2. Сst Статический торакопульмональныйкомплайнс - один из важных параметров респираторной механики, без информации о котором в настоящее время невозможно обеспечить квалифицированную респираторную поддержку критических состояний, сопровождающихся паренхиматозной дыхательной недостаточностью (синдром острого повреждение легких, респираторный дистресс-синдром и др.).
3. При этой патологии высокочастотная струйная вентиляция лёгких (ВЧС ИВЛ) имеет определённые преимущества перед традиционной (конвективной) вентиляцией (ИВЛ). В частности, она обеспечивает нормальный газовый состав крови в ряде ситуаций, в которых ИВЛ оказывается мало эффективной.
4. Недостатки существующегоаппаратурного обеспечения ВЧС ИВЛ существенно снижают эти достоинства и серьёзно ограничивают сферу использования. Основным из таких недостатков являются ограниченные возможности мониторинга современных параметров респираторной механики.
5. ООО Тритон ЭлектроникС разработана модель респиратора ZisLINE JV-110, лишённая этих недостатков.
7. дыхательный (VT) и минутный (VE) объём вентиляции, пиковое (PIP), среднее (Pmean), конечно-экспираторное (PEEP) и альвеолярное (autoPEEP) давления, отношение продолжительности фаз дыхательного цикла (I:E), мониторинг инспираторной и экспираторной концентрации кислорода (О2)и двуокиси углерода (СО2), торако-пульмональныйкомплайнс (Cst). Это предоставило возможность исследовать особенности статического комплайнса при ВЧС ИВЛ, практически не получивших отражения в специальной литературе.
8.
9. в клинике при продлённой вентиляции после торакальных операций у 19 больных в возрасте 34,6±10,5 (M±SD) лет. Мужчин - 12, женщин - 7.
14. При традиционной (конвективной) ИВЛ комплайнс рассчитывается по формуле: Сst=VT/ΔР где ΔР = Pplat – PEEP. Pplat определяется величиной давления, зафиксированного при нулевом потоке в период инспираторной паузы.
15. При ВЧС ИВЛ, в условиях бесклапанного, постоянно соединённого с атмосферой негерметичного дыхательного контура, такие расчёты некорректны, поскольку фазаплато отсутствует, и создать её искусственным путем технически очень сложно. При ВЧС ИВЛ альвеолярное давление (autoPEEP) существенно превышает РЕЕР. В этих условиях использовать классическую формулу расчёта комплайнса невозможно.
16. Выход: на кривых потока и давления зафиксировать точку, которая соответствует моменту прекращения потока (нулевой поток). Такая точка существует крайне короткое время. Она соответствует отрезку на кривой давления в конце инспираторной фазы дыхательного цикла, когда вектор потока, меняя направление (при начале выдоха), обеспечивает нулевой поток в дыхательных путях. Эту точку мы условно назвали «плато при высокочастотной вентиляции – PplatHF». Разработанный алгоритм позволил четко её фиксировать.
17.
18. Таким путем нам удалось получить величину давления для расчета ΔР в формуле комплайнса. Она приобрела следующий вид: Сs=VT /ΔР где ΔР = PplatHF – autoPEEP.
19. Такая технология не позволяет обеспечить мониторинг autoPEEPв режиме реального времени. Известно, что среднее давление в дыхательных путях отражает уровень альвеолярного давления, и может быть зарегистрировано путем интегрирования кривой давления. Мы сопоставили величины среднего и альвеолярного давлений при различных частотах вентиляции. Было обнаружено, что по мере возрастания частоты вентиляции величины этих параметров сближаются и различия между ними прогрессивно сокращаются. Это происходит за счет возрастания autoPEEP при практически не изменяющемся Pmean.
20. Различия величин среднего и альвеолярного давлений (∆Pmean - autoPEEP) при различных частотах вентиляции
21. При частотах, превышающих 80 циклов в минуту, различие в величинах Pmeanи autoPEEPне превышает 1 см вод.ст. при тесной корреляционной связи. При частотах 100 цикловв минуту и выше различия в величинах Pmeanи autoPEEP практически полностью нивелируются (M±SD= 0,4±0,6 см вод.ст.). Поскольку именно эти частоты в основном используются при проведении ВЧС ИВЛ, у нас имелись все основания в формуле комплайнса заменить autoPEEP на Pmean.
22. Корреляционные связи и разность средних значений autoРЕЕР и Pmean при частотах вентиляции 80-120 цикловвминуту и отношении времени вдоха к выдоху, равном 1:2
24. Получив возможность непрерывной регистрации торако-пульмональногокомплайнса, мы изучили особенности этого параметра респираторной механики при ВЧС ИВЛ. Результаты исследования Cst на модели лёгких и в клинике не различались, мы приводим результаты только клинической апробации алгоритма мониторинга статического торако-пульмональногокомплайнса.
27. Для повышения достоверности результатов изучения динамики Cstпри различных частотах вентиляции, необходимо избрать максимально близкие величины дыхательного объема, а также одинаковое соотношение времени вдоха и выдоха, при обязательном соблюдении режима нормокапнии (РаСО2=35-45 мм Hg). Поэтому мы вынуждены были увеличивать VE при высоких частотах для того, чтобы сохранить одинаковые VT.
31. Наличие autoPEEP, наряду с коллатеральной вентиляцией, является основным механизмом в перераспределении (перетекании) газа из вентилируемых в спавшиеся (невентилируемые) альвеолы с высокой постоянной времени, в результате чего очень скоро после начала ВЧС ИВЛ подавляющее число альвеол оказываются постоянно заполненными газовой смесью.
32. Это неизбежно приводит к «расходованию» эластических ресурсов лёгких и грудной клетки и, следовательно, к снижению комплайнса. Обнаружение этого феномена заставляет изменить взгляд на физиологическую сущность комплайнса при ВЧС ИВЛ.
33. Спонтанное дыхание и ИВЛ при непоражённых лёгких, Cst = N Проведение конвективной ИВЛ при паренхиматозной дыхательной недостаточности, Cst≪ N Проведение ВЧС ИВЛ, Cst≪ N
34. Снижение Cstпри традиционной вентиляции является признаком «жёсткости» лёгких (повышениечисла невентилируемых альвеол). Снижение Cst при ВЧС ИВЛ свидетельствует о повышении воздушности альвеол (снижениечисла невентилируемых альвеол).
35. Это находит подтверждение в изучении сравнительных данных о величинах объёма дыхательного мёртвого пространства (VAD)* и респираторного коэффициента (РаО2/FIO2). * VADрассчитывалось по уравнению Бора * - Критерий Манна-Уитни
37. Снижению Cstпри ВЧС ИВЛ сопутствуют существенное сокращение объёма дыхательного мертвого пространства и повышение респираторного коэффициента. Можно предположить, что повышение этих параметров осуществляется не за счёт увеличения FIO2, т.к. FIO2 при ВЧС ИВЛ возрастает в значительно меньшей степени, чем РаО2 (14,5% и 46,6% соответственно). Для подтверждения этого у отдельной группы больных (n=14), не отличающейся от основной группы, повторили исследование при вентиляции воздухом с одинаковым FIO2=0,21
40. Подобный феномен можно объяснить только тем, что при ВЧС ИВЛ увеличивается число вентилируемых альвеол, улучшается равномерность распределения газовой смеси в лёгких, улучшаются вентиляционно-перфузионные соотношения и снижается внутрилёгочное шунтирование крови.
41. Какова динамика комплайнса при различных частотах ВЧС ИВЛ ? При частоте вентиляции 100 циклов в минуту, несмотря на достоверное увеличение autoPEEP, величина комплайнса остается стабильной и лишь при частоте 120 циклов в минуту достоверно снижается. Т.е. частота 100 циклов в минуту является той, при которой комплайнс отражает благоприятную кинетику альвеолярного газа. При более высоких частотах проявляется значительное нарастание autoPEEP на фоне неизменяющегося дыхательного объема и достоверного снижения комплайнса, что может свидетельствовать о перерастяжении альвеол накопленным объемом газа и возникновении гиперинфляции.
42. Практическое значение обнаруженных феноменов. Начиная с частоты 80 циклов в минуту величина PIP не превышают Pplatболее чем на 20% от значения Pplat. Это позволяет при отсутствии аппаратуры, регистрирующей Pplat и autoPEEP получить представление о податливости лёгких и грудной клетки по динамике PIP иPmean.
43. Таким образом, мониторинг autoPEEP и торако-пульмональногокомплайнса позволяет в режиме реального времени получить объективную информацию о состоянии альвеолярной кинетики газов и использовать её в коррекции тактических решений при проведении респираторной поддержки у больных с паренхиматозной дыхательной недостаточностью.
