Pemerintah dan perusahaan asuransi kesehatan biasanya melakukan audit dan verifikasi klaim untuk mencegah kecurangan. Kecurangan asuransi kesehatan dapat memiliki konsekuensi serius, termasuk pembatalan polis dan tuntutan hukum. Masyarakat juga diharapkan untuk menggunakan asuransi kesehatan dengan jujur dan sesuai dengan aturan yang berlaku.

1. ASURANSI KESEHATAN DI
INDONESIA DAN
KECURANGAN ASURANSI
KESEHATAN
MATA KULIAH ASURANSI KESEHATAN
SEMESTER 3
DOSEN PENGAMPU : SAFIRINA AULIA RAHMI, S.K.M.,M.KES
PERTEMUAN KE 11,12, dan 13

5. Green & Rowell (2011) mengutip definisi dari HIPAA (The
Health Insurance Portability and Accountability Act)
mendefinisikan Fraud sebagai berikut “an intentional
deception or misrepresentation that someone makes,
knowing it is false, that could result in an unauthorized
payment”.
Penipuan atau penafsiran keliru yang disengaja yang dilakukan
seseorang, meskipun ia mengetahui bahwa hal tersebut salah, yang
dapat mengakibatkan pembayaran yang tidak sah

9. Penyebab Fraud dalam
Asuransi Kesehatan
Klaim asuransi fiktif
tersebar pada populasi
orang yang banyak
Beberapa orang tidak
menyukai perusahaan
asuransi
Sebagian besar fraud
disebabkan teknologi
untuk memproses klaim
Peran oknum tenaga
kesehatan yang sangat
besar dalam terjadinya
fraud

10. Department of Justice Health Care, 3 penyebab
dasar timbulnya fraud dalam pelayanan
kesehatan, yaitu
Kebutuhan
(need)
Kesempatan
(opportunity)
Keserakahan
(greed)

11. Program anti Fraud ini terdiri
dari lima yaitu:
Awareness Reporting Detection
Investigation Sanctioning

12. Tugas Next Week
Setiap mahasiswa mencari artikel/ jurnal mengenai:
• Issue kecurangan dalam asuransi kesehatan
• Issue Sistem Pembiayaan kesehatan
• Issue tentang JKN
• Issue tentang UHC
• Catatan tambahan: tahun terbit jurnal minimal
tahun 2021 (tidak boleh kurang)