tilstand, AMI.
• Samlet 30 dagers stroke/mortalitet 3%
KFA.Møteplassen 09.02.17
44. Senkomplikasjoner første år
• 4 registrerte restenoser
– Asymptomatisk-ikke beh. OK etter 7 år
– Asymptomatisk- stentet. ICH 1år. Stroke etter 4 år
– Asymptomatisk-stentet. OK etter 1 år
– Symptomatisk-stentet. OK etter 2 år
• 1 med pseudoaneurysme
– Innlagt og operert ø-hjelp. OK
• 4 mors pga ANDRE tilstander
– 1 FCF, 2 AMI, 1 hjernestammeinfarkt
KFA.Møteplassen 09.02.17
45. Konklusjon
• Slagforebyggende effekt av CEA udiskutabel
ved symptomatiske stenoser > 70% og ved 50-
69% stenoser hos menn
• Mer beskjeden, men statistisk signifikant
effekt hos kvinner med symptomatiske
stenoser 50-69% og pasienter med
asymptomatiske stenoser > 60%
• Effekt av stentbehandling – sammenlignbar
med TEA (i nyere studier)
KFA.Møteplassen 09.02.17