Fra emnekurs i kardiologi 23. og 24. september 2016. Arrangert av Vestre Viken HF / PKO Drammen sykehus.

1. Akutt Coronar Syndrom i almenpraksis
med kasuistikk.
Fredag 230916 15:45 – 17:15
Jan Robert Grøndahl
Spesialist i allmennmedisin,
Praksiskonsulent medisinsk avdeling Drammen Sykehus
Fastlege Tranby Legesenter

2. Brystsmerter i allmennpraksis.

3. Brystsmerter – forekomst pr år i en gjennomsnitts allmennpraksis.
 Ca 3000 konsultasjoner, hvorav ca 300 øhj.
 Akutte Brystsmerter: ca 25 konsultasjoner, hvorav ca 7 blir
innlagt. Disse fordeler seg i snitt på:
 1,8 MI eller ustabil angina,
 0,4 LungeEmboli,
 0,2 Pneumothorax
 0,1 Aortadisseksjon
 1,5 Stabil Angina,
 2,0 Muskel-skjelett
 1,0 Andre og NUD.
 (Basert på registrering innleggelser medisinsk avdeling i Drammen en uke i 2014
samt litt skjønn og gjetning.)

4. Sykdom pos Sykdom neg Sum
Test pos. (Innlagt av
fastlege.)
2,5 4,5 7,0
Test neg. (Ikke
innlagt.)
0,5 17,5 18,0
Sum 3,0 22,0 25,0
Sensitivitet. Hvor mange av
de syke finner vi.
Spesifisitet. Hvor mange av
de friske finner vi.
83 % 80 %
Økt sensitivitet: Typiske positive kjennetegn. Inkludere flest mulig, risikofaktorer, være
våken for mistanke. OBS – For mange innleggelser.
Økt spesifisitet: Typiske kriterier som skal eller kan fylles. Spesifikke krav, eksludere hvis mulig. Negativt ekg,
annen sannsynlig diagnose, negativ klinikk. OBS – overse noen alvorlig syke.

5. Filterfunksjon – de fleste blir ikke innlagt.
Innleggelser Medisinsk avdeling
Diagnoser Uke År
Angina pectoris inkl ustabil 15 780
Akutt hjerteinfarkt 7 364
Brystsmerter 42 2184
Lungeemboli 3
Sum 65
156
Sum 3484
Brystsmerter - ikke innlagt
Brystsmerter 130 6760

6. Hjerteinfarkt – 0,7 av 25
 SYMPTOMER OG FUNN:
 Retrosternale smerter, kvalme, dyspne, kaldsvett. EKG.
Risikofaktorer.
 BEHANDLING:
 (Afipran 10mg 1 ampulle (2 ml 5mg/ml) iv)
 MONA:
 Morfin 5 - 10 – 20 mg iv
 Oksygen på maske – vår kolbe gir fast innstilling 6 L
 Nitromex 1 tabl under tunga
 Dispril 300mg 1 tabl (Acetylsalicylsyre)

7. Ustabil angina pectoris – 1,1 av 25
 Første episode med angina, eller anginaanfall med
økende hyppighet og/eller varighet. Retrosternale
brystsmerter relatert til anstrengelse.
 Før resultat av infarktmarkører kan man ikke alltid skille
sikkert mellom ustabil angina og infarkt uten ST-
hevning (NSTEMI).
 Behandling: Innleggelse, evt. MONA.

8. Lungeemboli – 0,4 av 25
Okklusjon av pulmonalarterie(r), ofte emboli fra DVT.
Ulike grader:
 Massiv tromboembolisme med kardiogent sjokk (ca. 10%).
 Submassive LE med lungeinfarkter og moderate
symptomer(ca. 70-80%).
 Små med lette symptomer eventuelt bare hoste (ca. 10-20%).
Symptomer avhengig av grad.
Takypné, ev. sjokksymptomer med svak og hurtig puls, lavt BT,
gråblek og fuktig hud, medtatt og urolig. Hoste og hemoptyse.
EKG, Pulsoksymetri og D-dimer ofte uten sikre utslag.

9. Aortadisseksjon – 0,1 av 25
 Plutselig innsettende sterke smerter i brystet - eventuelt hals, rygg eller mage.
 Type A: Involverer aortarot og aorta ascendens. kan gi koronarsuspekte
brystsmerter og EKG-forandringer.
 Type B: Descenderende del av aorta uten affeksjon av ascendens
 Palper etter puls i a. carotis, armer og lysker. Foreligger forskjell i puls eller
blodtrykk mellom de to armene øker sannsynligheten for aortadisseksjon med
ca. 6.
 Manglende lyskepuls tyder på at disseksjonen har gått ned mot
aortabifurcaturen og blokkerer a. iliaca.
 Kan gi venestuvning på halsen pga kompresjon av vena cava superior. Kan gi
diastolisk bilyd.
 Umiddelbar sykehusinnleggelse, meldes med tentativ diagnose.

10. Moderate plager = vanskelige diagnoser.
 Attacks of chest pain which are experienced by the patient as not very
severe or prolonged, but distressing enough to make contact with a
general practitioner, present a more difficult problem in diagnosis and
management.
 Ruston et al. propose that ‘the myth that a heart attack is a dramatic
event needs to be dispelled’ since in this series most patients
experienced symptoms that were gradual, rather than dramatic in
onset.
 Many patients say that their personal experience had been very
different from their concept of what a ‘heart attack’ would be like, and
few patients used the term ‘chest pain’ until contact had been made
with health professionals.
 Task force on the management of chest pain.European Heart Journal (2002) 1153–1176 doi:10.1053/euhj.2002.3194.
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/23/15/1153.full.pdf

11. Varierende diagnosespekter i ulike nivå.

12. Faktorer som taler mot coronar årsak:
 In patients without a previous history of coronary
artery disease, the highest diagnostic information
against the presence of angina is
 pain affected by
 palpation,
 breathing,
 turning, twisting or bending
 or generated from multiple sites.

13. 2 pasienter samme dag:
 MANN 67 ÅR

 Tidl stort sett frisk. Kjent Hypertensjon og Hyperkolesterolemi. Ikke røyk.
 Faste medisiner: SIMVASTATIN Tablett 10 mg, COZAAR Tablett 50mg.
 Aktuelt: Fra i morges litt skiftende ubehag i epigastriet og i brystet.
 Spist en del i går, løk mm. Mest ubehag i øvre del av magen, i brystet har han
mere svie og uro.
 Ikke tungpust, ikke kvalme, ikke dårlig form, føler seg litt oppskjørtet, men
tror selv han har en reaksjon fra magen.
 Ved us er cor, pulm ua, BT 150/90.
 Palp abd - føler seg litt stinn, ikke direkte smerte.
 Palp thorax ua. Normal allmentilstand. Tørr og varm i huden.

16.  EKG 021215:
 Sinusrytme, venstre aksedeviasjon, forenlig med
ve.fr.fasikkelblokk, RSR i V1.
 EKG 270910:
 Sinusrytme, markert venstre aksedeviasjon, forenlig
med ve.fr.fasikkelblokk, funn sannsynligvis uten
patologisk betydning.

17.  Mann 56år.
 Tidl stort sett frisk. Bruker Simvastatin. Bestefar død av MI
60 år gammel. Røyker ikke.
 Aktuelt:
 Siste 2 uker økende tendens til smerter i brystet - både
stikninger og press, varer i opptil 15 min, men er tilstede
noe svakere i større deler av dagen. Føler seg tungpustet.
 Verre i natt, sovet lite pga smerter. Smertene kommer
tilfeldig, ikke sikker relasjon til anstrengelse.
 Ved us er cor, pulm ua, BT 135/80.
 Moderat smerteplaget ved us, fin almentilstand. Tørr og
varm i huden.

18. 

20.  EKG 021215:
 Sinusrytme, normal EKG
 EKG 080410:
 Sinusrytme, (langsom), normal EKG

21. Oppsummering:
 2 pas med brystsmerter samme dag.
 Mann 67 år, ubehag fra i morges, både bryst og mage, ekg
og us neg. Ikke røyk. Simvastatin og Cozaar.
 Mann 56 år, smerter i brystet i 2 uker, verre i natt, ikke
sikker rel til anstrengelse, noe tungpust, ekg og us neg.
Ikke røyk.
 En pas ble lagt inn, konkl. – ingen somatisk patologi.
 En pas ble sendt hjem, men viste seg å ha et stort
hjerteinfarkt.

22. Pas 2 – mann 56 år, smerter i 2 uker, tungpustet.
 Vedl. EKG. Henv akuttmottaket for litt uspesifikke
men likevel coronarsuspekte smerter.

 Diagnose:
 --- A11 - BRYSTSMERTE IKA
 Tiltak:
 -Henv: Vestre Viken Helseforetak Sykehuset Buskerud
Somatikk Henvisning hurtig HMS

23.  Epikrise:
 «Etter innleggelse har han vært smertefri og stabil. Klinisk er det normale funn.
 Negative infarktmarkører i to sett utelukker hjerteinfarkt, og EKG er normalt.
 Arbeids-EKG gir ikke mistanke om coronar hjertesykdom.
 Negativ D-dimer med aktuelle klinikk utelukker lungeemboli.
 Blodprøver forøvrig normale. Telemetriovervåkning viser normal sinusrytme.
 Røntgen thorax viser ingen aktuell patologi.
 Alt i alt har man ikke funnet holdepunkt for alvorlig somatisk patologi,
pasienten reiser til eget hjem i god allmenntilstand. Avtaler ingen kontroll.»

24. Pas 1 – mann 67 år, ubehag fra i morges, ikke innlagt.
 Konkl: Klinisk og anamnestisk ikke preg av koronare smerter. EKG normalt.
Kommer i morgen for blodpr og setter opp en time til oppf hos fastlege.
Kontakter her eller legevakt umiddelbart ved forverrelse.
 Diagnose: --- A11 - BRYSTSMERTE IKA
 Tiltak: -SKJ: Klinisk kj. Buskerud sykehuslaboratorier
 03.12.2015(JRG/nrm)
 Kommer for bl.pr. var på time i går.
 04.12.2015(JRG)
 Tlf - info om økt prøveverdier CK (3000) og Troponin (målt her >2000). Han er
i bedre form. Litt feberfølelse.
 Konf med lab Drammen - etterbest CK MB - 274 og Troponin 51000.
 Info til pas - likevel hjerteinfarkt tross atypisk sykehist og neg EKG den 021215,
innlegges med ambulanse.

25.  Epikrise:
 DS 041215: klinisk stabil ved ankomst akuttmottak.
 EKG: Sr 87/min, Pat Q V4 -V6 + T inv V4-V6 og II, III og
AvF.
 Ekko cor: hypokinesi i inferolaterale del. EF 50%
 RH 051215, koronarangiografi - trombotisk lesjon i første
marginal, her blir det aspirert tromber før det settes inn en
medikamentavgivende stent. Deretter gjøres PCI med 4
DES i LAD. Ukomplisert forløp.

26. EKG – sensitivitet:
 “The sensitivity of the 12-lead ECG to identify
ischaemia has been reported to be as low as 50%.
 Between 2% and 4% of patients with evolving
myocardial infarction are discharged from the
emergency department inappropriately because of
normal ECG findings. This more often affects women
than men. “
 Task force on the management of chest pain.European Heart Journal (2002) 1153–1176
doi:10.1053/euhj.2002.3194.
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/23/15/1153.full.pdf

27. Troponin
 Troponinkomplekset regulerer interaksjonene mellom
aktin og myosin og er dermed sentrale i reguleringen av
muskelkontraksjon
 Noen av troponinene (hjertespesifikk troponin T og I) har
meget høy spesifisitet, og enhver økning skyldes i praksis
myokardskade
 Seriemålinger av TnT- konsentrasjonen er gullstandarden i
"infarktstatus" i sykehus
 Troponinkonsentrasjonen stiger allerede fra ca. 3 timer
etter celleskade, når maksimum etter ca. 1 døgn og
normaliseres etter ca. 7 døgn

28. Troponin
 På sykehus:1
 Serieprøver tidlig i forløpet - f.eks. ved innkomst, etter 6-8 og
ev. 12-24 timer.
 Høy prediktiv verdi for mortalitet og hyppighet av reinfarkt.
 Almenpraksis - NEL, (og mange kardiologer) :
 ”Analysen bør ikke rekvireres fra allmennpraksis.”
 ”Hvis analysen er indisert, bør pasienten innlegges akutt.”

29. Troponin i allmennpraksis:
 Mulig nytte: Diffuse brystsmerter som man egentlig tenker
å ikke legge inn, og som har stått mer enn 4-6 timer.
 Noen få i året. Litt økt sikkerhet og trygghet i diagnosen.
Kan evt i slike tilfeller også bidra til å berolige pasienten.
 Ikke hensikt å ta prøven hvis man likevel tenker å legge inn.
Negativ verdi kan skyldes for kort sykdomsvarighet.
 Brukt ukritisk kan man finne en del falske positive –
hjertesvikt, nyresvikt(?), stabil angina.

30.  EKG 021215:
 Sinusrytme, venstre aksedeviasjon, forenlig med
ve.fr.fasikkelblokk, RSR i V1.
 EKG 270910:
 Sinusrytme, markert venstre aksedeviasjon, forenlig
med ve.fr.fasikkelblokk, funn sannsynligvis uten
patologisk betydning.