Cập nhật về tăng acid uric máu/gout và bệnh thận mạn - GS Võ Tam

1. Cập nhật về tăng acid uric
máu/gout và bệnh thận mạn
GS TS Võ Tam
Phó Hiệu Trưởng Trường Đại Học Y Dược Huế
Phó Chủ Tịch Hội Thấp Khớp Việt Nam
Phó Chủ Tịch Hội Thận Tiết Niệu Việt Nam
HỘI NGHỊ NỘI KHOA TOÀN QUỐC LẦN THỨ X
HUẾ - THÁNG 4/2017

2. Tỷ lệ mắc bệnh Gout ở Châu á
0
0.02
0.04
0.06
0.08
0.1
0.12
0.14
South Asia Southeast Asia East Asia Asia Pacific High
Income
Total
Men
Women
GoutAge-Standardized
Prevalence(%)
1. Smith E, et al. Ann Rheum Dis. 2014;73(8):1470-1476.
2. http://www.healthdata.org/sites/default/files/files/Projects/GBD/GBDRegions_countries.pdf
Estimates from the 2010 Global Burden of Disease Study1
South Asia2 = Bangladesh, Bhutan, Nepal, India, and Pakistan.
Southeast Asia2 = Cambodia, Indonesia, Laos, Malaysia, Maldives, Mauritius, Myanmar, Philippines, Seychelles, Sri Lanka, Thailand, Timor‐Leste, and Vietnam.
East Asia2= China, Taiwan, and North Korea.
Asia Pacific High Income2= Brunei, Japan, Singapore, and South Korea.
2

3. Gout là bệnh lý mạn tính, tiến triển 1-4
PAIN
Chẩn đoán gout Giai đoạn không đau Giai đoạn đau
TIME
Hyperuricemia
Không triệu chứng
Những cơn gout cấp Gout nặng dần
1. Burns CM, Wortmann RL. In: Firestein GS, et al, eds. Kelley's Textbook of Rheumatology. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier
Saunders; 2013:1554-1575. 2. Edwards NL. In: Klippel JH, et al, eds. Primer on the Rheumatic Diseases. 13th ed. New York,
NY: Springer Science+Business Media; 2008:241-249. 3. Schumacher HR. Cleve Clin J Med. 2008;75(suppl 5):S2-S4. 4.
Mandell BF. Cleve Clin J Med. 2008;75(suppl 5):S5-S8.
3

4. Bệnh lý đi kèm cùng Gout
Increase in BMI
or waist-to-hip ratio
may lead to 3 times
more risk of gout.
Weight loss decreases
that risk.
4
Bệnh thậnĐái đường
Béo phì Tăng huyết áp
Hypertension
increases the risk of
developing gout by
approximately 50%.
Roddy E, Doherty M. Arthritis Res Ther. 2010;12(6):223. doi: 10.1186/ar3199.
Gout is an independent risk
factor for type 2 diabetes in
men.
Risk of chronic renal
disease is over 3 times
higher in gout patients.
4

5. Nồng độ acid uric máu cao là yếu tố nguy cơ độc lập giúp
dự báo bệnh thận mạn
Johnson. Nephrol Dial Transplant (2013) 28: 2221–2228

6. Chức năng thận trên bệnh nhân
tăng acid uric máu/gút
6
Chonchol. Am J Kidney Dis 2007; 50: 239-247
5,808 bệnh nhân tham gia Nghiên cứu Cardiology Health
Nồng độ acid uric máu càng cao, tỷ lệ bệnh nhân có GFR<60 ml/phút càng tăng

7. Chức năng thận trên bệnh nhân
tăng acid uric máu/gút
• Bệnh thận mạn (CKD) là thường gặp trên bệnh nhân tăng acid uric máu/gút.
• Tỷ lệ bệnh nhân CKD từ độ 3 trở lên tăng dần theo nồng độ acid uric máu
– 92% bệnh nhân có CKD độ ≥3 trên nhóm có sUA ≥10 mg/dl
7
Tỷ lệ bệnh nhân CKD độ ≥3 (GFR <60) theo mức acid uric máu
Tổng cộng, tỷ lệ bệnh nhân Bệnh thận mạn độ ≥3 là 61.4%
trên nhóm bệnh nhân tăng acid uric máu so với 38.2% trên
người có nồng độ acid uric máu bình thường
Zhu, NHANES 2007-2008. Am J Med 2012;125:679-87

8. Thận đóng vai trò quan trọng trong điều hòa Uric Acid
huyết thanh.
1. Bobulescu IA, Moe OW. Adv Chronic Kidney Dis (Bethesda). 2012;19(6):358-371. 2. Johnson RJ, et al. Nephrol
Dial Transplant. 2013;28(9):2221-2228. 3. Hediger MA, et al. Physiology. 2005;20(2):125-133. 4. Bishop C, et al. J
Clin Invest. 1951;30(8):879-888. 5. Terkeltaub R, et al. Arthritis Res Ther. 2006;8(suppl 1):S4-S12.
Suy giảm
chức năng
thận, độ lọc
cầu thận, là
yếu tố sinh
bệnh học gây
nên tăng acid
uric máu và
gout1,2
Chu chuyển Urate bình thường-5
Dietary intake
• Normal cellular degradation
• De novo purine synthesis
• Tumor lysis syndrome
Purine
catabolism in
other organs
(lung, brain, etc)
EXCRETION
GI Tract 25%-
33%
Uric acid/MSU
EXCRETION
Kidney 66%-75%
Muscular
exercise
8

9. Acid uric được thải trừ
chủ yếu qua thận
• 1/3: qua đường tiêu hoá
• 2/3: qua thận
– Lọc tại cầu thận
– Tại ống lượn gần
• Thải trừ
• Tái hấp thu
9
Burns. Lancet 2011; 377(9760): 165–177

10. Kohagura K et al.: Hypertens Res 2013; 36: 43-49
Mối liên hệ giữa mức acid uric máu và bệnh động
mạch thận trên bệnh nhân suy thận mạn
Hyalinosis Wall thickening
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Serum uric acid
r=0.28, P=0.0002
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Serum uric acid
2.5
2
1.5
1
0.5
0
r=0.31, P<0.0001
（mg/dL） （mg/dL）
Renalarteriolarhyalinosisindex
Renalarteriolarwallthickeningindex
Kết quả sinh thiết thận trên 167 bệnh nhân suy thận

11. 11
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
HUE UNIVERS ITY OF MEDICINE AND PHARMACY

12. Vòng xoắn bệnh lý
Suy giảm
chức năng
thận
Tăng uric
máu/ Gút
12
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
HUE UNIVERS ITY OF MEDICINE AND PHARMACY

13. Kiểm soát acid uric máu trên
bệnh thận mạn tính như thế nào?
13

14. Mục tiêu sUA <6 mg/dL
Khởi đầu ULT:
• Allopurinol hoặc
• Febuxostat
+
2012 ACR Gout Guidelines Recommend Treatment to Target
YES
Khởi đầu thuốc kháng viêm dự phòng:
• Ưu tiên ULT hoặc
• Đồng thời với ULT
CKD, chronic kidney disease; ESRD, end-stage renal disease; sUA, serum uric acid; ULT, urate-lowering therapy.
Khanna D, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(10):1431-1446.
Bệnh nhân được chẩn đoán viêm khớp gout và
• Tophi khi khám lâm sang hoặc hình ảnh
• Tần suất viêm khớp do gout (≥2 /năm)
• CKD Stage 2-5, ESRD
• Sỏi thận tiết niệu uric acid
14

15. Bệnh gout
có ULT
Bệnh gout
và CKD stage 2-5
68.9%
trên mục tiêu
PercentageofpatientswithsUA
levelsabovetarget(≥6mg/dL)2
100
80
60
40
20
0
Gần một nữa Bệnh nhân Gout không hoàn thành
mức sUA mục tiêu !!!
• Mức sUA <6 mg/dL
là mục tiêu điều trị
tăng sUA và cũng
tương tự như vậy
trong điều trị bệnh
gout1
• Liều lượng thuốc
không phù hợp đối
với bn bệnh gout
với bệnh thận là lý
do thường gặp
không hoàn thành
mức sUA 3
1. FEBURIC (febuxostat) prescribing information. Teijin Pharma Ltd (Taiwan). 2. Juraschek SP, et al. Arthritis Care Res
(Hoboken). 2015;67(4):588-592. 3. Khanna D, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(10):1431-1446.
49.3%
trên mục tiêu
15

16. Tỷ lệ thấp được điều trị và tuân thủ điều trị góp phần vào
không hoàn thành mục tiêu sUA
Taiwan: 35.3% bệnh nhân được khám nhưng
chỉ 22.9% được cho ULT1
UK: bệnh nhân tuân thủ cao trong năm nhưng
vẫn còn thấp so với các bệnh mnaj tính khác2
1. Kuo C-F, et al. Arthritis Res Ther. 2015;17:13. doi: 10.1186/s13075-015-0522-8. 2. Kuo C-F, et al. Ann Rheum
Dis. 2015;74(4):661-667.
Consulted
ULT treated
Uricosuric
XOI
Partially adherent
Adherent
Non-adherent
16

17. Chuyển hóa acid uric và tác động
của các thuốc điều trị
17
Burns. Lancet 2011; 377(9760): 165–177

18. Những thuốc ULT hiện hành có nhiều giới hạn lâm sàng
⃰ Uricosurics refer to probenecid, benzbromarone, and sulfinpyrazone.
aBenzbromarone only.
Rees F, et al. Nat Rev Rheumatol. 2014;10(5):271-283.
Một số giới hạn hiện hành trong điều trị ULT
KEY ISSUES ALLOPURINOL URICOSURICS*
Mục tiêu sUA không phải luôn được hoàn
thành  
Sử dụng giới hạn trong bệnh CKD  
Có nhiều tương tác với các thuốc  
Có khả năng từ vong do tăng nhạy cảm 
Có khả năng từ vong do độc tế bào gan

Nguy cơ nephrolithiasis/urolithiasis 
Ức chế men không chọn lọc 
Đòi hỏi nhiều liều trong ngày  
Khả dụng giới hạn 
a
18

19. 1. Các thuốc thải acid uric qua nước tiểu:
có thể gây sỏi thận!
19
PEREZ-RUIZ. Arthritis Care Res. 2010;62(9):1299-305
216 bệnh nhân điều tri với
Benzbromarone
Theo dõi: 784 bệnh nhân-năm
Nồng độ acid uric
không hoà tan trong
nước tiểu là yếu tố dự
báo nguy cơ sỏi thận

20. Bệnh nhân gút có tỷ lệ sỏi thận cao hơn mức bình
thường
Roughley. Arthritis Research & Therapy (2015) 17:90
Tỷ lệ sỏi thận trên bệnh nhân
gút khoảng 14 %

21. Sỏi thận làm chức năng thận
suy giảm nhanh hơn
• Ngăn cản dòng chảy nên gây ứ nước
• Gây viêm bể thận mạn do tác động của sỏi lên
ống thận và kẽ thận cũng như gây sẹo thận
• Tổn thương do sỏi
– Lắng đọng tinh thể tại nhu mô thận
– Đòi hỏi thủ thuật, gây ảnh hưởng đến thận
21Keddis. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2013;22: 390-6

22. 2.Allopurinol trên bệnh nhân suy thận
22
Goicoechea. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:1388-93
113 bệnh nhân có
EGFR<60 ml/phut
113 bệnh nhân có
eGFR<60 ml/phut Allopurinol không cải
thiện được chức năng
thận

23. 23

24. Yếu tố nguy cơ dị ứng với allopurinol
1. Dalbeth N et al., J Rheumatol 2006, 33:1646–1650.
2. Dalbeth N et al., Sem Dial 2007, 20:391–395.
3. Vazquez-Mellado J et al., Ann Rheum Dis 2001, 60:981–989
Các yếu tố liên quan đến
thận bao gồm:
1. Bệnh thận mạn
2. Dùng thuốc lợi tiểu
thiazid
3. Chức năng thận suy
giảm

25. Febuxostat trên bệnh nhân suy thận
25
108 bệnh nhân, <65 tuổi, suy
thận độ 3 – 4
Febuxostat liều 40mg, ngày 1
lần, trong 6 tháng
Sircar. Am J Kidney Dis. 2015;66(6):945-950

26. Febuxostat trên bệnh nhân suy thận
26
Sircar. Am J Kidney Dis. 2015;66(6):945-950
Febuxostat kiểm soát acid uric máu
Febuxostat cải thiện chức năng thận

27. -12
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
Baseline Year 1
Normal Physiologic Decrease in GFR
Mean△ sUA≤ 3 mg/dL, n=19
Mean△ sUA> 3 to ≤ 4 mg/dL, n=17
Mean△ sUA> 4 to ≤ 5 mg/dL, n=32
Mean△ sUA> 5 to ≤ 6 mg/dL, n=21
Mean△ sUA> 6 mg/dL, n=26
Whelton A. et al.: J Clin Rheumatol.: 17: 7, 2011
mL/min
Febuxostat làm chậm quá trình suy giảm chức năng thận
MeanChangeineGFRfrombaseline
Theo dõi thay đổi eGFR theo mức thay đổi sUA trong 5 năm
Year 2 Year 3 Year 4 Year 5
116 hyperuricemia gout patients
∆≤3
∆>6
Physiological
decrease
Nghiên cứu FOCUS

28. Kết quả điều trị Febuxostat trên
bệnh nhân suy thận mạn
28Lim et al.:Am J Kidney Dis. 2016
http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2016.07.001

29. Febuxostat làm giảm kích thước
và số lượng sỏi
29
Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8:1960–7
86 participants , 6-month, double-blind, multicenter, randomized controlled trial
Hyperuricemia

30. Những khác biệt quan trọng giữa
Febuxostat và Allopurinol1-5
Febuxostat Allopurinol
Cấu trúc hóa học và hoạt tính
Non-purine, ức chế chọn lọc xanthine
oxidase
Purine, không ức chế chọn
lọc xanthine oxidase
Hiệu quả
Hiệu quả <6 mg/dL
(<360 μmol/L) ( liều 80 mg )
sUA <6 mg/dL (<360
μmol/L) với (<300 mg)
Bài tiết Bài tiết qua phân và nước tiểu Thải chủ yếu qua thận
Liều lượng
Hiệu quả ngay cả với liều thấp
(40 mg/80 mg dose)
Cần thăm dò liều ( từ 100
mg)
Liều lượng trên bn suy thận
Không cần chỉnh liều trong suy thận nhẹ,
vừa
Đòi hỏi chỉnh liều
Liều lượng trên bn cao tuổi Dung nạp tốt với liều chuẩn Đòi hỏi chỉnh liều
Approved doses differ between countries. Please consult your local prescribing information for further
guidance.
SmPC: allopurinol, febuxostat.
1. Schumacher HR Jr, et al. Effects of Arthritis Rheum. 2008;59(11):1540-1548. 2. Becker MA, et al. N Engl J Med.
2005;353(23):2450-2461.
3. Adenuric Summary of Product Characteristics. Dresden, Germany: Menarini–Von Heyden GmbH. 4. Allopurinol
Summary of Product Characteristics. Hertfordshire, England: Co-Pharma LTD. 5. Becker MA. Arthrits Res Ther
2010;12:R63.1.30

31. Kết luận
1. Tăng acid uric máu/ gút và bệnh thận mạn có liên
quan chặt chẽ với nhau
2. Nồng độ acid uric máu cao làm chức năng thận xấu
đi, nên cần kiểm soát chặt chẽ acid uric máu trên
bệnh nhân Bệnh thận mạn
3. Cần xem xét tới các yếu tố sau khi lựa chọn thuốc
kiểm soát acid uric cho bệnh nhân bệnh thận mạn:
– Nguy cơ gây sỏi thận/ tác động xấu lên chức năng thận
– Nguy cơ tích luỹ, dị ứng thuốc do giảm thải trừ qua thận
– Bằng chứng trong việc cải thiện chức năng thận
31

32. Xin chân thành cám ơn Hội nghị
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
HUE UNIVERS ITY OF MEDICINE AND PHARMACY