bài soạn nội tiết thủy và thịnh

1. BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
I. Các cơ chế của biến chứng
Mặc dù tăng đường huyết là một nguyên nhân quan trọng dẫn tới biến chứng của đái tháo
đường, các cơ chế bất thường chức năng cơ quan và tế bào khác nhau vẫn chưa được biết rõ.
Có thuyết cho rằng tăng đường máu dẫn đến thay đổi biểu hiện gen ảnh hưởng lên tế bào. 4
thuyết khác giải thích làm thế nào tăng đường huyết mạn có thể dẫn đến các biến chứng của
đái tháo đường :
1. Tăng đường huyết nội bào dẫn đến sự tăng hình thành của glycosylation vào sản
phẩm cuối, mà các sản phẩm cuối này gắn trên thụ thể bề mặt tế bào, thông qua các
protein không phải enzyme glycosylation nội bào và ngoại bào. Điều này dẫn đến
liên kết giữa các protein, tăng xơ vữa, bất thường chức năng cầu thận, bất thường
chức năng nội mô và biến đổi chất nền ngoại bào.
2. Tăng đường huyết làm tăng chuyển hóa glucose thông qua con đường sobitol liên
quan đến enzyme aldose reductase. Tuy nhiên, kiểm nghiệm thuyết này ở người với
việc sử dụng aldose reductase inhibitors không mang lại ảnh hưởng có lợi.
3. Tăng đường huyết làm tăng sự hình thành của diacylglycerol. Điều này dẫn đến sự
hoạt hoạt hóa của protein kinase C, chất giúp phiên mã gene thành fibronectin,
collagen type IV, các protein đàn hồi, protein ở chất nền ngoại bào trong các tế bào
nội mô và các neuron.
4. Tăng đường huyết làm tăng “flux” thông qua con đường hexosamine. Con đường này
tạo fructose-6-phosphate, một chất cho O-linked glycosylation của protein như tổng
hợp NO nội mô hay thay đổi biểu hiện gen của TGF β hoặc plasminogen activator
inhibitor-1.
Các yếu tố tăng trưởng có thể đóng một vai trò quan trọng trong một vài biến chứng liên
quan đến đái tháo đường, và sản phẩm cảu chúng được tăng lên bởi hầu hết các con
đường đã được đưa ra. Vascular endothelial growth factor A (VEGF-A) tăng trong bệnh
vòng mạc tăng sinh do đái tháo đường và giảm sau ngưng kết quang học bằng lase. TGF-
β tăng trong bệnh thận đái tháo đường và kích thích màng đáy tạo ra collagen và
fibronectin bởi các tế bào mesangial. Một cơ chế thống nhất có thể là tăng đường huyết
dẫn đến tăng tạo ra các dạng phản ứng oxi hóa hay superoxide trong ti thể. Các phức hợp
này có thể hoạt hóa tất cả 4 con đường như đã miêu tả ở trên. Mặc dù tăng đường huyết là
nguyên nhân bắt đầu cho các biến chứng của đái tháo đường, nó vẫn chưa được hiểu rõ
về quá trình sinh lý bệnh.
II. Bệnh thận đái tháo đường
1. Định nghĩa:
Bệnh thận dái tháo đường là hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi :
(1) Protein niệu dai dẳng (>300 mg/ngày hoặc >200 umol/phút) được xác định bằng ít
nhất 2 xét nghiệm trong 3-6 tháng
(2) Quá trình giảm của độ lọc cầu thận (GFR)
(3) Tăng huyết áp máu
2. Sinh lý bệnh:

2. Có 3 thay đổi mô học chính xảy ra ở người bệnh thận đái tháo đường. Đầu tiên, sự lan
rộng của mesangium được tạo râ trực tiếp bởi tăng đường máu, có lẽ thông qua tăng tạo
chất nền hay glycation của các protein chất nền. Thứ 2, dày màng đáy cầu thận xảy ra.
Thứ 3, xơ hóa cầu thận được gây ra bởi tăng áp trong cầu thận (gây ra sự dãn của động
mạch đến thận hay tổn thương thiếu máu do hyaline làm co mạch máu cung cấp cho các
cầu thận.
Sự thay đổi mấu chốt trong bệnh thận đái tháo đường là sự tăng của chất nền ngoại bào.
Bất thường hình thái sớm nhất trong bệnh thận đái tháo đường là dày màng đáy cầu thận
và sự lan rộng của mesangium do sự tích tụ của chất nền ngoại bào. Hình ảnh dưới đây là
một sơ đồ cho bệnh sinh của bệnh thận đái tháo đường:
Độ nặng của bệnh thận đái tháo đường được xác định bởi sự dày của màng đáy,
mesangium, chất nền ngoại bào.
Cầu thận và thận ban đầu có kích thước bình thường hoặc tăng, do đó phân biệt bệnh thận
đái tháo đường với đa số bệnh thận mạn khác, khi mà kích thước thận giảm (trừ bệnh
thận amyloid, bệnh thận đa nang).
Thêm vào sự thay đổi huyết động học của thận, các bệnh nhân có bệnh thận đái tháo
đường rõ (que thử protein niệu dương tính và giảm độ lọc cầu thận) thường tiến đến tăng
huyết áp hệ thống. Tăng huyết áp là một yếu tố bất lợi ở mọi quá trình bệnh thận và đặc
biệt ở bệnh thận đái tháo đường. Ảnh hưởng có hại của tăng huyết áp là tác động trực tiếp
lên mạch máu và vi mạch.
Béo trung tâm thúc đẩy tăng huyết áp bắt đầu bằng tăng tái hấp thu ống thận Na+ và gây
ra thay đổi tăng áp của áp suất thận natri niệu (renal-pressure natriuresis) thông qua đa cơ
chế, bao gồm sự hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và hệ RAA, cũng như sự cô đọng
vật lý của thận. Tăng áp kéo theo sự tăng áp suất mao mạch trong cầu thận và bất thường
chuyển hóa (bất thường lipid máu, tăng đường máu) tương tác với nhau để thúc đẩy tổn
thương thận.
Giống như béo phì kết hợp với tăng lọc cầu thận, dãn mạch thận, tăng độ lọc cầu thận,
tăng độ lọc cầu thận và áp suất mau mạch nội cầu thận và tăng áp suất máu cũng là các

3. đặc trưng của bệnh thận đái tháo đường. Tăng huyết áp tâm thu làm trầm trọng thêm diễn
tiến bệnh đến protein niệu và giảm độ lọc cầu thận, dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối.
3. Nguyên nhân:
Nguyên nhân chính xác của bệnh thận đái tháo đường chưa được biết, nhưng có nhiều giả
thuyết cho là do tăng đường máu (gây ra tăng lọc và tổn thương thận), các sản phẩm
glycation, sự hoạt động của các cytokines. Nhiều cuộc nghiên cứu bây giờ đồng ý rằng
đsai tháo đuòng là một bất thường miễn dịch, với việc chồng lấn sinh lý bệnh của cả đái
tháo đường type 1 và type 2, và nghiên cứu gần đây chú ý đến vai trò then chốt của miễn
dịch bẩm sinh (toll- like receptors) và sự điều hòa của các tế bào T.
Kiểm soát đường phản ánh cân bằng giữa lượng ăn hàng ngày và sự tân tạo đường và sự
lấy của mô hay sự sử dụng thông qua nguồn dự trữ như glycogen hay chất béo và sự oxi
hóa. Cân bằng này được điều hòa bởi ísnulin của tế bào β ở tụy. Insulin điều hòa glucose
huyết thanh thông qua hoạt động của nó ở gan, cơ xương, và mô mỡ. Khi có kháng
insulin, insulin không thể giúp tân tạo đường ở gan, điều này dẫn đến tăng đường máu.
Đồng thời, kháng insulin ở mô mỡ và cơ xương dẫn đến tăng ly giải lipid và giảm sử
dụng đường do tăng lipid máu thêm vào tăng đường máu.
Khi có sự đề kháng insulin, tụy tăng tiết insulin gây ra stress lên tế bào β, điều này gây
nên kiệt sức cho tế bào β. Tăng đường máu và tăng acide béo bão hòa làm tiết các chất
gây viêm trung gian, kết quả hoạt hóa hệ miễn dịch và hoạt hóa NF-kB (nuclear
transcription factors-kappa B, và giải phóng các chất trung gian gây viêm như IL-1β,
TNF-α, kháng insulin hệ thống và phá hủy tế bào β là kết quả của viêm insulin tự miễn
(autoimmune insulitis). Tăng đường máu và tăng acide béo tự do huyết tương và IL-1 dẫn
đến ngộ độ đường (glucotoxicity), ngộ độc lipid (lipotoxicity), và ngộ độ IL-1, kết quả
dẫn đến chết tế bào β theo chương trình.
Tăng đường máu cũng làm tăng biểu hiện của TGF-β ở cầu thận và các protein chất nền,
đặc biệt bị kích thích bởi cytokine này. TGF-β và VEGF có thể đóng vai trò phì đại tế
bào và tăng tổng hợp collagen và có thể dẫn đến các thay đổi thấy được ở người bệnh
thận đái tháo đường. Tăng đường máu cũng có thể hoạt hóa protein kinase C, chất có thể
đóng vai trò trong bệnh thận và biến chứng mạch máu khác của đái tháo đường.
Các yếu tố gia đình hay yếu tố gen cũng có thể đóng một vai trò nào đó. Nhóm sắc tộc
trung tâm như: người Mỹ gốc Phi, người gốc Hispanic, người ấn gốc Mỹ có thể liên quan
đến bệnh thận giống như biến chứng của đái tháo đường.
Một vài bằng chứng cho thấy đa hình thái của gen đối với ACE (angiotensin covering
enzyme) là yếu tố bẩm sinh liên quan đến bệnh thận hay đóng góp vai trò trong quá trình
đó. Tuy nhiên, các marker gene chưa được xác định. Gần đây, vai trò của biẻu hiện gen
(epigenetic modification) trong sinh bệnh học của bệnh thận đái tháo đường đang được
chú ý.
Một nghiên cứu của Bherwani et al gợi ý rằng một sự kết hợp hằng định giữa giảm folic
huyết thanh và bệnh thận đái tháo đường. Trong nghiên cứu này, giảm acid folic làm tăng
nguy cơ bệnh thận đái tháo đường lên 19.9%.
4. Dịch tễ:
- Từ năm những 1950, bệnh thận đã được xác định là biến chứng thường gặp của đái
tháo đường, trên 50% bệnh nhân có đái tháo đường trên 20 năm có biến chứng này.
- Theo thống kê của Mỹ,

4. o Bệnh thận do đái tháo đường hiếm khi xảy ra trước 10 năm của diễn tiến
bệnh đối với đái tháo đường type 1. Khoảng 3% bệnh nhân đái tháo đường
type 2 mới phát hiện có bệnh thận. Đỉnh phát hiện bệnh nhân đái tháo đường
có bệnh thận là vào khoảng 10- 20 năm, sau đó tỉ lệ này giảm xuống.
o Nguy cơ tiến triển của bệnh thận đái tháo đường giảm xuống ở những bệnh
nhân có albumin niệu bình thường trên 30 năm. Những bệnh nhân không có
protein niệu sau 20-25 năm có nguy cơ bệnh thận chỉ xấp xỉ 1%/năm.
- Một nghiên cứu của Hà Lan đã gợi ý rằng, bệnh thận đái tháo đường không được
chẩn đoán đầy đủ. Qua việc sử dụng các mẫu mô sinh thiết thận, Klessens et al đã
thấy sự thay đổi mô học của bệnh thận đái tháo đường trong 106 trong tổng số 168
bệnh nhân đái tháo đường cả type 1 và type 2. Tuy nhiên, 20 trong 106 bệnh nhân
này không biểu hiện bệnh thận đái tháo đường trên lâm sàng.
- Bệnh thận đái tháo đường ảnh hưởng lên cả hai giới như nhau.
- Về sắc tộc: bệnh thận đái tháo đường xảy ra đặc biệt nhiều ở người da đen (nhiều hơn
người da trắng gấp 3 đến 6 lần), người Mexican Americans, Pima Indians.
o Ở tuổi 20, gần ½ số người Pima Indians có đái tháo đường tiến triển thành
bệnh thận đái tháo đường, 15% trong số đó tiến triển thành bệnh thận giai
đoạn cuối (ESRD).
5. Chẩn đoán:
6. Tiên lượng:
- Bệnh thận đái tháo đường