4. • TRATTAMENTO CONSERVATIVO
- DIETA
- TRATTAMENTO TOPICO
- TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Stile di vita
Dieta
Farmaci
G.DODI – Coloproctologia
Ambulatoriale 1993
5. Lohsiriwat V. World J Gastroenterol. 2012;18(17):2009-2017.
*Frazione Flavonoica Purificata Micronizzata
Trattamenti
Grade I
Sanguinamento ma
non prolasso
Grade II
Prolasso ma
reduce
spontaneamente
Grade III
Prolasso ma richiede
una riduzione
manuale
Grade IV
Permanentemente
prolasso
• Modifica dietetica
• Trattamento farmacologico Solo FFPM*
• Trattamento non operativo
Scleroterapia
Coagulazione a raggi infrarossi
Ablazione con radiofrequenza
Legatura elastica - selezionato
• Trattamento operativo
Plicatura
Legatura dell'arteria emorroidaria guidata da doppler
Emorroidectomia - selezionato
Emorroidopessi a punti metallici
Trattamento della malattia
emorroidaria a seconda del grado
6. Indagine su campione : 30 UCP (S.I.C.C.R)
Anno 2016
Pazienti osservati per patologia emorroidaria 10.270
Solo il 22% è stato sottoposto ad intervento chirurgico
La gran parte dei pazienti viene sottoposto a terapia
medica (anche pre-operatoria)
IN ITALIA ….
7. Adeguato controllo dell’alvo
Prevenzione e cura della STIPSI
Alimentazione
Idratazione
Movimento
Lassativi …
•Lassativi di volume
•Lassativi di contatto
•Lassativi emollienti
•Lassativi osmotici
8. L’obiettivo di prima linea nella terapia medica
delle emorroidi è ridurre la stipsi e lo
“straining” associato
Le fibre hanno un consistente effetto benefico nel
trattamento delle emorroidi sintomatiche su un follow-up
di 3 mesi misurato con sintomi generali e sanguinamento
7 RCT comparing the effectiveness of fiber versus placebo in adults 23 to 71 years
of age with symptomatic hemorrhoids.
The trials studied several types of fiber including ispaghula husk, Plantago ovata or
psyllium, sterculia, and unprocessed bran
9. Flavonoidi (dalla FITOTERAPIA)
Classe piuttosto ampia : circa 5.000 composti
Proprietà anti-ossidante / antinfiammatoria /
antimutagene / antitumorali .
LE NUOVE TECNICHE DI MICRONIZZAZIONE
CONSENTONO UN ASSORBIMENTO 4-5 VOLTE
SUPERIORE RISPETTO ALLA FORMULAZIONE
TRADIZIONALE
10. FFPM nel trattamento della ME
diosmina
hesperidina
Isoroifolina
linarina
diosmetina
* In confronto alla diosmina non micronizzato
Diosmina
micronizzata
Diosmina non
micronizzata
Barriera Intestinale
Assorbimento
aumentato fino a58%*
No info
Particelle <2µm
32.7%
Garner RC et al. J Pharm Sci 2002; 91:32-40.
Riduzione delle particelle
à da 36.5 µm a < 2 µm
La superficie di contatto con la parete intestinale è
aumentata ~20 volte, quindi l’assorbimento è:
Più elevato
Più rapido
FFPM
Una composizione e micronizzazione uniche
11. Micronizzazione e rapidità
Cyrino FZ et al, Clin Exp Pharmacol Physiol. 2004; 31(3):159-162. - Apollonio A. et al, Minerva Cardionagiol 2012; 60 (3 suppl 1): 1-19
Studio farmacologico su criceti, FFPM o diosmina semplice per 10 giorni.
1. Induzione di flogosi con ischemia-riperfusione e introduzione di macromolecole marcate con fluoresceina
2. Conta dei siti di essudazione dovuti all’iperpermeabilità capillare da flogosi.
Placebo 5 mg/Kg
120
100
80
60
40
20
0
20 mg/Kg 80 mg/Kg 320 mg/Kg
FFPM
Diosmina Non Micronizzata
FFPM, anche grazie alla micronizzazione:
‣ è più efficace della diosmina non micronizzata nel ridurre l’iperpermeabilità
‣ ha una efficacia dose-dipendente
FFPM nel trattamento della malattia emorroidaria
12. FFPM nel trattamento della malattia emorroidaria
Micronizzata
Purificata
Frazione Flavonoica
Rapidità
Qualità
Efficacia
Paysant J et al. Int Angiol. 2008;27:81-85.
Garner RC et al. J Pharm Sci. 2002;91:32-40.
13. “ Diversi studi hanno valutato l’utilizzo della FFPM. 2 studi placebo controllati hanno
mostrato miglioramenti della sintomatologia con l’uso della FFPM”
“ La FFPM prescritta per 2 mesi alla dose giornaliera di 1 grammo riduce le
ricorrenze dei sintomi acuti della malattia emorroidaria come: proctorragia,
dolore anale, perdite e sanguinamento.”
Madoff et al. American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and treatment
of hemorrhoids. Gastroenterology. 2004;126:1463-1473.
Abramowitz et al . Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement de la maladie
hemorroidaire. Gastroenterol Clin Biol. 2001;25(6-7):674-702.
“Questa FFPM, utilizzata estensivamente in Europa ed Asia, probabilmente migliora il tono venoso
e il drenaggio linfatico e può aiutare il controllo dell’infiammazione locale.”
The Evaluation and Treatment of Hemorrhoids: A Guide
for the Gastroenterologist Ganz. CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2013;11:593–603
FFPM nel trattamento della malattia emorroidaria
14. FFPM agisce rapidamente
sui sintomi acuti e sanguinamento
• Doppio cieco controllato a gruppi paralleli, 59 pazienti con emorroidi (I-III grado)
• FFPM o diosmina non micronizzata: 2 cpr/die per 2 mesi
Valutazione di:
• Frequenza e durata degli episodi acuti .
• Sintomi e segni anali (disagio, tenesmo, dolore, prurito, secrezioni mucose, sanguinamento, edema, arrossamento,
sanguinamento durante l'esame), valutati con una scala da 0 a 3.
Godberge Phlebology. 1992;(suppl.2):53-56.
FFPM è più efficace della diosmina semplice nel trattamento della malattia emorroidaria
15. FFPM agisce rapidamente
sui sintomi acuti ed il sanguinamento
Miglioramento dei sintomi generali
(sanguinamento, dolore, scarico, disagio)
Sollievo completo dai sintomi entro 7 giorni
Cospite M. Angiology. 1994;45:566-573.
FFPM
16. FFPM : BENEFICI RAPIDI NEI PAZIENTI CON SINTOMI E
SANGUINAMENTO DA ATTACCO EMORROIDARIO ACUTO
Significativa riduzione di tutti i
sintomi1
Significativa riduzione del
numero di pazienti con
sanguinamento già dal terzo
giorno2
FFPM
FFPM
2- Misra MC, Parshad R. Randomized clinical trial of
micronized flavonoids in the early control of bleeding due
to acute internal haemorrhoids. British J Surgery.
2000;87:868-872.
1- Cospite M. Double-blind, placebo-controlled
evaluation of clinical activity and safety of Daflon
500 mg in the treatment of acute hemorrhoids.
Angiology. 1994;45:566-573.
17. le FFPM dimostrano comprovata
efficacia nel ridurre
progressivamente tutti i sintomi e
segni della patologia emorroidaria
Perera N, Liolitsa D, Iype S, et al. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane
Database Syst Rev. 2012;8:CD004322.
18. FFPM
La Torre F, Nicolai L. Clinical use of a micronized purified flavonoid fraction on the symptomatology
of patients having undergone a hemorrhoidectomy. Results of a randomized, controlled clinical trial.
Dis Colon Rectum. 2003;47:704-710.
FFPM e post-operatorio
19. • Osservazionale prospettico, randomizzato su 50 pazienti divisi in 2 gruppi
o 1° gruppo: FFPM per 20 gg + antibiotici e antinfiammatori i primi 5 giorni. Seguiti 60 gg.
o 2° gruppo: solo antibiotici e antinfiammatori
• Valutazione del sanguinamento e altri sintomi
1.
FFPM, associato a terapia convenzionale,
riduce durata e gravità dei sintomi
La Torre – Dis Colon Rectum 2004; 47(5): 704-10
0.
1.8
3.5
5.3
7.
Punteggio totale al 3° giorno
Dolore Tenesmo Prurito Sanguinamento
Controllo
FFPM
FFPM: associato a emorroidectomia
20. FFPM fornisce una protezione efficace
contro le recidive
Gli episodi acuti sono nettamente meno frequenti, più corti e meno severi con FFPM
Godeberge P. Phlebology. 1992;7(suppl 2):61-63.
FFPM
22. Terapia pre-operatoria
tempo medio di attesa dalla prenotazione al ricovero : 4 mesi
consigliati cicli di 15 gg di terapia con FFPM
(500 mg - 1 cp x 2 / die ) ogni 2 mesi (in media 2 cicli)
25. ultime novità ……l’impiego del sucralfato
Complesso formato da saccarosio
octasolfato e idrossido di polialluminio
- Crea un rivestimento protettivo e una barriera fisica.
- Aumenta la produzione locale di prostaglandina
- Favorisce l’angiogenesi della mucosa
- Stimola la proliferazione epiteliale
- Contribuisce alla guarigione delle mucose danneggiate
26. Il sucralfato riduce il dolore già dopo 7 giorni1 e
diminuisce l’uso di antalgici*2
Il sucralfato diminuisce rapidamente il dolore e favorisce una maggiore cicatrizzazione
delle ferite vs lidocaina*3
Intensitàdeldolore(VAS)
%diguarigione
1.Gupta PJ, Heda PS,. Kalaskar S, Tamaskar VP. Topical Sucralfate Decreases Pain After Hemorrhoidectomy and Improves Healing: A Randomized, Blinded, Controlled Study. Diseases of the Colon & Rectum. 2008; 51: 231–234 – Studio
realizzato con sucralfato a 7% / emoflon contiene sucralfato a 3%
2.Ala. S et al. Efficacy of 10 % Sucralfate Ointment in the Reduction of Acute Postoperative Pain After Open Hemmoroidectomy: A Prospective, Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial. World J Surg (2013) 37:233–238 –
Studio realizzato con sucralfato a 10% / emoflon contiene sucralfato a 3%
3.Alkhateep Y et al. Double blinded randomized placebo-controlled comparative study between sucralfate ointment and lidocaine ointment after Milligan Morgan hemorrhoidectomy. Int Surg J. 2017 Dec;4(12):3822-3826 – Studio
realizzato con sucralfato a 10% / emoflon contiene sucralfato a 3%
Sucralfato Vs Lidocaine Vs Placebo
Riduzione del dolore dopo intervento
Sucralfato Vs Lidocaine Vs Placebo
% Guarigione dopo intervento
Sucralfato Vs Placebo
Riduzione del dolore dopo intervento
Sucralfato
27. Protezione, rigenerazione della pelle
e guarigione delle ferite
Sembra favorire protezione, rigenerazione
della mucosa e guarigione delle ferite dopo
emorroidectomia escissionale
e ridurre il dolore post-operatorio
una crema a base di sucralfato
1.Gupta PJ, Heda PS,. Kalaskar S, Tamaskar VP. Topical Sucralfate Decreases Pain After Hemorrhoidectomy and Improves Healing: A Randomized, Blinded, Controlled Study. Diseases of the Colon & Rectum. 2008;
51: 231–234 – Studio realizzato con sucralfato a 7% / emoflon contiene sucralfato a 3%
2.Ala. S et al. Efficacy of 10 % Sucralfate Ointment in the Reduction of Acute Postoperative Pain After Open Hemmoroidectomy: A Prospective, Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial. World J Surg
(2013) 37:233–238 – Studio realizzato con sucralfato a 10% / emoflon contiene sucralfato a 3%
3.Alkhateep Y et al. Double blinded randomized placebo-controlled comparative study between sucralfate ointment and lidocaine ointment after Milligan Morgan hemorrhoidectomy. Int Surg J. 2017
Dec;4(12):3822-3826 – Studio realizzato con sucralfato a 10% / emoflon contiene sucralfato a 3%
28. Proposta:
protocollo di trattamento FFPM + crema a base di sucralfato
FFPM 1cp 2/die x 2 mesi +
crema a base di sucralfato 1o 2 volte /die x 4 settimane
29. Chirurgia Ambulatoriale
Cosa si intende per chirurgia ambulatoriale ?
LA SEDE :
ambulatorio di proctologia
sala operatoria con degenza breve in sede dedicata (DS)
L'ANESTESIA :
non necessaria
loco-regionale
30. 1 - al di sopra della linea dentata : nessuna anestesia
2 - al di sotto della linea dentata : anestesia loco-regionale
perineale /perianale
Il perineo, per la sua accessibilità relativa «a portata di ago»,
permette l'applicazione di tecniche di anestesia locale e
locoregionale il cui rapporto beneficio-rischio è elevato.
Utilizzo di tecniche anestesiologiche “ambulatoriali”
31. indicazioni : malattia emorroidaria di I - II – III grado,
in caso di fallimento di trattamento conservativo
Legatura elastica (rubber band ligation)
Scleroterapia (injection sclerotherapy)
Fotocoagulazione (infrared coagulation)
Chirurgia Ambulatoriale
Consensus statement of the Italian society of colorectal surgery (SICCR): management and
treatment of hemorrhoidal disease
G. Gallo, J. Martellucci, A. Sturiale, G. Clerico, G. Milito, F. Marino, G. Cocorullo, P. Giordano, M. Mistrangelo, and M. Trompetto
32. La legatura elastica
Posizionare un elastico alla base di gavocciolo o “protrusione mucosa”,
che lo strangola e lo necrotizza.
Si produrrà inoltre un’area di infiammazione ed in tale punto si avrà la
“fissazione” della mucosa alla sottomucosa, prevenendo lo sviluppo
di nuovo gavocciolo/protusione
33. trattamento ambulatoriale (per emorroidi di II – III grado)
attuato mediante iniezione nel gavocciolo emorroidario di
sostanze sclerosanti liquide o schiumose (mousse)
meccanismo :
forte reazione infiammatoria locale
coagulazione delle proteine
contrazione vasale
conseguente sclerosi ed adesione mucosa -sottomucosa
La scleroterapia
34. Questa tecnica prevede l’utilizzo di uno speciale
dispositivo che indirizza dei raggi infrarossi sul peduncolo
dell’emorroide causando una distruzione del tessuto fino
ad una profondità di 3 mm e contemporaneamente la
fissazione della mucosa che si rimargina cicatrizzandosi.
Ciascun pacchetto emorroidario può richiedere diverse
applicazioni con sedute intervallate di almeno 2 settimane.
La fotocoagulazione
35. Procedure chirurgiche “non ambulatoriali”
tecniche “non escissionali “
• emorroidopessi con stapler
• dearterializzazione emorroidaria con mucopessia
tecniche “escissionali”
• emorroidectomia tradizionale sec. Milligan-Morgan, Ferguson
• emorroidectomia con radiofrequenze o ultrasuoni
Consensus statement of the Italian society of colorectal surgery (SICCR): management and
treatment of hemorrhoidal disease
G. Gallo, J. Martellucci, A. Sturiale, G. Clerico, G. Milito, F. Marino, G. Cocorullo, P. Giordano, M. Mistrangelo, and M. Trompetto
36. Procedure “non -escissionali”
Mucoprolassectomia con “stapler”
• emorroidi di II - III grado
Pro :
• minore tempo operatorio
• minore dolore post-operatorio
• precoce ritorno alle normali attività
Cons:
Tasso di recidiva più alto rispetto alle tecniche escissionali
37. Procedure “non -escissionali”
Dearterializzazione emorroidaria transanale
doppler-guidata + mucopessia (THD - DGHAL)
• emorroidi di II - III grado
• in “mani esperte” possibilità anche per emorroidi di IV grado
Pro :
• minore dolore post-operatorio
• minori complicanze post-operatorie
Cons:
Tasso di recidiva più alto rispetto alle tecniche escissionali
38. Procedure “escissionali”
emorroidectomia tradizionale
intervento di prima scelta e più comune indicazione
per emorroidi sintomatiche di III e IV grado
Pro:
minore tasso di recidiva rispetto alle tecniche “non escissionali”
Cons
maggiore dolore post-operatorio
più ritardato ritorno alle normali attività
maggiore periodo di ospedalizzazione
39. Procedure “escissionali”
Varianti delle tecniche escissionali :
• emorroidectomia “aperta” sec. Milligan- Morgan
• emorroidectomia “chiusa” sec. Ferguson
• emorroidectomia con device a radiofrequenze
• emorroidectomia con device ad ultrasuoni
40. Procedure emergenti
Embolizzazione delle arterie emorroidarie (Embhorroid)
Emorroidi di II - III grado con controindicazioni a chirurgia convenzionale
- Occlusione arteriosa ottenuta mediante un approccio endovascolare
(transfemorale) raggiungendo i rami distali dell’arteria rettale superiore
Procedura Laser (Haemorroidal Laser procedure - HeLP)
Emorroidi di II - III grado
- Applicazione di sorgente Laser a 980-nm sui rami periferici dell’arteria
rettale superiore causando coartazione
- spesso associata a mucopessia
