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• Probabile aggravamento per la crisi
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REPERTI RILEVANTI

NUOVI CASI DI TUMORE
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Priorità clinica
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• Modello RAO (Raggruppamenti di attesa
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TIPO A (≤ 3 gg)

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• La maggior parte dei reperti “rilevanti” si
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• la lunghezza delle liste d’attesa:
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– le liste d’attesa
– l’appropriatezza

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Di Giulio E. Appropriatezza degli Esami Endoscopici: tempo di scelte. ASMaD 2013
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  • Abbiamo gia’ detto che tutte le procedure…gestione del paziente e il risultato clinico cioe’ se risolvono o migliorano la sintomatologi,riducono………
  • rischio equità, efficacia, qualità
  • Di Giulio E. Appropriatezza degli Esami Endoscopici: tempo di scelte. ASMaD 2013

    1. 1. Appropriatezza e buona pratica medica Tutte le procedure diagnostiche e terapeutiche devono essere richieste solo se hanno un impatto favorevole, cioè se modificano la gestione paziente e il risultato clinico • risolvono o migliorano la sintomatologia • riducono mortalità e morbidità • rassicurano il paziente • migliorano la qualità di vita del
    2. 2. Appropriatezza e consumo delle risorse Valutazione professionale: • Efficacia provata… • …per la specifica indicazione richiesta • Rischi “accettabili” rispetto ai benefici Valutazione dell’organizzazione sanitaria: • “consuma” una appropriata quantità di risorse
    3. 3. 1 mese di raccolta dati;57 centri; 8252 pts; Sintomi d’allarme: Disfagia Calo ponderale Anemia Sanguinamento Vomito • solo 1/3 dei paz. con cancro furono sottoposti a chirurgia curativa • < 10 % presentavano un cancro in stadio localizzato Storia familiare di cancro gastrico Età (aa) Sintomi allarme N° EGDs per trovare 1 Ca ≥ 45 si 50 < 45 no 457 N° EGDs per trovare 1 Ca localizzato 5.700 Am J Gastroenterol; 2010, 105:1327-1337
    4. 4. appropriatezza e liste d’attesa: la percezione del cittadino
    5. 5. Liste d’attesa • Causa: eccesso di domanda e vincoli d’offerta • Problema “maggiore” dei Servizi Sanitari a carattere universalistico; • Vissuto dal cittadino come incapacità del Sistema di garantire accessibilità ai servizi; • Possibile fonte di reale sanitario del paziente; • È un problema semplicistiche. malgestione del problema complesso, che non ammette soluzioni
    6. 6. Quali prospettive ? • Probabile aggravamento per la crisi economico-finanziaria; • Tagli di spesa: riduzione dell’offerta e allungamento dei tempi di attesa; • Riduzione trasversale delle risorse; • Popolazione non esente : fuga nel privato • Aumento della popolazione in difficoltà economica. Bocconi . CERGAS: Centro Ricerche sulla Gestione dell’Assistenza Sanitaria e Sociale
    7. 7. Soluzioni organizzative • • • • • • • • • • • Soluzioni cliniche / professionali Aumento dell’offerta; Razionamento; Potenziamento CUP Informatizzazione Compartecipazione (Tickets); Tempi massimi d’attesa Divieto di sospendere le prenotazioni Sanzioni ai D.G. Monitoraggio Gestione defezioni ALPI Selezione delle indicazioni: • Appropriatezza • Priorità clinica
    8. 8. REPERTI RILEVANTI NUOVI CASI DI TUMORE Sens Spec VPP VPN Linee guida ASGE 98 % 20 % 2% 99,8 % età ≥ 45 aa; sint. allarme 97 % 22 % 2% 99,8 % Am J Gastroenterol; 2010, 105:1327-1337
    9. 9. Gastroscopia : % di inappropriatezza Altri paesi Italia Autore n° paz % non appr. Rossi ‘02 1777 16 Bersani ’04 2000 10 6270 23 SIED Nazionale ‘07 AIGO,SIED, SIGE Lazio ‘10 GLOBALE 11.398 30 20 n° paz Gonvers ‘96 450 43 Froelich ‘00 1681 39 Chan ’04 1076 12 Al Romaih ‘06 1351 Autore % non appr. 80 28 Kaliszan ’06 522 27 3.809 20 GLOBALE
    10. 10. Colonscopia : % di inappropriatezza Altri paesi Italia Autore n° paz % non appr. Morini ‘01 1123 29 de Bosset ’02 1144 23 Bersani ’05 2221 37 Jabar ‘04 257 16 Balaguer ‘05 350 23 Siddique ‘05 736 24 Burnand ’06 561 14 Chan ’06 380 18 Adler ’07 605 14 Froelich ’07 553 28 Gonvers ‘075213 5213 27 9449 23 Grassini ‘07 AIGO,SIED, SIGE Lazio ‘10 1017 1489 GLOBALE 11.398 15 29 23 Autore n° paz % non appr. GLOBALE
    11. 11. 44 centri; 6270 paz.;1 mese Inappropritezza : 22,9 % Range nei vari centri: 2,8 % - 59 % ; mediana : 22,7 • • • • • • MMG vs specialisti: Elezione vs urgenza : Ambulatoriali vs ricoverati : Età < 45 aa vs > 45 aa : Follow-up vs 1°esame : Non-accademici vs accademici : 29,4 % 24,6 % 26,3 % 32 % 30,4 % 24,7 % vs vs vs vs vs vs 12,9 % 4,3 % 11,2 % 19,6 % 19 % 19,5 % • > 150 paz. vs < 150 paz. : 22,5 % vs 23,7% (p<0,01) (p<0,01) (p<0,01) (p<0,01) (p<0,04) (p<0,01) (n.s.)
    12. 12. Colonscopia: inappropriatezza dei medici richiedenti Speciailtà inappropriatezza Gastroenterologo 9,5 % Chirurgo 29 % Medico di famiglia 25 % Totale 17 % Suriani R,J Ev Cl Pract, 2009,15:41-45
    13. 13. Colonscopia % di inappropriatezza Tipo esame Controllo % 11 52 Controllo post-resezione 60 Controllo post-polipectomia 69 1° esame Petruzziello L., J Clin Gastroenerol, 2012,46,7:590
    14. 14. Appropriatezza del timing della colonscopia di sorveglianza post-polipectomia Radaelli F, Digestive and Liver Disease, 2012, 44: 748– 753
    15. 15. Priorità clinica Raggruppamenti d’Attesa Omogenei (RAO) A C C E S S O
    16. 16. Priorità clinica Raggruppamenti d’Attesa Omogenei (RAO) A C C E S S O
    17. 17. L’esperienza della Provincia di Trento: priorità cliniche di accesso • Modello RAO (Raggruppamenti di attesa omogenei); • Prenotazione d’una prestazione basata non tanto su un principio cronologico (“chi arriva prima”); ma per principio di priorita’ clinica (gravità e complessita’ clinica) • Coinvolte tutte le figure: MMG, Specialista, CUP, cittadini; • Accolto nel Piano Nazionale Gestione delle liste d’attesa 2010-2011 e PSN 2011-2013
    18. 18. RAO URGENTE (entro 24 h) TIPO A (≤ 3 gg) “PAROLE CHIAVE" INDICATE DAL GRUPPO DI LAVORO:”GRIGLIE” -emorragia digestiva in atto ( ematemesi, melena, enterorragia massima) (E-C); - corpi estranei vulneranti, corpi estranei esofagei, ingestione caustici (E); LIVELLO DI PRIORITA' NON PREVISTO TIPO B (≤ 10 gg) -sanguinamento non compendiato come "tipo urgente" : rettorragia non grave, diarrea mucosanguinolenta non infettiva, ematochezia (E-C) ; -anemia sideropenica di primo riscontro con Hb< 10 g/dl (E-C); -“sintomi d'allarme" : vomito significativo e persistente, disfagia, odinofagia, calo di peso importante(10% negli ultimi mesi), massa addominale; -necessità di escludere lesioni per terapie cardiologiche urgenti (E) ; -sospette neoplasie rilevante radiologicamente (E-C) ; -altro ( 10%); TIPO C (≤ 30 gg) -anemia sideropenica cronica, perdite ematiche minori (sputo ematico, mottisi dubbia, tracce ematiche nel pulirsi) -sindrome dispeptico-dolorosa minore > 45 anni (non già indagata con E) (E) ; -diarrea cronica, stipsi recente o eventi sub-occlusivi; -riscontro radiologico di polipo (C) ; -altro ( 10% ) TIPO E (senza limite max) TIPO P (programmabile) LEGENDA Altre indicazioni non compendiate nelle precedenti categorie: -sintomatologia tipo colon irritabile ( non già indagata con C) (C) ; -positività test del sangue occulto in asintomatico ( C ) ; -sindrome dispeptico-dolorosa < 45 anni (nell’attesa eseguire trial terapeutico; l’indagine potrà essere sospesa se vi sarà risposta alla terapia) ( E ) ; -ricerca varici esofagee ( E ) ; -biopsie per sospetta celiachia ( E ) ; -patologie minori già valutate endoscopicamente ( E ) ; Screening ; controlli di eradicazione varici esofagee e di polipectomie ; follow up: di neoplasie, malattie infiammatorie croniche intestinali (Inflammatory Bowel Disease o IBD ), Barrett ( E-C ) ; E= EGDS; C= Colonscopia; Altro 10%: qualsiasi condizione clinica non prevista dalle “parole chiave” che si ritiene giustifichi l’attribuzione a quello specifico raggruppamento
    19. 19. conclusioni conclusioni • La maggior parte dei reperti “rilevanti” si identificano quando l’indicazione è appropriata; • La quasi totalità dei cancri si rileva quando le indicazioni sono appropriate, tuttavia: – I criteri possono essere migliorati – La applicazione delle LG non può essere l’unico criterio decisionale, soprattutto quando la prevalenza della malattia è alta; • L’aderenza alle linee guida è migliorabile.
    20. 20. conclusioni • la lunghezza delle liste d’attesa: – – – – è il primo motivo di insoddisfazione dei cittadini implica il rischio di malgestione della salute del paziente peggiorerà in futuro i programmi di screening costituiscono un ulteriore carico per i Servizi • l’appropriatezza e la gestione delle priorità cliniche costituiscono il principale strumento di intervento • gli interventi sull’appropriatezza implicano condivisione (MMG, Direzioni Aziendali, cittadini) e devono coinvolgere gli Specialisti e le loro Società Scientifiche
    21. 21. proposte operative • monitorare : – le liste d’attesa – l’appropriatezza • condizionare le prescrizioni : – formazione (?) – sistemi di prenotazione vincolanti; • organizzare liste di priorità • rilevare gli eccessi di inappropriatezza (esempio Forlì) • intervenire sui prescrittori meno virtuosi e sui contesti più a rischio: – MMG, Chirurghi, Oncologi – endoscopie di follow-up

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