emorroidi caso clinico

1. Un caso di proctorragia che potrebbe
“nasconderci qualcosa” ….
Relatore

2. paziente femmina di 65 anni
che si presenta per l’insorgenza di sanguinamento misto alle feci,
senza alcun dolore, ma con tenesmo. Riferisce inoltre un minimo calo
ponderale e qualche “problema famigliare” ….
- professione: casalinga
- titolo di studio: diploma media inferiore - coniugata
Anamnesi famigliare: non contributoria
(non sa riferire con certezza al riguardo di neoplasie o malattie
ereditarie nel gentilizio)

3. Anamnesi fisiologica:
• peso kg 78 - h : 168 cm BMI 27,6 (sovrappeso)
• dieta varia (con ristretto uso di verdure fresche)
• apporto idrico di circa 1lt / die
• fumo : no
• 2 gravidanze portate a termine con parti naturali (1 episiotomia al 1° parto)
• menarca 11 anni - menopausa chirurgica a 49 anni
• stile di vita : mediamente sedentario
• attività sportive : nessuna (saltuarie camminate)
• nega allergie a farmaci
• terapie domiciliari : antipertensiva (sartanico) - antiaggregante (ASA) -
colecalciferolo - saltuario uso di lassativi (irritanti)
• alvo : stipsi cronica (Wexner score 5) e saltuario straining
• diuresi : stress incontinence moderata
• mai eseguite indagini endoscopiche di prevenzione

4. Anamnesi Patologica remota:
• appendicectomia ad 11 anni
• isterectomia per patologia benigna (fibromatosi) a 49 anni
• ipertensione arteriosa
• ateromasia TSA con malattia cerebrovascolare (1 episodio di TIA, a 63 anni senza
reliquati)
• osteoporosi / osteoartrosi
Anamnesi patologica prossima:
• da circa 10 giorni episodi (3) di sanguinamento (sangue rosso “scuro”) durante la
defecazione con tenesmo
• riferito calo ponderale di circa 5-7 Kg in 6 mesi (non seguite diete)
• riferiti ansia, insonnia ed astenia negli ultimi mesi, riconducibili alla presenza di
“problemi gestionali famigliari” (caregiver di anziano fragile)

5. Discussione punto 1 (anamnesi):
 E’ necessario raccogliere tutti questi dati ?
a) si; b) no, è tempo perso

6.  Quale aspetto dell’anamnesi fisiologica va maggiormente
indagato ?
a) qualità della vita; b) caratteristiche dell’alvo alvo; c) sono tutti
ugualmente importanti

7.  Sulla descrizione dei sintomi recenti il paziente va lasciato parlare
liberamente o è necessario “guidarlo” con domande precise e
circostanziate ?
a) non bisogna lasciare parlare troppo il paziente; b) entrambe le
metodiche vanno applicate (anche a seconda del grado di istruzione del
paziente)

8.  E’ necessario sapere se la paziente ha effettuato in precedenza
esami endoscopici di prevenzione ?
a) si; b) no

9. Il medico quindi spiega alla paziente come avverrà la visita e
quali procedure saranno necessarie (esplorazione rettale
digitale), rassicurandola che non sentirà dolore, e qualora lo
sentisse, la procedura verrà immediatamente interrotta.

10. punto 2 (visita )
si invita il paziente a sdraiarsi sul lettino (posizione supina)
- si procede ad esame obiettivo dell’addome in toto con :
• ispezione
• palpazione
• auscultazione
EO :
- addome globo per adiposità, trattabile su tutti i quadranti, con dolorabilità in FID e lieve
distensione
- cicatrice trasversale sovrapubica ben consolidata , senza evidenza di laparocele
- mal valutabile la presenza di tumefazioni
- fegato : 2 dita dall’arco - milza non palpabile
- peristalsi presente

11. Si invita quindi la paziente a girarsi sul fianco sinistro (posizione di Sims, con arti
inferiori flessi e mani sulle ginocchia) per procedere all’esame della regione ano-
perineale
• ispezione
• delicata palpazione
• sollecitare ponzamento
• esplorazione rettale
EO :
- presenza di marische (Skin tags) non edematose
- visibile iniziale protrusione mucosa /di emorroidi con il ponzamento
- esplorazione rettale : riferita “ fastidiosa” ma non dolorosa
minimo screzio di sangue sul dito esploratore
non apprezzabili neoformazioni sino a 6-8 cm
apprezzabili emorroidi interne “tumefatte”

12. Discussione punto 2 (visita):
 È necessario visitare l’addome in toto se la patologia riferita
riguarda il distretto terminale (retto-ano - tenesmo) ?
a) No, poiché si deve focalizzare l’attenzione sulla regione anale; b) Si, per
escludere possibilità di patologie più alte addominali riguardanti il colon
(malattia diverticolare , tumori, che possono manifestarsi con
sanguinamento)

13.  È necessario fare ponzare/spingere il paziente ?
a) Si, per evidenziare possibile prolasso muco-emorroidario interno; b)
solo se ha riferito prolasso con la defecazione

14.  È necessaria l’esplorazione rettale ?
a) No, perchè è una manovra invasiva , non gradita; b) Si, per
apprezzare eventuali irregolarità interne ( neoformazioni/tumori) ed
escludere ipertono sfinteri (tipico della ragade anale)

15.  Durante la manovra bisogna chiedere se sente dolore ?
a) Si, per poter avere la collaborazione e non dover interrompere l’esame; b)
Solo se il paziente è apprensivo

16. punto 3 (ipotesi diagnostica)
Con l’esplorazione si è reperita presenza di sangue
Non si è apprezzato ipertono (reattivo) o dolore intenso riferito
Diagnosi : sanguinamento di n.d.d. in paziente con
1. emorroidi con minimo prolasso con ponzamento
2. terapia antiaggregante in corso
3. calo ponderale
4. stipsi cronica
5. riferito tenesmo

17. Discussione punto 3 (diagnosi):
 La nostra diagnosi è di certezza ?
a) No, è di presunzione - Non abbiamo visto direttamente le emorroidi
(interne); b) Si, poiché abbiamo apprezzato tumefazione interna anale

18. Siamo in possesso di elementi che possono escludere con
sicurezza altre patologie ?
a) Si, poiché il sangue rosso vivo può venire solo dalle emorroidi; b) No,
il sanguinamento potrebbe derivare anche da patologie a monte
(neoformazioni del retto, del sigma e del colon discendente )

19. punto 4 (prescrizioni)
Il Medico deve spiegare l’ipotesi diagnostica formulata, chiarendo che, visti i fattori di
rischio legati ad età e sintomatologia sarà necessario eseguire :
• valutazione endoscopica proctologica (ano-proctoscopia con strumento rigido)
• esame endoscopico completo (pancolonscopia)
• terapia medica con :
utilizzo di FFPM cp 500 mg
(dosaggio 1 c x 2 al giorno per 15 gg)

20. Discussione punto 4 (prescrizioni):
 È sempre comunque consigliabile un accesso ad
ambulatorio specialistico ?
a) Si, poiché il MMG non è specialista del settore; b) a seconda
dell’intensità dei sintomi riferiti e del quadro repertato; c) No, se la
terapia risolve completamente il sintomo

21.  È meglio consigliare in prima battuta la colonscopia ?
a) Si, ma solo se il paziente riferisce possibile famigliarità e se l’età e
superiore a 50 anni; b) solo se il paziente presenta altre co-morbilità;
c) Sì sempre

22.  Ha senso prescrivere terapia medica ?
a) Si per tentare di diminuire la flogosi delle emorroidi repertate; b)
No, poichè la terapia medica può falsare il quadro; c) No, poichè non
abbiamo ancora diagnosi di certezza

23. punto 5: Visita specialistica proctologica
Alla visita paziente riferisce parziale miglioramento del tenesmo ma persistenza di
sanguinamento
Il medico proctologo procede alla raccolta anamnestica come in precedenza
- il medico spiega come avverrà la visita
a) ispezione
b) palpazione
c) esplorazione rettale
d) ano-rettoscopia
• Il paziente viene fatto sdraiare dapprima in posizione supina per l’esame dell’addome, ed in
seguito in decubito laterale sinistro per l’esame perineale / ano-rettale con ano-rettoscopia
• il proctologo definisce il grado di emorroidi (II grado senza evidenza di sanguinamento attivo)
• flogosi del canale anale
• reperto di tracce di sangue nel retto superiore, senza evidenziare neoformazioni sino a 15 cm
• Viene consigliata esecuzione di colonscopia

24. Discussione
Lo specialista con l’esame proctoscopico con strumento rigido ha
reperito emorroidi interne congeste (ma senza sanguinamento
evidente)
 E’ prudente continuare solo terapia medica per tale reperto ?
a) Si, poichè il reperto di malattia emorroidaria è al momento l’unico
dato certo; b) No, per il sospetto di altra patologia

25.  Si deve programmare intervento per emorroidi?
a) Si, poichè la patologia è presente e sintomatica (sanguinamento e
pregresso tenesmo); b) No, poichè i sintomi non sono migliorati con la
terapia e quindi non sono riferibili alla patologia emorroidaria

26.  E’ assolutamente necessario prescrivere pancolonscopia?
a) Si, poichè l’anamnesi e la sintomatologia fanno fortemente
sospettare una patologia differente; b) Si, anche in previsione di
intervento di emorroidectomia , se non reperite altre patologie; c) No,
ma fare ritornare la paziente a controllo con strumento rigido dopo
prosecuzione di terapia

27. Diagnosi endoscopica : (sino al cieco)
- asportazione di polipo peduncolato del colon traverso prossimale (EI: adenoma
tubolare con displasia lieve)
- malattia diverticolare senza flogosi attiva
- dolicosigma
- congestione emorroidaria
Ipotesi di lavoro :
- Prosecuzione terapia medica per altri 15 giorni
FFPM + pomata rettale
- Ricontrollo proctologico

28. Discussione
 Quale pomata associare :
a) cortisone+ anestetico; b) mesalazina; c) nifedipina + anestetico
d) sucralfato

29.  Ricontrollo proctologico con esame endoscopico con
strumento rigido ?
a) si, sempre; b) No , mai; c) si, solo se persistenza di
sanguinamento

30. Programmazione di intervento chirurgico:
ambulatoriale : legatura elastica - scleroterapia
Interventi in Day Surgery
a) dearterializzazione + mucopessia
b) emorroidectomia escissionale
c) mucoprolassectomia