1. Le linee guida ESC 2009 dell’IPLe linee guida ESC 2009 dell’IP
(ed alcune novità dal Congresso di Nizza 2013)(ed alcune novità dal Congresso di Nizza 2013)..
Stefano Ghio
Divisione di Cardiologia
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo
Pavia
L’ecocardiografia nell’ipertensione polmonare. Pavia, 20-21 Maggio2014

2. Perché parlare di Linee GuidaPerché parlare di Linee Guida
in un corso di Eco?in un corso di Eco?
<Perché non è possibile effettuare un corretto<Perché non è possibile effettuare un corretto
imaging nei pazienti con IPimaging nei pazienti con IP
se non si conosce che cos’è l’IP>se non si conosce che cos’è l’IP>
L’ecocardiografia nell’ipertensione polmonare. Pavia, 20-21 Maggio2014

4. The first WSPH was held in Geneva,
Switzerland, in 1973 and was
organized by the World Health
Organization because of an epidemic
of PAH cases due to the use of
aminorex, an anorexigen drug.
The second WSPH was held 25 years
later in 1998 in Evian, France..
The third WSPH was held in Venice,
Italy, in 2003.
The fourth WSPH was held in Dana
Point, California, in 2008. New
management strategies were
introduced such as the combination
and goal-oriented treatment strategies.

5. <messaggi principali e limiti>
delle LG 2009
ed alcune novità dal congresso mondiale

6. Definizione dell’Ipertensione Polmonare.Definizione dell’Ipertensione Polmonare.

7. Definizione di Ipertensione Polmonare.Definizione di Ipertensione Polmonare.
Definizione emodinamica

8. Dobbiamo evitare di “ragionare” in termini di
IP da sforzo?

9. Dobbiamo evitare di prendere decisioni
cliniche sulla base di dati di IP da sforzo.
Perché non abbiamo ancora definizioni chiare
di cosa è l’IP da sforzo.
Dobbiamo (già adesso) fare ricerca, per poter
(in futuro) utilizzare l’IP da sforzo per
prendere decisioni cliniche.
L’interesse all’IP da sforzo nasce da una
necessità clinica: la diagnosi precoce.

12. N. Galiè et al. ESC/ERS Guidelines. EHJ 2009

13. TPG=PAPm-PAWP
N. Galiè et al.
ESC/ERS Guidelines. EHJ
2009

14. Nizza: Revisione della Terminologia emodinamica
- IP “passiva vs reattiva”; “sproporzionata vs in
proporzione”
Terminologia insoddisfacente (non chiara).
Perché queste definizioni sono insoddisfacenti?
Vachiery et al. JACC 2013;62:D100-8

15. Nizza: Revisione della Terminologia emodinamica
- IP “passiva vs reattiva”; “sproporzionata vs in
proporzione”
Terminologia insoddisfacente (non chiara).
L’obiettivo sarebbe quello di identificare la
presenza di una alterazione “anatomica” del
circolo polmonare, “irreversibile” (che
controindica ad es. l’inserimento in lista).
Vachiery et al. JACC 2013;62:D100-8

16. Nizza: Revisione della Terminologia emodinamica
- IP “passiva vs reattiva”; “sproporzionata vs in
proporzione”
Terminologia insoddisfacente (non chiara).
Il che è sostanzialmente impossibile; perché è
impossibile definire con dati emodinamici la
presenza di una alterazione anatomica del
circolo polmonare.
Vachiery et al. JACC 2013;62:D100-8

17. Naeije et al. Eur Resp J 2013;41:217-23
Effetto della PCW e dello stroke volume
sulla pressione polmonare media
PAPm, TPG (e le PVR) sono parametri flusso-dipendenti
(il che contrasta con la necessità di avere indicatori delle condizioni
“anatomiche” del circolo).

18. DPG=PAPd-PAWP
Vachiery et al. JACC 2013;62:D100-8

19. • Come fare per “svelare” una PCWP
“pseudonormale” non è chiarito (infusione di
liquidi? esercizio fisico?)
Vachiery et al. JACC 2013;62:D100-8

20. JASEJASE 2009;22:1072009;22:107

21. We can’t trust in only one parameter!
Gray zoneGray zone

22. Classificazione dell’Ipertensione Polmonare.Classificazione dell’Ipertensione Polmonare.

24. 3. Ipertensione polmonare associata a
pneumopatie/ipossiemia
• BPCO
• Interstiziopatie
• Altre patologie polmonari miste restrittive ostruttive
• Disturbi del respiro durante il sonno
• Malattie con ipoventilazione alveolare
• Esposizione cronica alle elevate altitudini
•Alterazioni dello sviluppo
2. Ipertensione polmonare da patologie del
cuore sinistro
• Disfunzione sistolica
• Disfunzione diastolica
• Valvulopatie
• Ostruzioni congenite/acquisite efflusso/afflusso cuore
sx e cardiomiopatie congenite
4. Ipertensione polmonare cronica
tromboembolica
5. Ipertensioni polmonari a genesi
multifattoriale o non nota
1: Patologie ematologiche: anemia emolitica, mieloproliferative,
splenectomia.
2: Malattie sistemiche, sarcoidosi, istiocitosi, linfangiomatosi ,
neurofibromatosi. Vasculiti.
3: Malattie metaboliche, GD, malattie della tiroide.
4: Altro: Neoplasie occludenti, mediastiniti fibrosanti, dialisi, IP
segmentale
1. Ipertensione Arteriosa Polmonare
• Idiopatica
• Ereditaria
• BMPR 2
• ALK1, END, SMAD9,CAV1,KCNK3
• Non nota
• Farmaci ed agenti tossici
• Associata a (APAH):
• Malattie del connettivo
• Infezione HIV
• Ipertensione portale
• Malatie congenite cardiache
• Schistosomiasi
1’. Malattia polmonare veno occlusiva
(PVOD) e angiomatosi capillare polmonare
(PCH)
1’’Ipertensione persistente del neonato
Update Classificazione 5th
World Symposium 2013

25. La classificazione è utile per capire come si fa la diagnosi
(per esclusione).

26. cardiologocardiologo
Pneumologo/radiologoPneumologo/radiologoPneumologo/radiologoPneumologo/radiologo
medico nuclearemedico nucleare

27. La classificazione è utile per capire come si fa la diagnosi
(per esclusione).
La classificazione è utile per capire chi va curato e come
(terapia medica specifica oppure convenzionale o terapia
chirurgica).

29. La classificazione è utile per capire come si fa la diagnosi
(per esclusione).
La classificazione è utile per capire chi va curato e come
(terapia medica specifica oppure convenzionale o terapia
chirurgica).
La classificazione è utile per capire la patogenesi dell’IP

31. Alterazioni istopatologiche delle arteriole diAlterazioni istopatologiche delle arteriole di
resistenza nel gruppo 1resistenza nel gruppo 1
proliferazioneproliferazione
intimaleintimale
fibrosifibrosi
avventizialeavventizialeipertrofiaipertrofia
della mediadella media
NormaleNormale IAPIAP
lesioni plessiformilesioni plessiformi

32. Come tutte le classificazioni in biologia:
la classificazione è sempre una SEMPLIFICAZIONE
della realtà. Esistono nel mondo reale casi di IP in cui
l’eziologia è multifattoriale / non chiara.
• Pz con pneumopatie che “non spiegano l’entità
dell’ipertensione polmonare” (“out of proportion” ).
GAP: definizione non chiara da parte dei pneumologi.

33. Classificazione dell’Ipertensione Polmonare.Classificazione dell’Ipertensione Polmonare.
Quale corollario di una classificazione che
include più di 30 malattie come causa di IP,
molte delle quali richiedono approcci terapeutici
specifici, completamente diversi da caso a caso?
È importante raggiungere in ogni singolo
paziente una diagnosi eziologica precisa.

34. DD Specific Diagnosis Further Measures, if necessary
Familial Form • Detailed Family History • Stress Echo and cardiac catheterization of First Degree Relatives
Autoimmune Disease • Antinuclear Antibodies
• Extractable Nuclear Antigens
• Thyroid Function and Thyroid Antibodies
• Urine Analysis
• Platelet Antibodies
• Barium Swallow Test/Microangioscopy/Schirmer’s Test
• Skin Biopsy
Chronic Viral Infection • HIV Test
•Cytomegalus virus (CMV)
•Hepatitis B + C
• Liver Biopsy
Left-to-Right Shunt • Doppler Echocardiography • Transoesophageal Echocardiography
• Angiography
Liver Disease • Blood Chemistry
• Epigastric Sonotopography
• Oesophageal Gastroscopy
• Liver Biopsy
Pulmonary Disease • Pulmonary Function Test • BAL
Diagnosi differenziale dell’ipertensione polmonare

35. Una figura medica
• che coordini l’iter diagnostico
• che sia in grado di operare una “sintesi” di tutti gli
esami effettuati e quindi si faccia carico delle
decisioni cliniche.
“Gestire” il percorso diagnostico dell’IP:

36. • Coordinamento cardiologico, in quanto:
il cardiologo svolge un ruolo importante sia in fase
diagnostica iniziale che nel follow-up del pz con IP
(scelta e valutazione di efficacia dei farmaci,
stratificazione prognostica).
• Non solo: coordinamento “dedicato”!
Gestire il percorso diagnostico dell’IP:

37. Gestire il percorso diagnostico dell’IP:
Un cardiologo “dedicato” perché obiettivi, tempi e
modalità di esecuzione degli esami cardiologici (eco
e cath dx) sono specifici della malattia IP

38. EpidemiologiaEpidemiologia
dell’Ipertensione Arteriosa Polmonare.dell’Ipertensione Arteriosa Polmonare.
(In Francia ed in Inghilterra)

39. PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION IN FRANCE:
Results from a National Registry
All consecutive adult (≥ 18 yr)
October 2002- October 2003
N. pts 674 pts
Mean age 50+/-15 yr (range 18-85 yr)
Incidence 2.4 case/million/year
Prevalence 15 cases/million
Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023-1030

40. PrognosiPrognosi
dell’Ipertensione Arteriosa Polmonaredell’Ipertensione Arteriosa Polmonare
(IP di Gruppo 1).(IP di Gruppo 1).

41. PROGNOSI DELL’IAP
An American Registry supported by the National
Institute of Health (NIH) (1981-1985)
SOPRAVVIVENZA MEDIA:
2.8 ANNI DAL MOMENTO DELLA DIAGNOSI
a 1 anno sopravvivenza del 68%
a 3 anni sopravvivenza del 48%
a 5 anni sopravvivenza del 34%
D’Alonzo GE et al. Ann Intern Med 1991;155:343-349

42. Prognosi dell’IAP nel 2010
survival: 1 yr: 82.9; 2yrs: 67.1; 3 yrs: 58.2%

43. • Come valutare la prognosi del pz con IAP?Come valutare la prognosi del pz con IAP?
• In realtà la ricerca sulla prognosi dell’IAP è progredita
poco negli ultimi anni.
• Nonostante molti indicatori prognostici sono stati
segnalati in letteratura, non sappiamo in realtà come
definire bene la prognosi e come usare gli indicatori
prognostici per decidere la terapia (e quindi per fare il
f-up del paziente).

44. Stratificazione prognostica - Un elenco aggiornato.
Parametri associati alla prognosi:
- Clinici: classe NYHA
- Funzionali: distanza percorsa e SO2 nel 6MWT
- Emodinamici: PAPm, PVR, CO, RAP, MVS
- Ecocardiografici: TAPSE, IT e LVEId
- Indicatori bioumorali di danno miocardico: BNP, TnT
- Indicatori bioumorali di malattia: endotelina
- Indicatori bioumorali: iponatriemia, IRC …
- Indicatori genetici?

47. Prognosi: come fanno i centri esperti?
• NIH registry: Ann Intern Med 1991; 115:343
• J Sandoval et al: Circulation 1994; 89:1733
P(t) = H(t)P(t) = H(t)AA
H(t) = 0.88-0.14t+0.01tH(t) = 0.88-0.14t+0.01t22
A = eA = e(0.007325x)+(0.0526y)-(0.3275z)(0.007325x)+(0.0526y)-(0.3275z)
(x=PAPm, y=RAP, z=CI)(x=PAPm, y=RAP, z=CI)
“Mortality in PPH is largely associated
with hemodynamic variables that assess
right ventricular function”

49. 59 IPAH pts; median f-up 52 months

50. 3 echo indicators of RV function: TAPSE, Degree of TR, LV EI-
d

51. In 72 IPAH pts RV dilatation is a negative prognostic factor.
RV hypertrophy might be protective (dilation not negative in
more hypertrophic pts).
Clinical and Prognostic Relevance of the Echocardiographic
Evaluation of Right Ventricular Geometry in Patients with
Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension.
S.Ghio et al.
American Journal of Cardiology 2011, 197: 628

52. ““L’IAP è una malattia dalla prognosi scadente”L’IAP è una malattia dalla prognosi scadente”
Quale conseguenza?
1) è necessario iniziare la terapia il più
precocemente possibile (dopo aver fatto la
diagnosi corretta) e
2) è necessario usare tutti i farmaci a
disposizione nel follow-up.

53. 185 pz con IPAH o PAH associata a CTD, HIV, CHD
- classe WHO II - randomizzati a bosentan o placebo.
Follow-up 6 mesi. End-points: TTCW
Relative risk reduction = 47%
p=0.0114

54. Come è possibile una diagnosi precoce di IP/IAP?Come è possibile una diagnosi precoce di IP/IAP?
1: screening dei pazienti a rischio1: screening dei pazienti a rischio
• connettiviti sistemiche (IP in sclerosi sistemica: 2 - 30%; IP
in variante CREST fino al 30%)
• patologie polmonari (BPCO, enfisema, bronchiectasie, fibrosi
polmonare …)
• pregressa embolia polmonare
• infezione HIV
• ipertensione portale
• familiari di pz con IAPI
• alterazioni ematologiche

55. Qual’è la metodica di screening da usare?Qual’è la metodica di screening da usare?
La metodica ideale:
• Semplice
• Poco costosa
• Facilmente applicabile
• Alta sensibilità
• Alta specificità
Come è possibile una diagnosi precoce di IP?Come è possibile una diagnosi precoce di IP?
1: screening dei pazienti a rischio1: screening dei pazienti a rischio

56. Lo screening è: ecocardiografie seriate
Metodica ideale :
• Semplice
• Poco costosa
• Facilmente applicabile
• Alta sensibilità
• Alta specificità
Ecocardio :
• Semplice
• Poco costoso
• Facilmente applicabile
• Sensibilità intermedia
• Specificità intermedia
Ne consegue necessità di ecografisti dedicati!

57. Lo screening non è sempre ecocardiografie seriate
Screening in malattie
reumatologiche:
• 100 esami all’anno
Screening in malattie
infettive:
• 2000 esami all’anno!
La migliore strategia di
screening dei pz HIV+
non è ancora ben
definita.

58. TerapiaTerapia
dell’Ipertensione Arteriosa Polmonare.dell’Ipertensione Arteriosa Polmonare.
Quali sono i 3 messaggi principali delle LG?
1) L’approccio generale prima della terapia.
2) La terapia precoce e
3) La terapia “goal oriented”.

59. Galiè N et al. JACC 2013;62:D 60-72

60. Misure generali – Riferimento a centro esperto

61. Galiè N et al. JACC 2013;62:D 60-72
L’algoritmo contempla nuove opportunità terapeutiche

62. Terapia di associazione in caso di risposta inadeguata

63. ESC guidelines 2009. Follow-up and therapeutic “strategy”

64. Goal-oriented treatment and combination
therapy for PAH
Diagnosis of PAH
Vasoreactivity test negative
NYHA III or IV
Baseline examination and 2 to 6 monthly re-evaluation to assess treatment goals
6-MWD >380 m, peak VO2>10.4 ml/min/kg, peak SBP >120 mmHg during exercise
Treatment goals not met Treatment goals met
First-line treatment bosentan Treatment continued
Addition of sildenafil
Addition of inhaled iloprost
Transition from inhaled to
intravenous iloprost
Highly urgent lung
transplantation
Treatment continued
Treatment continued
Treatment continued
Hoeper MM, et al. Eur Respir J 2005; 26:858-63.

69. La criticità NON è la scelta del farmaco.
Le criticità sono:
1- una diagnosi corretta e precoce (per intervenire precocemente
nei pazienti che hanno la malattia);
2- una corretta valutazione prognostica (in basale e nel f-up) per
impostare una corretta strategia terapeutica, adattata al rischio del
paziente.
(con il supporto di un centro di riferimento)
La terapia dell’ipertensioneLa terapia dell’ipertensione
arteriosa polmonarearteriosa polmonare

70. Screening, sospetto eco di IP
Valutazione clinica iniziale
ed inizio percorso diagnostico
(diagnosi di gruppo)
Completamento percorso
diagnostico
(diagnosi di sottogruppo)
Indicazione terapeutica
Ecografisti/
cardiologi:
pneumologi
reumatologi
infettivologi
epatologi …
“riferimento”
locale
Centro riferimento di 3°
livello
Il supporto del centro di riferimento - Pavia
IN FASE DIAGNOSTICA

71. Gestione della stabilità
Gestione delle criticitàcontrolli dilazionati
(con cath dx)
Pavia:
Il supporto del centro di riferimento - Pavia
IN FASE DI FOLLOW-UP
Spoke
Ospedale di
appartenenza
controlli ravvicinati

72. Il supporto del centro di riferimento di Pavia
s.ghio@smatteo.pv.it
0382 503460 (amb scompenso/trapianti/IP)