Ringkasan: Dokumen tersebut membahas tentang analisis teori kecelakaan terhadap jatuhnya pesawat Cassa 212 milik maskapai Nusantara Buana Air pada tanggal 29 September 2011. Dibahas mengenai kronologi kecelakaan, korban, kondisi korban, penyebab kecelakaan, serta hubungannya dengan teori kecelakaan. Pesawat jatuh di lereng Gunung Hulu Sikelan, Kabupaten Langkat, Sumatera Utara dengan 18 korban

1. TUGAS MATA KULIAH
DASAR-DASARKESEHATANDANKESELAMATANKERJA
Dosen Pengasuh : Anita Camelia, SKM, MKKK
Analisis Teori Kecelakaan Terhadap
Jatuhnya Pesawat CASSA 212
Oleh:
Sariana
NIM. 10101001009
Mahasiswa Semester III
Fakultas Kesehatan Masyarakat
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Tahun 2011

2. KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.
Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Allah SWT. yang telah meridhai dan
melancarkan usaha saya untuk dapat menyelesaikan makalah Analisis Teori Kecelakaan
Terhadap Jatuhnya Pesawat CASSA 212 ini tepat pada waktunya. Sesungguhnya tiada
sesuatu pun yang memenuhi predikat sempurna kecuali Dia YME, begitu pun makalah saya
ini dengan ketidaksempurnaanya. Oleh karena itu, jika ada kritik dan saran yang membangun,
saya akan menerima dengan hati terbuka demi pebaikan ke depannya.
Ucapan terima kasih terhatur kepada dosen pengasuh mata kuliah Dasar-Dasar
Kesehatan dan Keselamatan Kerja FKM Unsri, Ibu Anita Camelia, SKM, MKKK, yang
telah memperkenalkan teori-teori terjadinya kecelakaan dan telah memberikan tugas ini
sebagai sarana pengembangan diri. Tak lupa jua ucapan terima kasih kepada teman-teman
seperjuangan yang telah mempresentasikan bahasan kelompoknya masing-masing mengenai
teori-teori terjadinya kecelakaan sehingga menambah wawasan saya.
Semoga makalah ini bermanfaat.
Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.
Indralaya, 09 November 2011
Penyusun

3. DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR -------------------------------------------------------------- i
DAFTAR ISI ------------------------------------------------------------------------ii
BAB I PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang-------------------------------------------------------- 1
I.2 Tujuan ---------------------------------------------------------------- 1
I.3 Rumusan Masalah ---------------------------------------------------- 2
BAB II PEMBAHASAN
II.1 Kronologi Kecelakaan Pesawat CASSA 212 ----------------------- 3
II.2 Korban Kecelakaan Pesawat CASSA 212 -------------------------- 5
II. 3 Kondisi Korban Pasca Kecelakaan Pesawat CASSA 212 --------- 6
II.4 Penyebab Kecelakaan Pesawat CASSA 212 ----------------------- 7
II.5 Analisis Hubungan Terjadinya Kecelakaan Pesawat CASSA 212
dengan Teori Kecelakaan (Theory of Accident) ------------------------9
BAB III PENUTUP
III.1 Kesimpulan ------------------------------------------------------- 14
III.2 Saran -------------------------------------------------------------- 15
DAFTAR REFERENSI ----------------------------------------------------------- 16

4. BAB I
PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) merupakan hal penting dan harus
diutamakan dalam dunia kerja. Dengan diterapkannya konsep K3 secara tepat dan benar
serta berkesinambungan, diharapkan angka kecelakaan kerja (accident) akan dapat
diminimalisir. Seperti yang telah kita ketahui, sudah sekian banyak teori terjadinya
kecelakaan yang menjadi bukti perkembangan konsep dunia K3. Kesemuanya itu
bermanfaat demi kebaikan dunia kerja jikalau dipergunakan secara tepat.
Di sisi lain, kita tidak dapat menutup mata bahwa masih banyak kejadian
kecelakaan yang menjadi fenomena di berbagai bidang pekerjaan. Hal ini tentunya
menjadi bahan renungan kita bersama, mengapa masih saja terjadi accidents di era yang
dibanjiri oleh konsep K3 modern sekarang ini. Ada banyak kemungkinan yang akan
menjadi jawaban atas semua pertanyaan ini. Mungkin saja terjadi kesalahan pada sistem
manajemen perusahaan, kondisi lingkungan yang kurang bersahabat, kondisi peralatan
yang sudah tidak layak (usang), atau mungkin pengaruh dari kesalahan pada faktor
manusia (pekerja) itu sendiri.
Oleh karena itu, melalui analisis salah satu kasus kecelakaan ini diharapkan agar
kita dapat lebih peka terhadap berbagai kejadian kecelakaan kerja, serta menjadi lebih
kritis dalam pencarian jalan pencegahan dan pengendaliannya.
I.2 Tujuan
I.2.1 Mengetahui kronologi kecelakaan pesawat CASSA 212
I.2.2 Mengetahui siapa korban dari peristiwa kecelakaan pesawat CASSA 212
I.2.3 Mengetahui kondisi korban pasca kecelakaan pesawat CASSA 212
I.2.4 Mengetahui penyebab terjadinya kecelakaan pesawat CASSA 212

5. I.2.5 Menghubungkan peristiwa kecelakaan pesawat CASSA 212 dengan teori
terjadinya kecelakaan (theory of accident)
I.3 Rumusan Masalah
I.3.1 Bagaimana kronologi kecelakaan pesawat CASSA 212?
I.3.2 Siapakah korban dari peristiwa kecelakaan pesawat CASSA 212?
I.3.3 Bagaimana kondisi korban pasca peristiwa kecelakaan pesawat CASSA 212?
I.3.4 Apakah penyebab terjadinya kecelakaan pesawat CASSA 212?
I.3.5 Bagaimana hubungan antara peristiwa kecelakaan pesawat CASSA 212 dengan
teori K3 tentang terjadinya kecelakaan (theory of accident)?

6. BAB II
PEMBAHASAN
II. 1 Kronologi Kecelakaan Pesawat CASSA 212
Pesawat buatan tahun 1989 milik maskapai Nusantara Buana Air (NBA) tujuan
Medan-Kutacane jenis CASSA 212 dengan nomor PK TLF mengalami kecelakaan pada
29 September 2011 yang lalu. Berikut kronologi peristiwanya.
29 September 2011
Berangkat
Pesawat dijadwalkan berangkat pada pukul 07.00 WIB dari Bandara Polonia, Medan.
Namun, keberangkatan pesawat terpaksa tertunda menjadi pukul 07.28 WIB menuju
Bandara Kutacane, Banda Aceh. Perjalanan diperkirakan memakan waktu sekitar 35
menit. Pesawat dijadwalkan tiba di Bandara Kutacane sekitar pukul 08.03. Pesawat
mengangkut 18 penumpang, 10 dewasa, 4 anak-anak, dan 4 awak pesawat.
Hilang kontak
Safety Manager NBA, Robur AD Rizalianto, mengungkapkan, komunikasi antara
petugas bandara dan pilot Fahmi Ishak hanya terjadi sampai pesawat lepas landas.
Setelah itu, komunikasi dengan pilot terputus. Pesawat itu terakhir melakukan kontak
dengan air control saat berada di atas Bohorok, Kabupaten Langkat. Pesawat buatan
IPTN ini hilang kontak pada menit ke 24 atau 6 menit sebelum landing di
Bandara Kutacane, atau berjarak lebih kurang 13,7 mil atau 24,4 km dari
sebelum bandara. Pesawat yang dipiloti oleh Kapten Pomal. Sementara Co
Pilot-nya bernama Budiono ini diperkirakan hilang kontak pada koordinat 03023
N 098002 E. Selain itu, pesawat yang terpantau sejak berangkat dari Medan ini
juga diketahui terbang dengan ketinggian 8.000 feet dari normalnya 7.000 feet.
Dari sinyal tanda bahaya (SOS) yang diterima pesawat yang lewat namun tidak
diketahui pasti dari mana dan pesawat apa maka ada dua kemungkinan, yaitu
diaktifkan pilot atau kalau kapal jatuh. Manajemen maskapai NBA menunggu
kedatangan pesawat sampai pukul 09.10 WIB sambil berusaha mengontak pilot
melalui radio. Namun tidak ada yang menjawab. Akhirnya, pada pukul 09.30
WIB, manajemen NBA pun mengumumkan bahwa pesawat itu hilang dan mulai
dilakukan upaya pencarian.

7. Pencarian
Badan SAR Nasional (Basarnas) langsung menggerakkan timnya di Medan
untuk mencari pesawat Cassa 212 rute Medan-Kutacane, Aceh Tenggara di
koordinat 03 derajat 23 menit knot di wilayah Bahorok, Kabupaten Langkat.
Untuk mencapai lokasi butuh waktu. Jaraknya sekitar 1 sampai 2 jam dari pos
Kutacane.
30 September 2011
Pesawat ditemukan
Setelah melihat langsung dengan menggunakan helikopter BEL 206L PK-UAA,
pasukan Khas TNI-AU menemukan lokasi persis jatuhnya pesawat CASSA 212
milik PT NBA. Titik lokasi jatuhnya
pesawat ada di kawasan Gunung Hulu
Sikelan. Dalam foto yang diambil,
Jumat 30 September 2011 yang lalu
sekitar pukul 07.00 WIB, menunjukkan
posisi pesawat berada di lereng
pegunungan Bukit Barisan. Salah satu
sayapnya patah dan bagian kepalanya koyak. Dari pantauan tim evakuasi dari
udara, juga diketahui bahwa pintu pesawat bagian depan dan belakang masih
dalam keadaan tertutup rapat.
Kondisi Medan
Posisi pesawat tengkurap di atas tanah di lereng perbukitan berketinggian 5.000-
6.000 kaki dengan kondisi bukit sangat terjal. Pada saat ditemukan kondisi
cuaca buruk disertai hujan dan angin kencang dengan hutan yang lebat. Lokasi
jatuhnya pesawat berada di hutan lebat dan perbukitan, sehingga tim yang
diturunkan melalui jalur darat cukup kesulitan mencapai lokasi. Medannya juga
dikelilingi jurang.
II.2 Korban Kecelakaan Pesawat CASSA 212
Badan Search And Rescue (SAR) Nasional (Basarnas) pun sudah mengumumkan nama-
nama penumpang dan awak pesawat yang berjumlah 18 orang tersebut. Mereka semua

8. meninggal dalam kecelakaan jatuhnya pesawat tersebut di Hutan Taman Nasional Gunung
Leuser, Bahorok, Langkat, Sumatera Utara.
Berikut ini nama-nama korban:
Keluarga Suriadi sebanyak tiga orang, yakni:
1. Suriadi (ayah),
2. Astuti (ibu),
3. Tia Apriliani (anak)
Ketiganya merupakan satu keluarga.
4. Aisyah (P)
5. dr. Suhelman (suami)
6. dr. Juli Dhaliana (istri)
Keduanya adalah pasangan suami istri.
7. Siwa Sanbungan (L)
8. Jefridin (L)
9. Tirnau Karsau (L)
10. Andi Raylan Bangko (L), dan anak-anaknya,yakni:
11. Ahmad Arief (bayi).
12. Samsidar Yusni (P)
13. Hamimatul Janah (anak)
14. Hanif Abdilah (bayi)
Sementara empat orang lainnya merupakan awak pesawat. Mereka adalah:
1. Captain: Fahmi Ishak
2. Co Pilot: Budiono
3. Enginer: Nico Matulessy
4. FOO: B Soetopo
II.3 Kondisi Korban Pasca Kecelakaan Pesawat CASSA 212

9. Pada tanggal 01 Oktober 2011, tim SAR (16 personel) tiba dan melakukan
pengecekan di lokasi jatuhnya pesawat. Semua penumpang dipastikan tewas (14
penumpang dan 4 crew). Posisi tewasnya penumpang pesawat dalam posisi duduk di
kursi masing-masing dengan safety belt tetap terpasang. Penumpang diasumsi
meninggal seketika akibat benturan keras. Berdasarkan hasil investigasi tim SAR di
lokasi jatuhnya pesawat , kondisi hidung pesawat dan sayapnya hancur diduga akibat
terbentur dengan dinding tebing. Sementara itu posisi badan pesawat masih berada di
atas pohon dan tersangga pohon.
Walaupun telah diketahui semua penumpang tewas, namun evakuasi jasad korban
ditunda. Selama berhari-hari tim SAR gabungan dari Basarnas (Badan Search And Rescue
(SAR) Nasional), Paskhas TNI AU, dan Brimob tidak mampu mengevakuasi jenazah dari
bangkai pesawat yang menyangkut di batang pohon dengan bagian depan dan sayap
hancur. Sulitnya medan dan cuaca buruk disertai angin kencang membuat upaya
evakuasi nyaris buntu. Selain itu mesin pemotong pesawat belum tiba di lokasi.
Evakuasi baru dapat dilakukan pada 02 Oktober 2011. 18 orang korban kecelakaan
pesawat CASSA 212-200 sudah berhasil dievakuasi. Evakuasi empat jenazah terakhir
baru selesai sekitar pukul 15:45 WIB. Evakuasi dari lokasi kecelakaan menggunakan
helikopter milik NBA jenis Bell 206 L ke Lapangan Turangie, Bahorok, Langkat.
Selanjutnya, seluruh jenazah yang sudah dibungkus dengan kantong mayat dimasukkan
ke dalam ambulans dan diberangkatkan menuju RS Adam Malik Medan. Pada hari
keempat ini, evakuasi berjalan sejak pukul 08.00 WIB. Untuk membantu proses
evakuasi jenazah dari Bahorok ke Medan Pemkab Langkat telah menyiapkan 12
ambulan. Pukul 21.00 (02 Oktober 2011), 12 jenazah asal Aceh Tenggara dipulangkan
ke Aceh Tenggara menggunakan kendaraan Darat milik Pemkab Aceh Tenggara.
Bupati Aceh Tenggara memimpin langsung perjalanan tersebut.
II.4 Penyebab Kecelakaan Pesawat CASSA 212
Belum diketahui penyebab pasti jatuhnya pesawat CASSA 212. Namun beberapa
ahli telah mengemukakan pendapat mereka mengenai perkiraan penyebab kecelakaan
pesawat ini. Sebagian besar pendapat cenderung menjadikan gejala alam sebagai faktor
penyebab utama. Namun ada juga yang tidak mau menyalahkan alam.

10. Menurut Menteri Perhubungan Freddy Numberi , penyebab jatuhnya pesawat
diduga akibat turbulensi udara karena cuaca ekstrem. Beliau juga mengatakan bahwa
BMKG sebenarnya sudah memberi peringatan tentang cuaca buruk sejak pekan lalu.
Salah satu peringatan itu adalah kecepatan angin di kawasan Gunung Leuser yang bisa
mencapai 30 kilometer per jam.
Kasi Data dan Informasi BMKG Polonia Medan, Hartanto, memprediksi, pesawat
PK-TLF milik PT Nusantara Buana Air (NBA) itu dihantam angin kencang dari arah
depan. Hantaman angin itu membuat pesawat tidak stabil, bahkan pilot harus
menambah kecepatan agar kecepatan menjadi normal. Selain itu, lanjut beliau, rute
penerbangan Medan menuju Kutacane, dari kemarin hingga hari ini, terdapat banyak
gumpalan awan. Awan tersebut akan membuat pesawat berguncang. Prediksi soal
kondisi angin dan cuaca BMKG, dibenarkan pihak Badan SAR Nasional (Basarnas).
Ketua Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT), Tatang Kurniadi,
menjelaskan penyebab kecelakaan pesawat hanya ada dua, yakni tindakan yang
mencelakakan dan kondisi yang mencelakakan. Menurutnya, contoh tindakan yang
mencelakakan seperti pilotnya ketiduran, kurang tidur, atau lalai. Sedangkan kondisi
yang mencelakakan seperti dipaksa untuk landing padahal bandara tidak
memungkinkan, orang sakit dipaksa menerbangkan pesawat, sampai kondisi cuaca yang
buruk. Seperti diberitakan, KNKT mengumumkan kondisi black box pesawat CASSA
212-200 yang jatuh karena kecelakaan ditemukan dalam keadaan baik. Tidak ada
kesulitan saat melepas casing berwarna oranye kotak tersebut, dan menunjukkan bentuk
pita yang berisi rekaman saat di dalam pesawat. Tatang Kurniadi juga mengatakan,
bahwa hanya pilot yang berkemampuan tinggi yang disuruh terbang dalam kondisi
cuaca buruk.
Menurut Riswan Karim, salah satu teknisi GMF, ketika ditanya oleh salah satu
penulis sebuah blog mengenai penyebab terjadinya kecelakaan pesawat CASSA 212,
penyebab terjatuhnya dicondongkan ke perawatan pesawat. Meskipun pesawat tersebut
sudah mempunyai umur, namun jika dirawat dengan baik mengikuti prosedur atau
regulasi yang mengacu pada safety dan disertai uji kelayakan dari perhubungan udara
berarti pesawat itu layak untuk terbang. Di Indonesia, pada umumnya kecelakaan
pesawat udara selalu mengambil jalan pintas dengan menyalahkan alam. Di mana jika

11. menyalahkan alam tidak akan ada penyelidikan lebih lanjut, dan tidak ada yang
disalahkan.
Lain halnya dengan hasil analisis Pakar meteorologi tropis Badan Penerapan dan
Pengkajian Teknologi (BPPT) Dr Tri Handoko Seto. Menurut beliau, diduga pesawat
yang membawa 18 orang itu jatuh akibat badai Nesat. Pesawat Cassa 212 biasanya
terbang pada ketinggian 7.000 hingga 8.000 feet untuk rute-rute penerbangan komersial.
Pada ketinggian tersebut, kecepatan angin saat ini di wilayah Sumatera bagian tengah
hingga utara sangat tinggi, sekitar 20-40 knot. Hal ini terjadi akibat adanya siklon tropis
Nesat yang tengah terjadi di sebelah utara wilayah Indonesia. Jika posisi pesawat berada
dekat daratan, dalam kasus pesawat terbang di area pegunungan, maka pesawat sangat
rawan terbanting ke bawah (downdraft) sehingga menabrak daratan.
II.5 Analisis Hubungan Terjadinya Kecelakaan Pesawat CASSA 212 dengan Teori
Kecelakaan (Theory of Accident)
Dari keterangan-keterangan sebelumnya, termasuk beberapa prakiraan penyebab
jatuhnya pesawat CASSA 212, saya akan mencoba menghubungkan hal ini dengan teori
terjadinya kecelakaan menurut konsep Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3).
Dianalisis dari kronologi kecelakaan jatuhnya pesawat CASSA 212 dan beberapa
prakiraan penyebab terjadinya, saya berasumsi bahwa kasus ini dapat dihubungkan
dengan beberapa teori terjadinya kecelakaan (theory of accident). Di antaranya yaitu
Teori Dua Faktor (Two Factor Theory), Teori Tiga Faktor Utama (Three Main Factor
Theory), dan Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory. Saya akan sampaikan analisis
dari ketiga teori tersebut satu per satu.
Menurut Teori Dua Faktor (Two Factor Theory), kecelakaan kerja disebabkan
oleh kondisi berbahaya (unsafe condition) dan perbuatan berbahaya (unsafe act). Dan
nampaknya teori inilah yang melandasi pernyataan Ketua Komite Nasional
Keselamatan Transportasi (KNKT), Tatang Kurniadi, yang menyatakan bahwa penyebab
kecelakaan pesawat hanya ada dua, yakni tindakan yang mencelakakan dan kondisi
yang mencelakakan. Dari berbagai keterangan di atas sudah dapat kita ketahui bersama
bahwa kondisi berbahaya (unsafe condition) sangat kentara dalam peristiwa jatuhnya
pesawat CASSA 212. Hal itu ialah kondisi cuaca yang ekstrem, meliputi kecepatan angin

12. di kawasan Gunung Leuser yang bisa mencapai 30 kilometer per jam sehingga pilot harus
menambah kecepatan agar kecepatan menjadi normal, serta banyaknya gumpalan awan yang
akan membuat pesawat berguncang serta membuat pilot tidak dapat melihat dengan jelas,
ditambah lagi terputusnya komunikasi antara petugas bandara dan sang pilot semakin
menambah genting keadaan. Namun faktor perbuatan berbahaya (unsafe action) juga tidak
dapat diabaikan dalam peristiwa jatuhnya pesawat CASSA 212 ini. Beberapa hal yang
mungkin termasuk ke dalam faktor perbuatan berbahaya dalam kasus ini yaitu pilot yang
mengantuk, pilot mengalami kelelahan, dan pilot salah mengambil keputusan saat kondisi
berbahaya (unsafe condition) terjadi.
Teori Tiga Faktor Utama (Three Main Factor Theory) menyatakan bahwa
penyebab kecelakaan adalah peralatan, lingkungan kerja, dan pekerja itu sendiri. Dalam
kasus jatuhnya pesawat CASSA 212, mari kita analisis ketiga faktor tersebut satu per
satu. Dari segi peralatan, dalam hal ini saya menitikberatkan pada pesawat itu sendiri
walaupun tentunya mungkin ada peralatan tambahan lain yang digunakan oleh para
crew pesawat dalam penerbangan. Telah disebutkan bahwa pesawat CASSA 212
tersebut merupakan pesawat yang dibuat pada tahun 1989. Menurut saya, usia 22 tahun
itu merupakan usia yang terbilang cukup tua untuk sebuah pesawat terbang. Jadi wajar
saja jika kemampuan pesawat sudah menurun. Ditambah lagi jika perawatan pesawat
tergolong kurang baik, maka tentu makin memperbesar peluang untuk terjadinya sebuah
kecelakaan pesawat. Dari segi lingkungan kerja, saya kira faktor ini tidak jauh berbeda
dengan faktor kondisi berbahaya (unsafe condition) pada Teori Dua Faktor (Two Factor
Theory, yaitu lebih kepada kondisi cuaca yang ekstrem, meliputi kencangnya kecepatan
angin yang membuat pesawat menjadi labil atau kehilangan keseimbangan, serta
banyaknya gumpalan awan di sekitar medan yang sangat memungkinkan daya pandang
pilot menjadi tidak jelas. Dan dari segi pekerja, dalam hal ini saya titikberatkan pada
sang pilot. Hal yang mungkin terjadi pada sang pilot yaitu mengantuk, kecapaian,
memaksakan diri ketika kondisi kesehatan kurang baik, serta kekeliruan pilot dalam
mengambil keputusan saat menerbangkan pesawat.
Terakhir, kita akan analisis kasus jatuhnya pesawat CASSA 212 berdasarkan
Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory), sebuah teori yang populer dalam bidang
penerbangan. Menurut teori ini, terjadinya kecelakaan disebabkan oleh beberapa
kesalahan sistematis yang tidak segera ditanggulangi (dibenahi). Swiss Cheese Theory

13. menyebutkan ada empat layer yang menyusun terjadinya suatu accident (kecelakaan),
yaitu:
 Organizational Influences (pengaruh pengorganisasian dan kebijakan manajemen
dalam terjadinya accident.
 Unsafe Supervision (pengawasan yang tidak baik),
 Precondition for Unsafe Act (kondisi yang mendukung munculnya unsafe act),
 Unsafe Act (perilaku atau tindakan tidak aman yang dilakukan dan berhubungan
langsung dengan terjadinya accident).
Berikut rincian analisisnya:
 Organizational Influences
Layer ini diisi oleh faktor pilot belum memiliki kemampuan yang tinggi. Hal ini
berdasarkan pada pernyataan Ketua Komite Nasional Keselamatan Transportasi
(KNKT). Tatang Kurniadi, bahwa hanya pilot yang berkemampuan tinggi yang
disuruh terbang dalam kondisi cuaca yang buruk. Seperti kita ketahui, pesawat
CASSA 212 terbang pada cuaca yang buruk. Dan pada akhirnya kita ketahui,
pesawat tersebut mengalami kecelakaan. Hal ini menunjukkan bahwa pihak
maskapai penerbangan Nusantara Buana Air (NBA) telah melakukan kesalahan
pemberian kewenangan dengan menempatkan pilot yang tidak berkemampuan
tinggi dalam penerbangan pesawat CASSA 212 dalam kondisi cuaca yang pada
saat itu buruk. Sehingga pada akhirnya pesawat jatuh.
 Unsafe Supervision

14. Dalam hal kesalahan pengawasan, yaitu belum maksimal dan optimalnya
pelatihan yang dilakukan oleh maskapai NBA terhadap para awak pesawat,
terkhusus sang pilot yang menerbangkan CASSA 212. Kesalahan pengawasan lain
yang mungkin terjadi ialah maskapai NBA tidak melakukan pendataan yang baik
terkait tingkat kemampuan para pilotnya sehingga terjadi kesalahan dalam
penempatan pilot pada penerbangan-penerbangan dengan tingkat kesukaran yang
berbeda. Pada hari kejadian, pengawasan terhadap jalannya pesawat juga sangat
buruk. Hal itu ditandai dan dikarenakan terputusnya komunikasi antara pihak
bandara dan sang pilot.
 Precondition for Unsafe Act
Kondisi dominan yang memungkinkan terjadinya tindakan berbahaya pada kasus
jatuhnya pesawat CASSA 212 ini ialah buruknya cuaca ketika penerbangan.
Seperti yang telah saya uraikan sebelumnya, banyaknya gumpalan awan membuat
pilot menjadi kurang jelas melihat, lalu kencangnya kecepatan angin membuat
pesawat menjadi labil. Selain itu, hal yang mungkin menyokong terjadinya
tindakan yang tidak aman yaitu kondisi pilot yang kecapaian, kurang sehat atau
dalam keadaan tidak rileks, atau mungkin kondisi psikis pilot yang mudah merasa
panik (cemas).
 Unsafe Act
Kondisi cuaca yang ekstrem dan keadaan pesawat yang kemudian mulai labil
karena hantaman angin yang kencang, hal itu merupakan kondisi mencemaskan
bagi pilot yang memang mudah panik dalam keadaan terdesak. Ditambah lagi
dengan terputusnya komunikasi dengan pihak bandara, membuat pilot semakin
panik dan bingung. Situasi tersebut mendukung sang pilot untuk mengambil
keputusan spontan tanpa petimbangan yang matang dalam rangka upaya
mengembalikan pesawat pada kondisi aman dan stabil. Namun ternyata hal itu
justru berdampak fatal, dan pada akhirnya pesawat CASSA 212 tersebut jatuh di
lereng pegunungan Bukit Barisan. Salah satu sayapnya patah dan bagian
kepalanya koyak, akan tetapi pintu pesawat bagian depan dan belakang masih
dalam keadaan tertutup rapat. Hal itu diperparah dengan adanya kabar dari tim
evakuasi bahwa seluruh awak dan penumpang pesawat, yang seluruhnya
berjumlah 18 orang, tidak ada satu pun yang selamat.

15. BAB III
PENUTUP
III.1 Kesimpulan
Dari uraian-uraian sebelumnya, dapat kita simpulkan bahwa jatuhnya pesawat
CASSA 212, tidak disebabkan oleh satu penyebab saja, melainkan disebabkan oleh
banyak faktor.
Berdasarkan Teori Dua Faktor (Two Factor Theory), jatuhnya pesawat CASSA
212 disebabkan oleh unsafe condition dan unsafe act. Unsafe condition, yaitu
buruknya cuaca ketika pesawat diterbangkan. Sementara unsafe act, kemungkinannya
yaitu kesalahan pilot dalam mengambil keputusan dalam keadaan panik sebagai reaksi
terhadap situasi berbahaya yang terjadi pada saat pesawat hendak jatuh.
Berdasarkan Teori Tiga Faktor Utama (Three Main Factor Theory), jatuhnya
pesawat CASSA 212 disebabkan oleh peralatan, lingkungan kerja, dan pekerja.
Peralatan, yaitu usia pesawat yang sudah terbilang cukup tua: 22 tahun. Apalagi jika
perawatan terhadap pesawat kurang baik. Lingkungan kerja, yaitu kondisi cuaca yang
ekstrem. Kencangnya kecepatan angin di atas Gunung Leuser yang mencapai 30
kilometer per jam, membuat pesawat kehilangan keseimbangan. Selain itu, banyaknya
gumpalan awan pada saat itu juga menjadi faktor penyebab dari lingkungan kerja.
Gumpalan-gumpalan awan tersebut menghalangi pandangan pilot pesawat sehingga
sang pilot tidak dapat melihat secara jelas. Dan faktor pekerja, yaitu sang pilot beserta
para awak pesawat. Kondisi cuaca yang ekstrem dan komunikasi dengan pihak bandara
yang terputus, cenderung membuat para awak dan terutama pilot menjadi panic. Hal itu
tentu sangat menyokong untuk diambilnya keputusan yang keliru dalam upaya
penyelamatan pesawat, misalkan landing mendadak pada landasan atau medan yang
tidak mendukung.
Berdasarkan Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory), peristiwa jatuhnya pesawat
CASSA 212 diakibatkan oleh beberapa kesalahan sistematis yang terakumulasi. Dari
organizational influences, terjadi kekeliruan yang dilakukan oleh maskapai NBA dalam
penempatan tenaga pilot yang kurang kompeten untuk menerbangkan pesawat CASSA
212 dalam kondisi cuaca yang ekstrem. Dari unsafe supervision, sangat mungkiin sekali

16. kurang intensifnya pengawasan terhadap kondisi mesin pesawat atau pendataan
kompetensi para awak dan pilot, serta kurang optimalnya pelatihan terhadap para pilot
dan awak pesawat. Dari precondition for unsafe act, kondisi cuaca yang ekstrem
menjadi pemicu yang sangat mungkin dalam memunculkan tindakan berbahaya yang
dilakukan pilot. Di samping itu, hal yang mungkin terjadi ialah kondisi yang pilot
sendiri baik secara fisik maupun psikis yang mungkin pada saat itu kurang bagus. Dan
dari unsafe act, yaitu dari sang pilot sendiri. Tindakan keliru dan berbahaya yang
dilakukan pilot sehingga menyebabkan jatuhnya pesawat, merupakan suatu faktor
unsafe act.
III.2 Saran
Dalam melakukan segala hal, hendaknya kita mempertimbangkan serta
mempersiapkan segala keperluan keamanan dan keselamatan dengan matang. Selain itu,
segala kemungkinan buruk juga harus diwaspadai, karena sesungguhnya banyak faktor
yang dapat menyebabkan terjadinya accident dalam dunia kerja, tidak terkecuali diri
kita sendiri (human error). Dalam melakukan semua jenis pekerjaan, tentunya kita
tidak boleh mengabaikan pedoman-pedoman Kesehatan dan Keselamatan Kerja untuk
meminimalisir tingkat risiko yang ada. Berbagai pelatihan kerja juga membantu dalam
menurunkan tingkat terjadinya human error. Jadi intinya, persiapkan segala yang
dibutuhkan demi kelancaran pekerjaan dengan sebaik mungkin, patuhi pedoman kerja
yang benar, dan waspadai segala kemungkinan kecelakaan dengan memperhitungkan
risiko yang ada.

17. DAFTAR REFERENSI
http://atjehpost.com/nanggroe/daerah/6967-inilah-kronologis-lengkap-jatuuuhnya-pesawat-
cassa-212-nba-medan-kutacane-.html
http://danish56.blogspot.com/2011/05/fakta-fakta-dan-kronologi-kecelakaan.html
http://kumpulankaryasiswa.wordpress.com/2011/10/07/apakah-perawatan-adalah-kunci-
keselamatan-jika-dikaitkan-dengan-kecelakaan-pesawat-cassa-212/
http://news.okezone.com/read/2011/09/30/340/509049/ini-dugaan-penyebab-pesawat-cassa-
212-jatuh
http://regional.kompas.com/read/2011/10/02/17285785/Kronologi.Kecelakaan.Pesawat.CAS
A
http://ugomagician.blogspot.com/2011/10/peristiwa-jatuhnya-pesawat-cassa-212.html
http://www.kaskus.us/showthread.php?t=10783576
http://www.medanbisnisdaily.com/news/read/2011/09/29/57803/pesawat_cassa_212_diduga_
jatuh_akibat_badai_nesat/
http://www.pelitaonline.com/read-nusantara/8222/inilah-nama-nama-korban-kecelakaan-
pesawat-casa-212-200/
http://www.tribunnews.com/2011/10/04/penyebab-kecelakaan-pesawat-hanya-ada-dua