sporotricosis, BCLL

1. TERAPIA ANTIFUNGINA:
confronto con gli esperti
Caso clinico infettivologico
Dr. Dino Sgarabotto
TERAPIA ANTIFUNGINA: confronto con gli esperti

2. Storia clinica ematologica
• MG, maschio di 73 anni
• Diabete mellito tipo 2 insulino-trattato da anni e ca prostata
in situ in follow-up senza terapia (2014)
• Stenosi aortica moderata ed ipertensione arteriosa con
scompenso cardiaco sx nel 2015
• Affetto da B-CLL complicata da anemia emolitica da
crioagglutinine e cariotipo con delezione 17p dal 2009 con
evoluzione in sindrome di Richter alla BOM: R-CHOP 4 cicli
seguito da 6 Rituximab, Ig Vena ad alte dosi e steroidi; 2010
recidiva dell’anemia emolitica trattato con Campath per 6
mesi; 2011 steroidi e ciclofosfamide; 2012 Rituximab e
steroidi; 2014 ciclosporina fino al Gennaio 2015 quando
inizia per l’anemia emolitica riprende Rituximab
Clorambucil: profilassi anti-infettive continuative con
Bactrim/Valaciclovir/Fluconazolo/Zeffix

3. Storia clinica infettivologica
• In passato solo alcune infezioni urinarie nel 2012 da
Escherichia coli resistente a Bactrim e Gentamicina che
vennero risolte con alcuni cicli di Levofloxacina
• Maggio-Luglio 2015: inizia ad avere febbre e lesioni
cutanee con isolamenti batterici multipli ma non
univoci:
– Emocoltura positiva per Staph epidermidis
– Tamponi cutanei positivi per Pseudomonas aeruginosa MS
• Ecocardio transesofagea con sospetta endocardite
aortica per la presenza di una piccola vegetazione
valvolare: successive emocolture negative

4. Lesioni cutanee
• Lesioni prevalentemente alla gamba dx con
estensione alla coscia; qualche lesione anche a sx
• Cute arrossata che viene descritta inizialmente
come erisipela
• Successivamente alcune lesioni cutanee si
ulcerano e vengono descritte come ectima
• Si tratta prevalentemente di lesioni nodulari
sottocutanee con cute rosso violacea sovrastante,
moderatamente dolenti ed alcune ulcerate

5. Biopsia cutanea

7. Commenti all’esame istologico
• Si tratta di una flogosi granulomatosa con inclusi
citoplasmatici PAS positivi
• Si esclude così una localizzazione cutanea di
linfoma e sarcoma di Kaposi
• Si esclude una flogosi granulomatosa da
micobatteri
• Si ipotizza un dermatomicosi profonda ma non ci
sono elementi patognomonici; si può escludere
aspergillosi, mucormicosi e feoifomicosi per
l’assenza di ife fungine

8. Granuloma con inclusi citoplasmatici
PAS positivi: quali micosi?
• Di solito sono lieviti:
– Candida (albicans e non-albicans)
– Criptococco (neoformans)
– Coccidioidomicosi (Coccidioides immitis e posadasii)
– Istoplasmosi (Histoplasma capsulatum)
– Sporotricosi (Sporothrix schenckii)
– Tricosporonosi (T. asahii, T. asteroides, T.
cutaneum, T.dermatis, T. dohaense, T. inkin, T. loubieri, T.
mucoides, and T. ovoides)
– Cromomicosi (miceti dei generi Fonsecaea,
Cladosporium, Exophiala,
Cladophialophora, Phialophora ecc.)
• Più raramente amebe ed alcuni batteri (Tropheryma
whippelii)

9. Colture microbiologiche
• Le colture per miceti a Padova risultano
negative
• Il paziente va successivamente ad Udine dove
ripetono una biopsia cutanea con istologia
sovrapponibile e colture microbiologiche per
miceti ancora una volta negative
Perché in due differenti microbiologie
la coltura per miceti è negativa???

10. Procedimento per esclusione
• Candida e Criptococco sarebbero stati isolati
facilmente in qualunque coltura per miceti
come l’Agar Sabouraud
• Beta-D-Glucano sierico risulta negativo
• Per isolare miceti lievitiformi intracellulari
bisogna procedere alla lisi cellulare prima di
mettere a coltura sull’agar Sabouraud
(congelamento/scongelamento o sonicazione)

11. %
• La TAC torace non evidenzia mai localizzazioni
polmonari come è caratteristico di Coccidioidomicosi e
Istoplasmosi; inoltre sono patologie endemiche in
Nordamerica
• La Cromomicosi è una patologia tropicale che da lesioni
cutanee verrucose
• La Sporotricosi da invece lesioni nodulari ulcerate ed è
una patologia da autoinoculazione; presente anche
nelle zone temperate
• Trichosporonosi da lesioni cutanee e polmonari oltre a
disseminazione in altre sedi come la corioretinite

12. Sporotricosi
• Nell’immunocompetente è una lesione singola
cutanea spesso correlata a puntura da spina di
rosa caratteristica dei raccoglitori di rose
• Nell’immunodepresso c’è una disseminazione per
contiguità e per via linfatica per cui la
localizzazione quasi solo ad un arto inferiore
senza mai localizzazione polmonare è suggestiva
• La terapia di induzione dura 12 mesi con
voriconazolo mentre il mantenimento «lifelong»
con itraconazolo 200 mg al dì

13. Riprendiamo la storia clinica
• Viene valorizzata la conclusione dell’esame istologico
e gli isolati microbiologici di Pseudomonas
aeruginosa MS e di Staphylococcus epidermidis e
l’ipotesi di endocardite aortica per cui il paziente
viene trattato inizialmente in ospedale e poi in ADI
con Cubicin sostituito poi con Meropenem per due
mesi
• Il paziente si sfebbra ma le lesioni cutanee nodulari
ulcerate dell’arto inferiore dx peggiorano lentamente
• Il paziente si ricovera a Malattie Infettive di Udine a
Novembre 2015 dove viene sottoposto a biopsia
cutanea ed esame colturale: istologia sovrapponibile
a quella di Padova ed esame colturale negativo

14. %
• Viene trattato con Fluconazolo 600 mg al dì per 2
mesi senza alcun risultato e per questo il paziente
va ad Udine
• Poi ritorna da noi ed iniziamo un trattamento con
Voriconazolo orale 600 mg al dì per 2 giorni e poi
400 mg al dì con beneficio clinico parziale dopo 2
settimane ma ben evidente dopo un mese e
successivamente si stabilizza senza più migliorare
nei due mesi successivi
• Poi viene trattato con Posaconazolo compresse
600 mg al dì per 1 giorno e poi 300 mg al dì

15. %%
• I livelli ematici di Posoconazolo sono mantenuti
fra 1 e 2 ug/ml ma per farlo la posologia del
posoconazolo viene aumentata da 2100 a 2400
mg ala settimana
• Viene associata la Terbinafina 500 mg al dì e 8
mesi dopo si ottiene la remissione completa
cutanea con scomparsa di tutte le lesioni ulcerate
e dei noduli sottocutanei
• Rimangono zone cutanee iperpigmentate con
retrazione fibrotica del tessuto sottocutaneo
corrispondente

16. %%%
• Il paziente a settembre 2016 ha una recidiva
ematologica che richiede la ripresa della terapia
steroidea in attesa dell’istologia e di un
ritrattamento più intensivo (ripeterà rituximab??)
• In Gennaio 2017 finirebbe la terapia di induzione
con Voriconazolo/Posaconazolo/Terbinafina e
dovrebbe passare al mantenimento continuativo
con itraconazolo 200 mg/die

17. Conclusioni
• Le micosi rare sia da lieviti che da ife sono di
difficile diagnosi
• Non sempre si riesce ad avere un esame colturale
positivo e chiarificatore
• L’esame istologico è fondamentale per la diagnosi
di solito correlato di PAS e colorazioni argentaffini
(Grochott)
• Il ragionamento clinico e la nosografia delle
micosi è fondamentale nel guidare le scelte
terapeutiche

18. TERAPIA ANTIFUNGINA:
confronto con gli esperti
TERAPIA ANTIFUNGINA: confronto con gli esperti
Grazie per l’attenzione!