свистушкин

1. Острый риносинусит у больных
ОРЗ и гриппом
Свистушкин Валерий Михайлович
Директор клиники болезней уха, горла и носа
Первого Московского мед.университета
им. И.М.Сеченова
Главный оториноларинголог Центральной России
профессор

2. Острый риносинусит при гриппе и ОРЗ:
варианты течения и осложнения
1. Развитие патологии нижних отделов дыхательных
путей:
• Выключение защитной функции носа
• Ринобронхиальный рефлекс, проявляющийся
бронхоконстрикцией при раздражении слизистой оболочки носа
медиаторами воспаления и ирритантами
• Поступление микроорганизмов, медиаторов воспаления из
полости носа в нижние отделы дыхательных путей путем
аспирации и/или через кровь
2. Переход в хроническую форму риносинусита
3. Развитие орбитальных (дети) и внутричерепных
осложнений (дети и взрослые)

3. Орбитальные и внутричерепные осложнения
риносинусита
Абсцесс и флегмона орбиты Хемоз при орбитальных и
внутричерепных осложнениях
Абсцесс лобной доли
•Менингит
•Экстра- и субдуральный
абсцессы
•Абсцесс лобной доли
•Тромбоз венозных синусов
(кавернозный)

4. ОРЗ
Насморк
Синусит
Острый синусит – проявление ОРЗОстрый синусит – проявление ОРЗ
По данным компьютерной томографии
околоносовых пазух у больных с
симптомами простуды
продолжительностью более 48 ч, в 87%
случаев подтверждается наличие
синусита
Bartlett J.G. 2007
Brook I., Gooch W.M., Reiner S.A. et al. 2008

5. Новое в классификации
острого риносинусита
ОРЗ (острый вирусный риносинусит)
Fokkens W et al. EPOS 2012, Клинические рекомендации
оториноларингологов, Москва-Санкт-Петербург, 2014
Поствирусный риносинусит
Острый бактериальный риносинусит –
0,5-2 % взрослых, 5% - дети

6. Этиологическая структура ОРВИ
у детей и подростков в 2014-2015 г.г.
Грипп A (без указания подтипа)
Грипп B
Аденовирус
Парагрипп (без определения типа)
Парагрипп 2 типа
Парагрипп 4 типа
Аденовирус+метапневмовирус
Грипп A/H3N2
Риновирус
Метапневмовирус
Парагрипп 1 типа
Парагрипп 3 типа
Аденовирус+риновирус
Парагрипп 3 типа+
метапневмовирус
Коронавирус
РС-вирус
аденовирус+коронавирус
парагрипп 3 типа +
риновирус
26,9
10,3 1,3
20,5
5,1
5,1
2,6
11,51,31,32,61,36,4
3,8
Обобщенные данные по 5
регионам России

7. Анализ клинической картины у больных
лабораторно подтвержденным гриппом
А(вирус H1N1) pdm за 2009-2012 г.г.
Vincent C. C. Cheng,a,b,
* Kelvin K. W. To,a,c,
* Herman Tse,a,c,
* Ivan F. N. Hung,c,d,
* and Kwok-Yung
Yuen, Clin Microbiol Rev. 2012 April; 25(2): 223–263.
Температу
ра
Кашель
Боль в
горле
Ринорея
Головная
боль

8. Клиническая картина гриппа А(вирус H1N1)swl у пациентов,
госпитализированных в 1-ую ИКБ г.Москвы
28,6
54,3
17,1
65,0
39,0
89,0
4,0
75,0
100,0
96,0
46,0
89,0
14,0
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
число пациентов (%)
Колобухина Л.В., 2011

9. Этиология острого гнойного синусита
• Streptococcus pneumoniae 19-47%
• Haemophilus influenzae (26-47%)
• ассоциация этих возбудителей (около 7%)
• β-гемолитические стрептококки не группы А (1,5-13%)
• S. pyogenes (5-9%)
• не β-гемолитические стрептококки (5%)
• S. aureus (2-15%)
• M. сatarrhalis (1%)
• грамотрицательные патогены – редко
• атипичная флора- до 10%
Клинические рекомендации оториноларингологов, Москва-Санкт-Петербург, 2014

10. Основной вопрос лечения при
остром риносинусите
Какой вид этиотропного лечения выбрать
•Противовирусное
•Антибактериальное
При любом остром процессе неизменно:
•Патогенетическое лечение
•Симптоматическое лечение

11. Вирусная
инфекция
Усиление симптомов после 5 суток
продолжающиеся симптомы после 10 дней
0 5 10 15
Дни
Симптомы
Острый риносинусит:
вирусный или бактериальный
12
Недели
Усиление симптомов после 5 суток ОРВИ или продолжающиеся
симптомы после 10 дней с общей продолжительностью
менее 12 недель
EPOS 2012., Клинические рекомендации оториноларингологов, Москва-Санкт-Петербург, 2014

12. Когда можно заподозрить острый
бактериальный синусит
При наличии 2 и более симптомов:
Выделения (больше с одной стороны),
гнойный секрет в полости носа
Выраженная боль в области лица (больше с одной
стороны)
Лихорадка (>38ºС)
Повышение СОЭ / С-реактивного белка
«Две волны» (т.е. ухудшение после исходно более
легкой фазы заболевания)
Fokkens W et al. EPOS 2012, Клинические рекомендации
оториноларингологов, Москва-Санкт-Петербург, 2014

13. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ВИРУСНОГО И БАКТЕРИАЛЬНОГО РИНОСИНУСИТА
 EPOS предлагает оценку тяжести симптомов по ВАШ
Нет
симптомов
Максимальны
е симптомы
10 см
0 – 3 – легкий >7 – 10 тяжелый>3 – 7 – ср. тяжести
Fokkens WJ, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012.
Rhinology. 2012; 50 (1): 1-12.
АБТ не показана АБТ + / – Назначение АБТ

14. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ВИРУСНОГО И БАКТЕРИАЛЬНОГО РИНОСИНУСИТА
 Рентгенологическая диагностика (Rg, КТ,
МРТ) не показана в случаях
неосложненного острого синусита
 Диагноз вирусного или гнойного синусита –
на основе клинической картины
Rosenfeld RM, et al. 2007 Thomas M, et al. Prim Care Respir J. 2008; 17 (2): 79-89.
Chow AW, et al. IDSA Clin Infect Dis. 2012

15. Рентгенологическая диагностика
• Рентгенологическое исследование не
позволяет дифференцировать
вирусное воспаление от
бактериального
• Совпадение данных R-графии и КТ
ОНП - 34%, (для верхнечелюстной
пазухи - 77%)
• Классическая рентгенография,
несмотря на низкую стоимость и
общедоступность, имеет
ограниченное значение для
диагностики риносинуситов… и не
рекомендуется
EPOS 2012

16. Принципы лечения больного
вирусным синуситом
Этиотропное лечение (противовирусные
препараты)
НПВС – при необходимости
Интраназальные глюкокортикостероиды
(мометазона фуроат)
Деконгестанты ( не более 7-8 дней)
_____________________________________________
Мукоактивная терапия – при вязком отделяемом
(местно, системно)
Назальный душ (водно-солевые растворы)
Методические рекомендации «Принципы этиопатогенетической
терапии острых синуситов», Санкт- Петербург, 2014 г.

17. Принципы лечения больного
бактериальным синуситом
Этиотропное лечение (системные антибиотики)
НПВС – при необходимости
Интраназальные глюкокортикостероиды
(мометазона фуроат)
Деконгестанты ( не более 7-8 дней)
_____________________________________________
Мукоактивная терапия – при вязком отделяемом
(местно, системно)
Назальный душ (водно-солевые растворы)
Дренирование пазух
Методические рекомендации «Принципы этиопатогенетической
терапии острых синуситов», Санкт- Петербург, 2014 г.

18. ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ заболевани й верхних дыхательных путей и уха: методические рекомендации. Дайхес Н.А., Янов Ю.К., под ред. Рязанцева С.В. – СПб, Полифорум Групп, 2015. –
ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ РИНОСИНУСИТОВ,
взрослые (2015 г.)

19. ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ заболевани й верхних дыхательных путей и уха: методические рекомендации. Дайхес Н.А., Янов Ю.К., под ред. Рязанцева С.В. – СПб,
ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ РИНОСИНУСИТОВ, дети

20. Длительность использования топических
стероидов при риносинусите
Курс лечения не должен быть короче 2-х недель, как
правило, продолжается до месяца и более

21. Медикаментозные средства, не
рекомендованные к использованию при
остром риносинусите
Препараты, угнетающие работу мукоцилиарного
транспорта полости носа
•Местные масляные препараты
•Оксолиновая мазь

22. Благодарю за внимание!
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Университетская клиническая больница №1
Клиника болезней уха, горла и носа
Адрес: ул. Большая Пироговская, д. 6, стр. 1
Справочная информация:
8-499-248-55-38
8-499-248-55-11
8-985-270-05-20
8-915-061-16-37
8-915-061-14-78
8-915-061-16-57
LOR-klinika.1MGMU@yandex.ru