Pediatrics

1. Domina Petrić
Nefrotski sindrom
minimalnih oštećenja
ALLPPT.com _ Free PowerPoint Templates, Diagrams and Charts

2. Uvod
Posrijedi je glomerulopatija
karakterizirana odsutnošću značajnih
strukturnih promjena glomerula i kliničkom
slikom nefrotskog sindroma.
Ova bolest povoljno reagira na liječenje
kortikosteroidima (KS).

3. Uvod
Na nefrotski sindrom minimalnih
oštećenja (NSMO) otpada i do 80%
slučajeva primarnog nefrotskog
sindroma.
Naziva se još i idiopatski nefrotski
sindrom.

4. Etiologija, patogeneza
HLA-B12, HLA-DRw7
U odgovoru na infektivni ili alergični podražaj T-limfociti bolesnika izlučuju neku tvar (limfokin)
koja dovodi do neutralizacije negativnog naboja glumerularne bazalne membrane (GBM).
Posljedica toga je povećana propusnost GBM.
Tako nastaje proteinurija.

5. Patologija
Na svjetlosnom mikroskopu glomeruli imaju normalan izgled.
Na EM se uočava stapanje nožica stanica visceralnog epitela Bowmanove
čahure (podociti).
Protoplazma stanica naliježe čitavom svojom površinom na membranu u
neprekinutom slijedu.
Ovaj nalaz nije strogo specifičan za NSMO.

6. Klinička slika
Obolijevaju djeca u dobi od 2 do 6 g. života.
Dječaci su pogođeni 2 puta češće od djevojčica.
Osnovno obilježje su generalizirani edemi.
Posebno su izraženi periorbitalni edemi i edemi skrotuma (labija).
Često postoji ascites i pleuralni izljev.

7. Klinička slika
Djeca su umorna, bez živosti, rado leže u
krevetu i slabog su apetita.
Katkad se javlja i proljev kao odraz
edema sluznice probavnog sustava.

8. Klinička slika
Krvni tlak je normalan ili čak snižen.
Diureza je smanjena.
Mogu se javiti ortostatska
hipotenzija i sinkopa.

9. Klinička slika
Najozbiljnija komplikacija je
hipovolemički šok i akutno zatajenje
bubrega.
Obično se to dogodi zbog proljeva,
davanja diuretika, drenaže apscesa i/ili
sepse.

10. Klinička slika
Druga ozbiljna posljedica je tromboza zbog
hiperkoagulabilnog stanja.
DVT nogu i zdjelice može uzrokovati plućnu i
cerebralnu tromboemboliju.
Može se razviti i tromboza bubrežne
vene.

11. Klinička slika
U ove djece je izražena sklonost
infekcijama.
Posebno je karakterističan peritonitis
uzrokovan pneumokokom,
streptokokom ili hemofilusom
influenze.

12. Laboratorijski nalazi
Osnovni nalaz je masivna proteinurija
(>40 mg/h/m²) selektivnog
glomerularnog tipa.
U nekih se bolesnika može naći
mikrohematurija.
U sedimentu urina se mogu vidjeti voštani
(lipoidni) cilindri i ovalna masna tjelešca.

13. Lipidni cilindar (lipid cast)
Ovalno tjelešce (oval fat body)
Picture from: Pinterest.com

14. Laboratorijski nalazi
Nalazi u krvi:
izrazito visoka SE
normalan kreatinin
sniženi ukupni serumski proteini
sniženi albumini (<25 g/L)
sniženi gama-globulini
α1-globulini su normalni
α2-globulini i β-globulini su povišeni

15. Laboratorijski nalazi
Uvijek je prisutna hiperlipidemija.
Faktori koagulacije i fibrinolize su izmijenjenih
koncentracija.
Karakteristično je sniženje IgG te istodobno
povišenje IgM što se normalizira u remisiji bolesti.
Zbog sniženih IgG-protutijela djeca su sklona
infekcijama, posebice pneumokoknim i
streptokoknim.

16. Laboratorijski nalazi
Ukupni komplement i C3 su normalni.
Sniženi su faktori B i D alternativnog puta
komplementa zbog gubitaka urinom.
Posljedica toga je snižena opsonizacija
bakterija, defektna fagocitoza i oštećena
funkcija fagocitnog sustava.

17. Laboratorijski nalazi
U ¼ bolesnika povišen je IgE, a kod takve se djece
nađu i atopijske bolesti.
Snižena je reakcija kasne preosjetljivosti in vivo.
Blastična transformacija limfocita bolesnika u
odgovoru na mitogene je snižena in vitro.
Povišena je aktivnost supresorskih T-limfocita.

18. Dijagnoza
Tipična dob malog djeteta, odsutnost jače
hematurije, hipertenzije i azotemije.
Normokomplementemija i selektivna proteinurija.
Dijagnozu potvrđuje povoljan odgovor na
liječenje kortikosteroidima.
U dvojbenim slučajevima potrebno je napraviti
biopsiju bubrega.

19. Liječenje
U liječenju edema primjenjuju se diuretici u
kombinaciji s humanim albuminima čime se
korigira hipovolemija.
0,5-1 g/kg humanih albumina u infuziji tijekom
30-60 min!
½ do 1 h nakon toga furosemid iv. 1-2 mg/kg
što se može ponoviti svakih 4-6 h po potrebi

20. Liječenje
KS suprimiraju aktivnost T-limfocita i smanjuju
izlučivanje limfokina.
Na taj način se smanjuje propusnost GBM.
Počinje se s dozom od 60 mg/m²/dan podijeljenom u 3-4
obroka.
Ova doza se daje 4 tjedna.
Nakon toga se prelazi na intermitentno davanje KS
40 mg/m²/dan samo 3 dana u tjednu ili 35 mg/m²/dan
svaki drugi dan.
S takvom diskontinuiranom terapijom se nastavlja još 4
tjedna nakon čega se doza smanjuje i ukida nakon
nekoliko tjedana.

21. Liječenje
Na ovakvo liječenje 95% djece postiže remisiju bolesti.
Bolesnici koji ne reagiraju na liječenje u prva 4 tjedna su
rezistentni na KS.
Liječenje tada treba prekinuti, a dijagnozu preispitati.
Samo 1/3 djece nema recidive.
1/3 djece ima povremene recidive, a u ostale djece bolest
recidivira često pa postaju ovisna o KS.

22. Liječenje
Citotoksična terapija je indicirana kod bolesnika
rezistentnih na KS, kod onih koji imaju česte recidive s
razvojem toksičnih učinaka KS te onih koji su ovisni o KS.
Najčešće se daje ciklofosfamid 2 do 3 mg/kg/dan tijekom 8
tjedana.
Obično se kombinira s KS.
Aktualna toksičnost citotoksičnih lijekova se odnosi na depresiju
koštane srži i sklonost infekcijama.
Dugotrajne posljedice su sterilitet i rizik kasnijeg nastanka
malignoma.

23. Prognoza

24. Literatura:
Duško Mardešić i suradnici.
Pedijatrija
Školska knjiga,
Zagreb, 2003.