№4

1. Дегенеративные иДегенеративные и
воспалительныевоспалительные
заболеваниязаболевания
суставовсуставов
Лекция для студентов 5 курсаЛекция для студентов 5 курса
всех факультетоввсех факультетов

2. Остеоартроз (ОА)Остеоартроз (ОА) — хроническое— хроническое
дегенеративно-дистрофическоедегенеративно-дистрофическое
заболевание суставов,заболевание суставов,
характеризующееся прогрессирующейхарактеризующееся прогрессирующей
деструкцией суставного хряща,деструкцией суставного хряща,
пролиферативной реакцией хрящевой ипролиферативной реакцией хрящевой и
костной ткани и частокостной ткани и часто
сопутствующим вторичнымсопутствующим вторичным
синовитом.синовитом.

3. ОстеоартритОстеоартрит —— это гетерогеннаяэто гетерогенная
группа заболеваний суставов,группа заболеваний суставов,
патоморфологически характеризующихсяпатоморфологически характеризующихся
фокальным разрушением суставного хряща,фокальным разрушением суставного хряща,
изменениями в субхондральной костиизменениями в субхондральной кости
(включая микропереломы и образование(включая микропереломы и образование
кист) и образованием остеофитов.кист) и образованием остеофитов.
Рентгенологически остеартритРентгенологически остеартрит
характеризуется сужением суставной щели,характеризуется сужением суставной щели,
остеофитозом, субхондральным склерозом,остеофитозом, субхондральным склерозом,
образованием кист и неровными костнымиобразованием кист и неровными костными
контурами.контурами.

4. АРТРИТ ИЛИ АРТРОЗ ? ? ?АРТРИТ ИЛИ АРТРОЗ ? ? ?
Артрит: воспаление деструкция хрящаАртрит: воспаление деструкция хряща
Артроз: деструкция хряща воспалениеАртроз: деструкция хряща воспаление

5. Каждый 8-й пациент врача -Каждый 8-й пациент врача -
терапевта страдает от нарушенийтерапевта страдает от нарушений
опорно-двигательной системыопорно-двигательной системы

6. 80% всех расстройств опорно-80% всех расстройств опорно-
двигательной системыдвигательной системы
приходится на остеоартрозыприходится на остеоартрозы

7. Остеоартроз часто начинаетсяОстеоартроз часто начинается
в молодом возрасте...в молодом возрасте...
…и это может быть серьёзной проблемой
в последующей жизни человека.

8. КлассификацияКлассификация
МоноартикулярнаяМоноартикулярная
ОлигоартикулярнаяОлигоартикулярная
(полиартикулярная,(полиартикулярная,
генерализованная)генерализованная)

9. Наиболее часто остеоартрозомНаиболее часто остеоартрозом
поражаются следующиепоражаются следующие
суставы:суставы:
 КоленныеКоленные
 ТазобедренныеТазобедренные
 межфаланговые суставымежфаланговые суставы
кистикисти
 пястнозапястныепястнозапястные
суставысуставы

10. ОстеоартрозОстеоартроз
 ПервичныйПервичный - без- без
очевидной причиныочевидной причины
 ВторичныйВторичный --
имеющий очевиднуюимеющий очевидную
причину (дисплазияпричину (дисплазия
сустава, травма,сустава, травма,
инфекция,инфекция,
метаболические иметаболические и
эндокринныеэндокринные
нарушения и др.).нарушения и др.).

11. АРТРОЗЫ В МКБ 10 (М15-М19)АРТРОЗЫ В МКБ 10 (М15-М19)
М15 Полиартроз
Включено: артроз более чем одного сустава
Исключено: двустороннее поражение одних и
тех же суставов (М16-М19)
М15.0 Первичный генерализованный
(остео)артроз
М15.1 Узлы Гебердена (с артропатией)
Ml5.2 Узлы Бушара {с артропатией)
Ml5.3 Вторичный множественный артроз
Ml5.4 Эрозивный (остео)артроз
Ml5.8 Другой полиартроз
Ml5.9 Полиортроэ неуточненный

12. АРТРОЗЫ В МКБ 10 (М15-М19)АРТРОЗЫ В МКБ 10 (М15-М19)
М16 Коксартроз (артроз тазобедренного сустава)
М16.0 Первичный коксартроэ двусторонний
Ml6.1 Другой первичный коксартроз
Ml6.2 Коксартроз в результате дисплазии
двусторонний
Ml6.3 Другие диспластические коксартроэы
М16.4 Посттравматический коксартроэ
двусторонний
Ml 6.5 Другие посттравматические коксартроэы
М16.6 Другие вторичные коксартрозы двусторонние
М16.7 Другие вторичные коксартрозы
Ml6.9 Коксартроз неуточненный

13. АРТРОЗЫ В МКБ 10 (М15-М19)АРТРОЗЫ В МКБ 10 (М15-М19)
М17 Гонартроз (артроз коленного сустава)
Ml7.0 Первичный гонартроз двусторонний
Ml7.1 Другой первичный гонартроз
Ml7.2 Посттравматический гонартроз
двусторонний
М17.3 Другие посттравматические гонартрозы
М17.4 Другие вторичные гонартрозы двусторонние
М17.5 Другие вторичные гонартрозы
М17.9 Гонартроз неуточненный

14. АРТРОЗЫ В МКБ 10 (М15-М19)АРТРОЗЫ В МКБ 10 (М15-М19)
М18 Артроз первого запястно-пястного сустава
М18.0 Первичный артроз первого запястно-пястного сустава
двусторонний
Ml8.1 Другие первичные артрозы первого запястно-пястного
сустава
Ml8.2 Посттравматический артроз первого запястно-пястного
сустава двусторонний
Ml 8.3 Другие посттравматические артрозы первого запястно-
пястного сустава
М18.4 Другие вторичные артрозы первого запястно-пястного
сустава двусторонние
Ml8.5 Другие вторичные артрозы первого запястно-пястного
сустава
Ml 8.9 Артроз первого запястно-пястного сустава
неуточненный

15. АРТРОЗЫ В МКБ 10 (М15-М19)АРТРОЗЫ В МКБ 10 (М15-М19)
М19 Другие артрозы
Исключено: артроз позвоночника (М47.-)
полиартроз (Ml5.-)
ригидный большой палец стопы (М20.2)
М19.0 Первичный артроз других суставов
М19.1 Посттравматический артроз других суставов
Ml9.2 Другой вторичный артроз
М19.8 Другой уточненный артроз
М19.9 Артроз неуточненный

16. ЭТИОЛОГИЯ ОСТЕОАРТРОЗАЭТИОЛОГИЯ ОСТЕОАРТРОЗА
Нарушение оси
конечности
— Варус/Вальгус
— Диспластические
нарушения оси
Нестабильность — Связочная
— После менискэктомия
Инконгруентность
сустава
— Перелом
— Повреждение мениска
Другие причины — Прямая травма
— Инфекция и т.д.

17. Этиология остеоартрозаЭтиология остеоартроза
 Несоответствие между стрессовыми
нагрузками на хрящ и регенераторной
способностью хондроцитов
 патологические перегрузки
небольшой площади хрящевой
поверхности
 ослабление хряща (недостаточно
понятное явление)
 недостаточная плотность
субхондральной костной ткани

18. Развитие тяжелого диспластического
коксартроза у больной Г., 32 лет с дисплазией
тазобедренного сустава и врожденным вывихом
бедра в возрасте 1, 14, 18 и 32 лет.

19. Остеоартроз и старениеОстеоартроз и старение
 Старение не является причинойСтарение не является причиной
остеоартрозаостеоартроза
 Влияние старения: снижениеВлияние старения: снижение
возможностей суставного хрящавозможностей суставного хряща
противодействовать развитиюпротиводействовать развитию
артроза; возрастание рискаартроза; возрастание риска
дегенерации хряща, вызваннойдегенерации хряща, вызванной
другими причинамидругими причинами

20. Синовиальная жидкостьСиновиальная жидкость
коленного сустава 2 мл.коленного сустава 2 мл.
Главным составляющимГлавным составляющим
её являетсяеё является гиалурогиалуро--
новая кислотановая кислота. В 2 мл. В 2 мл
жидкости содержится 5-8жидкости содержится 5-8
мг гиалуроновой кисмг гиалуроновой кис--
лоты.лоты.

21. 1) вязкость, упругость;1) вязкость, упругость;
2) противовоспалительная2) противовоспалительная
(повышает функцию лейкоцитов,(повышает функцию лейкоцитов,
подавляет фагоцитоз, уменьшаетподавляет фагоцитоз, уменьшает
действие воспалительныхдействие воспалительных
медиаторов - простагландинов);медиаторов - простагландинов);
3) анаболическая – стимулирует3) анаболическая – стимулирует
синтез синовиальных фибробластов;синтез синовиальных фибробластов;
4) хондропротекторная.4) хондропротекторная.
Роль гиалуроновой кислоты:Роль гиалуроновой кислоты:

22. Строение суставного хрящаСтроение суставного хряща

23. 1) каркаса – коллаген;1) каркаса – коллаген;
2) протеогликанов –2) протеогликанов –
мобилизаторы воды –мобилизаторы воды –
придают гибкость хрящу;придают гибкость хрящу;
3) гиалуроновой кислоты.3) гиалуроновой кислоты.
Хрящ состоит из:Хрящ состоит из:

24. 1. Фокальное разрушение1. Фокальное разрушение
суставного хрящасуставного хряща
2. Изменения в субхондральной2. Изменения в субхондральной
кости (микроперелом, кисты)кости (микроперелом, кисты)
3. Образование остеофитов3. Образование остеофитов
Патоморфологические
изменения:

25. 1. размягчение1. размягчение
2. разволокнение2. разволокнение
3. разрушение3. разрушение
Дегенерация хряща (стадии):Дегенерация хряща (стадии):

26. Reduction of RepairReduction of Repair
possibilitiespossibilities
of the Cartilageof the Cartilage

27. Схема деструкции хрящаСхема деструкции хряща
при остеоартрозепри остеоартрозе
Избыточные нагрузки на хрящИзбыточные нагрузки на хрящ
УсталостныйУсталостный
переломперелом
коллагеновойколлагеновой
ячеистойячеистой
структурыструктуры
ГидратацияГидратация
суставногосуставного
хрящахряща
Миграция протеогликанов вМиграция протеогликанов в
синовиальную жидкостьсиновиальную жидкость
ОбразованиеОбразование
хондрофибриллхондрофибрилл
Деструкция иДеструкция и
формированиеформирование
хрящевыххрящевых
дефектовдефектов

28. ИзмененияИзменения синовиальнойсиновиальной
оболочки:оболочки:
1) утолщение1) утолщение
2) потеря эластичности2) потеря эластичности
3) контрактура сустава3) контрактура сустава

29. Признаки первичногоПризнаки первичного
генерализованного полиартрозагенерализованного полиартроза
Узелки ГеберденаУзелки Гебердена
Узелки БушараУзелки Бушара

30. Дифференциальная диагностикаДифференциальная диагностика
проводится с...проводится с...
Ревматоидным артритомРевматоидным артритом

31. Дифференциальная диагностикаДифференциальная диагностика
проводится с...проводится с...
Подагрическим артритомПодагрическим артритом

32. Дифференциальная диагностикаДифференциальная диагностика
проводится с...проводится с...
Псориатической артропатиейПсориатической артропатией

33. Основные симптомы и признакиОсновные симптомы и признаки
остеоартрозаостеоартроза
 Механический характер болиМеханический характер боли
 Утренняя скованностьУтренняя скованность (< 30(< 30 мин.)мин.)
 Ограничение объёма движенийОграничение объёма движений
 Снижение функциональныхСнижение функциональных
возможностейвозможностей
 Болезненные точки по краю суставнойБолезненные точки по краю суставной
щелищели
 Суставной выпот (при воспалении)Суставной выпот (при воспалении)

34. Обобщенные критерии диагностики:Обобщенные критерии диагностики:
 анализ анамнеза (наследственность, травмы,анализ анамнеза (наследственность, травмы,
характер труда, занятия спортом, болезнихарактер труда, занятия спортом, болезни
суставов в прошлом);суставов в прошлом);
 ортопедический статус и осанка, плоскостопие,ортопедический статус и осанка, плоскостопие,
нарушение установки конечностей, деформациинарушение установки конечностей, деформации
скелета и др.;скелета и др.;
 клиническая оценка суставного синдрома:клиническая оценка суставного синдрома: больболь
механического типа, возникающая при нагрузке имеханического типа, возникающая при нагрузке и
уменьшающаяся в покое, а также возникающаяуменьшающаяся в покое, а также возникающая
при обследовании пациента (сгибание, отведение,при обследовании пациента (сгибание, отведение,
ротация и т.д.);ротация и т.д.);

35. Обобщенные критерии диагностики:Обобщенные критерии диагностики:
деформация суставов вследствие костных изменений;деформация суставов вследствие костных изменений;
 наличие "блокады" сустава;наличие "блокады" сустава;
 при наличии реактивного синовиита возможныпри наличии реактивного синовиита возможны
неспецифические изменения со стороны крови,неспецифические изменения со стороны крови,
свидетельствующие о наличии воспалительногосвидетельствующие о наличии воспалительного
процесса (СОЭ, лейкоцитоз, С-реактивный белок,процесса (СОЭ, лейкоцитоз, С-реактивный белок,
диспротеинемия и др.);диспротеинемия и др.);
 рентгенологические изменения: сужение суставнойрентгенологические изменения: сужение суставной
щели, субхондральный остеосклероз, внутрикостныещели, субхондральный остеосклероз, внутрикостные
кисты, эрозии, остеофитоз, инструментальнаякисты, эрозии, остеофитоз, инструментальная
диагностика.диагностика.

36. Четыре клинические стадииЧетыре клинические стадии
дегенерации суставного хряща:дегенерации суставного хряща:
Определяются по:Определяются по:
— клиническим признакам— клиническим признакам
— рентгенологическим симптомам— рентгенологическим симптомам
Коррелируется с:Коррелируется с:
— артроскопией— артроскопией
— магнитнорезонансной томографией— магнитнорезонансной томографией

37. СТЕПЕНИ ОСТЕОАРТРОЗАСТЕПЕНИ ОСТЕОАРТРОЗА
КлиникаКлиника RoRo-гические изменения-гические изменения
1ст.1ст.
Стартовая боль,Стартовая боль,
метеобольметеоболь
Единичные кисты вЕдиничные кисты в
субхондрольном слоесубхондрольном слое
2ст.2ст.
боль, отек,боль, отек,
ограничениеограничение
движенийдвижений
Сужение суставнойСужение суставной
щели при рентгено-щели при рентгено-
графии с нагрузкойграфии с нагрузкой
3ст.3ст.
ДеформацияДеформация
сустава, атрофиясустава, атрофия
конечностиконечности
ОбразованиеОбразование
остеофитовостеофитов
4ст.4ст.
Нарушение осиНарушение оси
конечностиконечности
Дисконгруэнтность,Дисконгруэнтность,
склероз, переломысклероз, переломы
остеофитовостеофитов

38. Причины боли приПричины боли при
остеоартрозеостеоартрозе
 ВнутрисуставныеВнутрисуставные (повышение(повышение
внутрисуставного давления - выпот,внутрисуставного давления - выпот,
перегрузка субхондральной кости,перегрузка субхондральной кости,
микропереломы трабекул, ущемлениямикропереломы трабекул, ущемления
синовиальной оболочки, воспалениесиновиальной оболочки, воспаление
синовиальной оболочки.синовиальной оболочки.
 ВнесуставныеВнесуставные (застой венозной крови в(застой венозной крови в
субхондральной кости - повышениесубхондральной кости - повышение
внутрикостного давления, мышечный спазм,внутрикостного давления, мышечный спазм,
периартикулярный тендинит).периартикулярный тендинит).

39. Диагностический алгоритм суставных болейДиагностический алгоритм суставных болей

40. Скованность суставов приСкованность суставов при
остеоартрозе, в отличие отостеоартрозе, в отличие от
воспалительныхвоспалительных
заболеваний суставов,заболеваний суставов,
характеризуетсяхарактеризуется
кратковременностью,кратковременностью,
обычно она продолжаетсяобычно она продолжается
менее 15 минутменее 15 минут

41. Спиральная томография вСпиральная томография в
диагностике артрозовдиагностике артрозов

42. Магнитно-резонансная томография вМагнитно-резонансная томография в
диагностике синовиита придиагностике синовиита при
посттравматическом артрозепосттравматическом артрозе

43. Ультразвуковая диагностика синовиитаУльтразвуковая диагностика синовиита
при посттравматическом коксартрозепри посттравматическом коксартрозе

44. ПРИНЦИПЫ КОНСЕРВАТИВНОПРИНЦИПЫ КОНСЕРВАТИВНОГОГО
ЛЕЧЕНИЯ АРТРОЗОВЛЕЧЕНИЯ АРТРОЗОВ
 блокирование воспалительных процессовблокирование воспалительных процессов
в суставе;в суставе;
 нормализация биосинтетическихнормализация биосинтетических
процессов в хондроцитах;процессов в хондроцитах;
 ингибирование катаболических процессовингибирование катаболических процессов
в хрящевой ткани;в хрящевой ткани;
 нормализация секреции синовиальнойнормализация секреции синовиальной
жидкости (количественно и качественно);жидкости (количественно и качественно);
 защитное действие при повреждениизащитное действие при повреждении
хряща.хряща.

45. Комплексное консервативное лечение
остеоартроза должно включать:
1) Коррекцию внутрисуставных нарушений
a) нормализация биосинтетических процессов в
хондроцитах;
b) угнетение катаболических процессов в хрящевой и
костной тканях;
c) нормализация секреции синовиальной жидкости;
d) протекторное действие при повреждениях хряща;
e) лечение воспалительного процесса.
2) Купирование болевого синдрома
a) лечение воспалительного процесса в суставе;
b) нормализация тонуса околосуставных мышц.
3) Улучшение внутрикостного и регионарного кровотока
4) Стимуляцию метаболических процессов в организме

46. Условно все препараты,Условно все препараты,
применяемые при леченииприменяемые при лечении
остеоартроза, подразделяются наостеоартроза, подразделяются на
2 группы.2 группы.
 Препараты симптоматическогоПрепараты симптоматического
действия (symptoms modifyingдействия (symptoms modifying
drugs).drugs).
 Препараты патогенетическогоПрепараты патогенетического
действия (structure modifying drugs).действия (structure modifying drugs).

47. Алгоритм консервативной терапииАлгоритм консервативной терапии
остеоартрозаостеоартроза
! ! !! ! ! Подтвердить диагноз остеоартрозПодтвердить диагноз остеоартроз
 II ЭЭТАПТАП - использовать простой аналгетик- использовать простой аналгетик
(ацетаминофен, до 4 грамм в день) вместе с(ацетаминофен, до 4 грамм в день) вместе с
нефармакологическими методами (обучениенефармакологическими методами (обучение
больного ортопедическому режиму, например,больного ортопедическому режиму, например,
трость, которую следует держать рукой,трость, которую следует держать рукой,
противоположной стороне поражения, физическиепротивоположной стороне поражения, физические
методы, вспомогательные устройства).методы, вспомогательные устройства).
Пациентов, принимающих ацетаминофен,
нужно предупредить, чтобы они избегали
избыточного потребления алкоголя.

48. Алгоритм консервативнойАлгоритм консервативной
терапии остеоартрозатерапии остеоартроза
 IIII ЭЭТАПТАП - если боль сохраняется, добавляется- если боль сохраняется, добавляется
неселективный нестероидныйнеселективный нестероидный
противовоспалительный препарат (НПВП)противовоспалительный препарат (НПВП)
(Ибупрофен, 400 мг 4 раза в день или артротек(Ибупрофен, 400 мг 4 раза в день или артротек(вольтарен и(вольтарен и
мизопростол )мизопростол )) и топическое применение гелей (долобене,) и топическое применение гелей (долобене,
хондроксид) и ахондроксид) и аппликации раствораппликации раствора
диметилсульфоксиддиметилсульфоксид
 Если обезболивание недостаточно → увеличиваетсяЕсли обезболивание недостаточно → увеличивается
доза НПВП (ибупрофен 800 мг три или четыре раза вдоза НПВП (ибупрофен 800 мг три или четыре раза в
день); при наличии факторов риска желудочно-день); при наличии факторов риска желудочно-
кишечного кровотечения - мизопростол (кишечного кровотечения - мизопростол (CytotecCytotec, 200, 200
мкг 2 раза в день) или ингибиторы протонной помпымкг 2 раза в день) или ингибиторы протонной помпы

49. Алгоритм консервативнойАлгоритм консервативной
терапии остеоартрозатерапии остеоартроза
Если факторы риска великиЕсли факторы риска велики
используются селективныеиспользуются селективные
ингибитора циклооксигеназы-ингибитора циклооксигеназы-
2 (2 (celecoxibcelecoxib[[CelebrexCelebrex], 200], 200
мг/день).мг/день).

50. Осложнения после лечения ДОА НПВСОсложнения после лечения ДОА НПВС
Ежегодно 16 000 человек в мире умирают отЕжегодно 16 000 человек в мире умирают от
осложнений, связанных с приёмом НПВСосложнений, связанных с приёмом НПВС
Поэтому!!!
• применение минимальной эффективной
дозы препарата;
• отказ от одновременного приема
нескольких НПВП;
• оценка эффективности применения не
менее чем через 1 месяц приема, и отказ
от препарата в случае его
неэффективности;
• при отсутствии болевого синдрома
прекращение приема препарата.

51. Алгоритм консервативнойАлгоритм консервативной
терапии остеоартрозатерапии остеоартроза
Используются ингибиторыИспользуются ингибиторы
Интерлейкина -1Интерлейкина -1
((Артродар/ДиацереинАртродар/Диацереин))

52. Алгоритм консервативнойАлгоритм консервативной
терапии остеоартрозатерапии остеоартроза
 Хондропротекторы (ДОНА, ДОНА-200Хондропротекторы (ДОНА, ДОНА-200-S-S,,
Структум, Терафлекс, Синвиск, Гиалган,Структум, Терафлекс, Синвиск, Гиалган, Zeel-Zeel-
T)T), как внутрисуставно, так и длительный, как внутрисуставно, так и длительный
прием внутрьприем внутрь

53. Алгоритм консервативнойАлгоритм консервативной
терапии остеоартрозатерапии остеоартроза
Препараты СистемнойПрепараты Системной
Энзимотерапии (ВобэнзимЭнзимотерапии (Вобэнзим
назначается по 5 т. 3 раза вназначается по 5 т. 3 раза в
день, а Флогэнзим по 2 т. 3день, а Флогэнзим по 2 т. 3
раза в день на протяжении 3раза в день на протяжении 3
недель. )недель. )

54. Алгоритм консервативнойАлгоритм консервативной
терапии остеоартрозатерапии остеоартроза
 Витамины и минералы (нарушение перекисногоВитамины и минералы (нарушение перекисного
окисления липидов обосновывает применениеокисления липидов обосновывает применение
витамина Е и поливитаминных комплексов,витамина Е и поливитаминных комплексов,
обладающих антиоксидантными свойствамиобладающих антиоксидантными свойствами
(АЕ-Мульзин, Аевит, Три-Ви плюс и др.), а(АЕ-Мульзин, Аевит, Три-Ви плюс и др.), а
также достаточное количество кальция (1-1,5 г втакже достаточное количество кальция (1-1,5 г в
сутки). Длительность курса 4 недели.сутки). Длительность курса 4 недели.
Показано несколько таких курсов в год.Показано несколько таких курсов в год.

55. Алгоритм консервативнойАлгоритм консервативной
терапии остеоартрозатерапии остеоартроза
При наличии синовиитаПри наличии синовиита
внутрисуставное введениевнутрисуставное введение
глюкокортикоидных препаратовглюкокортикоидных препаратов
((дипроспан, кеналог-40, депомедролдипроспан, кеналог-40, депомедрол ).).
Никогда не следует выполнятьНикогда не следует выполнять
внутрисуставные инъекции свнутрисуставные инъекции с
профилактической цельюпрофилактической целью!!!!!!!!

56. Осложнения после лечения ДОА стероидамиОсложнения после лечения ДОА стероидами

57. Алгоритм консервативнойАлгоритм консервативной
терапии остеоартрозатерапии остеоартроза
 АртроскопическиеАртроскопические
минимально инвазивныеминимально инвазивные
методы – лаваж, дебридмент.методы – лаваж, дебридмент.
Ортопедическое лечение дляОртопедическое лечение для
остеотомии или тотальнойостеотомии или тотальной
пластики суставапластики сустава

58. Остеоартроз коленного суставаОстеоартроз коленного сустава
 Поражает 25 - 30%Поражает 25 - 30% людей в возрастелюдей в возрасте
45 -64 года45 -64 года
 Поражает 60% людейПоражает 60% людей в возрастев возрасте
свыше 65 летсвыше 65 лет
 Типичной жалобой больных являетсяТипичной жалобой больных является
боль, усиливающаяся при ходьбеболь, усиливающаяся при ходьбе
 Боль обычно уменьшается послеБоль обычно уменьшается после
отдыхаотдыха

59. Остеоартроз коленногоОстеоартроз коленного
суставасустава (причины)(причины)
 Нарушение оси конечности - варус/вальгусНарушение оси конечности - варус/вальгус
 Нестабильность - связочная или послеНестабильность - связочная или после
менискэктомиименискэктомии
 Неконгруэнтность сустава - послеНеконгруэнтность сустава - после
внутрисуставного перелома или послевнутрисуставного перелома или после
повреждения менискаповреждения мениска
 Другие причины - инфекция, прямая травма,Другие причины - инфекция, прямая травма,
остеохондропатия, метаболическиеостеохондропатия, метаболические
расстройстварасстройства

60. Остеоартроз коленногоОстеоартроз коленного
суставасустава (причины)(причины)
Нарушение оси конечностиНарушение оси конечности
Механическая осьМеханическая ось
- норма- норма Механическая ось - варусМеханическая ось - варус

61. Остеоартроз коленногоОстеоартроз коленного
суставасустава (причины)(причины)
Нестабильность - связочная или после менискэктомии

62. Остеоартроз коленногоОстеоартроз коленного
суставасустава (причины)(причины)
Неконгруэнтность сустава - после внутрисуставного
перелома или после повреждения мениска
После тотальногоПосле тотального
удаления менискаудаления мениска
нагрузка нанагрузка на
суставной хрящсуставной хрящ
повышается на 240%.повышается на 240%.

63. Боль при ОА коленного суставаБоль при ОА коленного сустава
АА - истинная боль в коленном- истинная боль в коленном
суставесуставе
ББ - иррадиация боли в коленный- иррадиация боли в коленный
сустав при патологиисустав при патологии
поясничного отделапоясничного отдела
позвоночникапозвоночника
BB - иррадиация боли в коленный- иррадиация боли в коленный
сустав при патологиисустав при патологии
тазобедренного суставатазобедренного сустава
АА
ББ
ВВ

64. Классификационные критерии остеоартроза коленногоКлассификационные критерии остеоартроза коленного
сустава (сустава (American College of RheumatologyAmerican College of Rheumatology))
Клинические признакиКлинические признаки
Клинические, лабораторные иКлинические, лабораторные и
рентгенологические признакирентгенологические признаки
Коленный суставКоленный сустав
1. Боль в коленном суставе1. Боль в коленном суставе
в течение большинствав течение большинства
дней предыдущего месяцадней предыдущего месяца
2. Крепитация2. Крепитация
3.3. Утренняя скованностьУтренняя скованность
4. Возраст > 38 лет4. Возраст > 38 лет
5. Увеличение размеров5. Увеличение размеров
костейкостей
1. Боль в коленном суставе в течение1. Боль в коленном суставе в течение
большинства дней предыдущего месяцабольшинства дней предыдущего месяца
2. Наличие остеофитов2. Наличие остеофитов
3. Синовиальная жидкость типичная для3. Синовиальная жидкость типичная для
ОАОА
4. Возраст > 40 лет4. Возраст > 40 лет
5. Утренняя скованность < 30 мин.5. Утренняя скованность < 30 мин.
6. Крепитация6. Крепитация
Критерии достоверны вКритерии достоверны в
случае:случае:
1, 2, З и 41, 2, З и 4
1, 2 и 51, 2 и 5
1, 4 и 51, 4 и 5
Критерии достоверны в случае:Критерии достоверны в случае:
1 и 21 и 2
1, 3, 5 и 61, 3, 5 и 6
1, 4, 5 и 61, 4, 5 и 6

65. Рентгенологические признакиРентгенологические признаки
остеоартрозаостеоартроза
IVIV стадиястадия
III-IVIII-IV стадиястадия IIII стадиястадия
Снимок стояСнимок стоя

68. НПВСНПВС

71. Цели леченияЦели лечения
 Уменьшить болевой синдромУменьшить болевой синдром
 Сохранить или улучшить подвижностьСохранить или улучшить подвижность
суставасустава
 Уменьшить функциональныеУменьшить функциональные
нарушениянарушения

72. Лечение остеоартрозаЛечение остеоартроза
проводится в зависимости отпроводится в зависимости от
стадии течения болезни истадии течения болезни и
стадии воспалениястадии воспаления
На любой стадии болезниНа любой стадии болезни
желательно устранить основнуюжелательно устранить основную
этиологическую причинуэтиологическую причину
(например, нарушение оси(например, нарушение оси
конечности).конечности).

73.  Обучение пациентаОбучение пациента
 МедикаментозныеМедикаментозные
средствасредства
 АртроскопическийАртроскопический
лаваж (промывание)лаваж (промывание)
суставасустава
Лечение гонартрозаЛечение гонартроза II стадиистадии
НПВСНПВС

74. Лечение гонартрозаЛечение гонартроза IIII стадиистадии
 Малоинвазивная артроскопическая хирургия -Малоинвазивная артроскопическая хирургия -
лаваж (промывание) и дебридмент (удалениелаваж (промывание) и дебридмент (удаление
отслоившегося хряща)отслоившегося хряща)

75. Лечение гонартрозаЛечение гонартроза IIII стадиистадии

76. Лечение гонартрозаЛечение гонартроза IIII стадиистадии

77. Лечение гонартрозаЛечение гонартроза IIIIII стадиистадии
 Стимуляция регенерации хрящевогоСтимуляция регенерации хрящевого
дефекта (способ микропереломов,дефекта (способ микропереломов,
абразионная пластика, туннелизация)абразионная пластика, туннелизация)
 Мозаичная пластикаМозаичная пластика
 Свободная трансплантация хондроцитовСвободная трансплантация хондроцитов
 Аллотрансплантация менискаАллотрансплантация мениска
 Аутотрансплантация стволовых клетокАутотрансплантация стволовых клеток
 Коррекция оси конечностиКоррекция оси конечности

78. Лечение гонартроза III стадии

79. Лечение гонартроза III стадии

80. Артроскопия - артропластикаАртроскопия - артропластика

81. Лечение гонартрозаЛечение гонартроза IIIIII стадиистадии
(трансплантация мениска)(трансплантация мениска)

82. Лечение гонартрозаЛечение гонартроза IIIIII стадиистадии
(свободная аутотрансплантация хондроцитов)(свободная аутотрансплантация хондроцитов)

83. Лечение гонартроза III стадии
Мозаичная пластика
osteochondrale
Tranplantationen
osteochondrale
Tranplantationen
SOLITÄRESOLITÄRE MULTIPLEMULTIPLE
MosaikplastikMosaikplastik

84. Cartilage cell repair:Cartilage cell repair:
Defects > 3cmDefects > 3cm
No InstabilityNo Instability
No MalalignementNo Malalignement
2

85. (Peterson, Brittberg)(Peterson, Brittberg)
Injection ofInjection of
Cell suspensionCell suspension
waterproofedwaterproofed
periostal flapperiostal flap

86. ArthromatrixArthromatrix

87. MRIMRI
priorprior
ArthromatrixArthromatrix
MRI
1year
post

88. Autologous ChondrocyteAutologous Chondrocyte
ImplantationImplantation
Preparation
of the scaffold
and fixation
by fibrin glue

89. Autologous ChondrocyteAutologous Chondrocyte
ImplantationImplantation
Fixed scaffold

90. Лечение гонартрозаЛечение гонартроза IIIIII стадиистадии
(аутотрансплантация стволовых клеток)(аутотрансплантация стволовых клеток)

91. Лечение гонартрозаЛечение гонартроза IVIV стадиистадии
 Корригирующая остеотомия -Корригирующая остеотомия -
коррекция варусной деформациикоррекция варусной деформации
конечностиконечности
 Эндопротезирование суставаЭндопротезирование сустава
 Артродез суставаАртродез сустава

92. Лечение гонартрозаЛечение гонартроза IVIV стадиистадии
(корригирующая остеотомия)(корригирующая остеотомия)
Закрывающая клин остеотомияЗакрывающая клин остеотомия
Открывающая клин остеотомия сОткрывающая клин остеотомия с
выращиванием регенератавыращиванием регенерата

93. Лечение гонартрозаЛечение гонартроза IVIV стадиистадии
Эндопротезирование коленного суставаЭндопротезирование коленного сустава

94. Комплекс лечебной гимнастики дляКомплекс лечебной гимнастики для
больных ОА коленного суставабольных ОА коленного сустава

95. Остеоартроз тазобедренногоОстеоартроз тазобедренного
сустава - коксартрозсустава - коксартроз
 ДиспластическийДиспластический
коксартроз составляеткоксартроз составляет
86% всех заболеваний86% всех заболеваний
тазобедренноготазобедренного
суставасустава
 Чаще болеют женщиныЧаще болеют женщины
25-55 лет25-55 лет
 Боль в коленномБоль в коленном
суставе может бытьсуставе может быть
первым симптомомпервым симптомом
заболеваниязаболевания

96. С момента появления первыхС момента появления первых
симптомов остеоартрозасимптомов остеоартроза
тазобедренного сустава, пациентутазобедренного сустава, пациенту
остаётся всего 5 лет полноценной,остаётся всего 5 лет полноценной,
активной жизниактивной жизни

97. КоксартрозКоксартроз (симптомы)(симптомы)
 Боль в паховой области (проекцияБоль в паховой области (проекция
сустава)сустава)
 Ограничение отведения и ротацииОграничение отведения и ротации
бедрабедра
 ХромотаХромота

98. Боль при коксартрозеБоль при коксартрозе
АА
ББ
АА - боль при- боль при
вертельном бурситевертельном бурсите
ББ - боль при- боль при
коксартрозекоксартрозе
(основной источник(основной источник
и иррадиация)и иррадиация)

99. Определение ограниченияОпределение ограничения
движений в суставе придвижений в суставе при
коксартрозекоксартрозе
Отведение Наружная ротация Внутренняя ротацияОтведение Наружная ротация Внутренняя ротация

100. Нарушение походки приНарушение походки при
коксартрозекоксартрозе
АнталгическаяАнталгическая
походкапоходка
ПоходкаПоходка
ТренделенбургаТренделенбурга

101. СхемаСхема с рентгенограммы тазобедренного сустава с деформирующимс рентгенограммы тазобедренного сустава с деформирующим
артрозом. Рентгенологические проявления заболевания сустава:артрозом. Рентгенологические проявления заболевания сустава:
медиальный квадрант головки располагаетсямедиальный квадрант головки располагается латеральнеєлатеральнеє фигурыфигуры
полумесяца, нарушение линии Шентона (что формирует картину подвывихаполумесяца, нарушение линии Шентона (что формирует картину подвывиха
головки), утолщение кортикального слоя и клювовидное разрастаниеголовки), утолщение кортикального слоя и клювовидное разрастание
крыши вертлужной впадины (оссификат хрящевой губы), деформациякрыши вертлужной впадины (оссификат хрящевой губы), деформация
головки бедренной кости и сужение рентгенологической суставной щели.головки бедренной кости и сужение рентгенологической суставной щели.

102. Классификационные критерии остеоартрозаКлассификационные критерии остеоартроза
тазобедренного сустава (тазобедренного сустава (American College ofAmerican College of
RheumatologyRheumatology))
Тазобедренный суставТазобедренный сустав
1. Боль в тазобедренном суставе в1. Боль в тазобедренном суставе в
течение большинства днейтечение большинства дней
предыдущего месяцапредыдущего месяца
2. Внутренняя ротация < 15°2. Внутренняя ротация < 15°
З.СОЭ < 45 мм/часЗ.СОЭ < 45 мм/час
4. Сгибание бедра < 1 15°4. Сгибание бедра < 1 15°
5. Внутренняя ротация > 15°5. Внутренняя ротация > 15°
6. Утренняя скованность < 60 мин.6. Утренняя скованность < 60 мин.
7. Возраст > 50 лет7. Возраст > 50 лет
8. Боль при внутренней ротации8. Боль при внутренней ротации
1. Боль в тазобедренном суставе в1. Боль в тазобедренном суставе в
течение большинства днейтечение большинства дней
предыдущего месяцапредыдущего месяца
2.СОЭ < 20 мм/час2.СОЭ < 20 мм/час
3. Остеофиты (рентгенологически)3. Остеофиты (рентгенологически)
4. Сужение суставной щели4. Сужение суставной щели
(рентгенологически)(рентгенологически)
Критерии достоверны в случае:Критерии достоверны в случае:
1,2иЗ1,2иЗ
1,2и41,2и4
Критерии достоверны в случае:Критерии достоверны в случае:
1,2иЗ1,2иЗ
1,2и41,2и4
1,3и41,3и4

103. Осложнения коксартрозаОсложнения коксартроза
 Протрузия вертлужной впадиныПротрузия вертлужной впадины
 Аваскулярный (асептический) некрозАваскулярный (асептический) некроз
головки бедренной костиголовки бедренной кости
Активно протекающий коксартрозАктивно протекающий коксартроз
через несколько лет можетчерез несколько лет может
привести к тяжёлойпривести к тяжёлой
инвалидизации больногоинвалидизации больного

104. КоксартрозКоксартроз (оперативное лечение)(оперативное лечение)
АртропластикаАртропластика
Корригирующие остеотомииКорригирующие остеотомии
ЭндопротезированиеЭндопротезирование

105. Артропластика тазобедренного суставаАртропластика тазобедренного сустава

106. Корригирующая остеотомияКорригирующая остеотомия

107. Безцементное эндопротезированиеБезцементное эндопротезирование
тазобедренного суставатазобедренного сустава

108. Цементное эндопротезированиеЦементное эндопротезирование
тазобедренного суставатазобедренного сустава

109. ДвухстороннееДвухстороннее
эндопротезированиеэндопротезирование
Мужчина 57 лет, двусторонний коксартрозМужчина 57 лет, двусторонний коксартроз IIIIII стадии сстадии с
выраженным болевым синдромом и нарушениемвыраженным болевым синдромом и нарушением
функции суставовфункции суставов

110. Операция эндопротезирования тазобедренного сустава

111. Функциональный результатФункциональный результат
лечениялечения

112. АРТРИТЫ -АРТРИТЫ - воспалительные заболеваниявоспалительные заболевания
суставов - обусловлены различными причинами:суставов - обусловлены различными причинами:
 инфекцией;инфекцией;
 иммунопатологическими ииммунопатологическими и
аллергическими нарушениями;аллергическими нарушениями;
 эндокринными нарушениями;эндокринными нарушениями;
 метаболическими нарушениями.метаболическими нарушениями.

113. Около 200 нозологических единицОколо 200 нозологических единиц
могут протекать с артритами той илимогут протекать с артритами той или
иной локализации. Наиболее важные:иной локализации. Наиболее важные:
Инфекционные бактериальные (септическиеИнфекционные бактериальные (септические))
артритыартриты - тяжёлое течение, потеря функции- тяжёлое течение, потеря функции
сустава, сепсис, угроза жизни пациентасустава, сепсис, угроза жизни пациента

114. Реактивные артритыРеактивные артриты
(мочеполовая инфекция, кишечная(мочеполовая инфекция, кишечная
инфекция, кишечно-паразитарнаяинфекция, кишечно-паразитарная
инфекция, носоглоточная инфекция,инфекция, носоглоточная инфекция,
поствакцинационные артриты, послепоствакцинационные артриты, после
других инфекционных заболеваний) -других инфекционных заболеваний) -
трудность диагностики и лечения.трудность диагностики и лечения.

115.  Ревматоидный артритРевматоидный артрит - частота,- частота,
тяжесть заболевания, сложностьтяжесть заболевания, сложность
лечениялечения

116. Как дифференцировать артрит?Как дифференцировать артрит?
Анамез, клиническая картина и….Анамез, клиническая картина и….

117. ВАРИАНТЫ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПУНКТАТОВВАРИАНТЫ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПУНКТАТОВ
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ АРТРИТОВ.ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ АРТРИТОВ.
Показатели Норма Не
воспалительный
Воспалительный Септический
Цвет бесцветный жёлтый жёлтый варьирует
Прозрачность прозрачный прозрачный полупрозрачн. мутный
Вязкость высокая высокая низкая варьирует
Муциновый
сгусток
плотный плотный рыхлый хлопьевидный
Лейкоциты Менее 0,2 x 109 /
л
0,2 – 2 x 109 /л 2 – 100 x 109 /л Более 100 x
109 /л
Нейтрофилы < 25% < 25% 50 – 75% ≥75%
Бактерии нет нет нет часто есть
Эритроциты нет нет нет нет
Кристаллы нет нет могут быть при
некоторых формах
нет
Общий белок г/л 15±3 25±4 32±4,5 50±6

118. ВИДЫ АРТРИТОВВИДЫ АРТРИТОВ
(диагностический алгоритм по(диагностический алгоритм по
результатам исследования пунктатов)результатам исследования пунктатов)
Не воспалительный Воспалительный Септический Геморрагический
• Амилоидоз
• Синдром Ehlers-Danlos
• Гипертрофическая
легочная остеоартропатия
• Болезни обмена,
вызывающие остеоартроз
• Нейрогенная артропатия
• Охроноз
• Остеоартроз
• Рассекающий остеохондрит
• Остеохондроматоз
• Серповидноклеточная
анемия
• Убывающее или раннее
воспаление
• Травма
• Острый
кристаллический
синовит (подагра
или псевдоподагра)
• Анкилозирующий
спондилит
• Болезнь Lyme
• Не полностью
вылеченная или
маловирулентная
инфекция
• Псориатический
артрит
• Реактивный артрит
• Энтериты
• Синдром Reiter
• Ревматоидный
артрит
• Язвенный колит
Бактериальная
инфекция
• Терапия
антикоагулянтами
• Гемангиома
• Гемофилия
• Нейрогенная
артропатия
• Пигментный
виллонодулярный
синовит
• Цинга
• Тромбоцитопения
• Травма
• Опухоль
• Серповидно-клеточная
анемия
• Миелопролиферативна
я болезнь с
тромбоцитозом
• Разрыв аневризмы
• Артерио-венозная
фистула.• Прогрессирующий системный склероз
• Ревматическая лихорадка
• Системная красная волчанка

119. Ревматоидный артритРевматоидный артрит
 Поражает 3% населения планетыПоражает 3% населения планеты
 Чаще возникает на 4-ом десятилетии жизниЧаще возникает на 4-ом десятилетии жизни
 Женщины и мужчины болеют с частотой 3:1Женщины и мужчины болеют с частотой 3:1
 Поражает любые синовиальные суставы,Поражает любые синовиальные суставы,
реже - хрящевые и места прикрепленияреже - хрящевые и места прикрепления
сухожилий (энтезиты)сухожилий (энтезиты)
 Часто болеют ближайшие родственникиЧасто болеют ближайшие родственники

120. ЭтиологияЭтиология
 Хронический воспалительный процесс
в синовиальной оболочке суставов,
обусловленный развитием местной
аутоиммунной реакции
 Внесуставные (системные) проявления
связаны с развитием васкулита и
повреждением различных тканей
активированными лимфоцитами и
аутоантителами

121. Рабочая классификация РАРабочая классификация РА

122. Поражения кисти при ревматоидном артритеПоражения кисти при ревматоидном артрите

123. Патоморфология и стадииПатоморфология и стадии
течения ревматоидного артритатечения ревматоидного артрита
 СиновитыСиновиты - хроническое воспаление,- хроническое воспаление,
гипертрофия синовиальной оболочки,гипертрофия синовиальной оболочки,
суставной выпотсуставной выпот
 Деструкция суставного хрящаДеструкция суставного хряща - активация- активация
протеолитических энзимов, образованиепротеолитических энзимов, образование
паннусапаннуса
 Деформации суставовДеформации суставов - разрушение- разрушение
суставных поверхностей, растяжениесуставных поверхностей, растяжение
капсулы сустава, разрывы сухожилийкапсулы сустава, разрывы сухожилий

124. Схема изменений в суставе приСхема изменений в суставе при
ревматоидном артритеревматоидном артрите

125. Внесуставные поражения приВнесуставные поражения при
ревматоидном артритеревматоидном артрите
 Ревматоидные узелкиРевматоидные узелки
 ЛимфоаденопатииЛимфоаденопатии
 ТендовагинитыТендовагиниты
 ВаскулитыВаскулиты
 Миопатии и нейропатииМиопатии и нейропатии
 Ретикуло-эндотелиальная системаРетикуло-эндотелиальная система
 Внутренние органы - селезёнка, лёгкие,Внутренние органы - селезёнка, лёгкие,
сердце, почки, головной мозг,сердце, почки, головной мозг,

126. Ревматоидный артрит -Ревматоидный артрит - ранниеранние
симптомысимптомы
 Мышечная слабость, утомляемость, потеряМышечная слабость, утомляемость, потеря
веса, недомоганиевеса, недомогание
 Припухлость проксимальныхПрипухлость проксимальных
межфаланговых суставов кистеймежфаланговых суставов кистей
 Отёк лучезапястных суставов, суставовОтёк лучезапястных суставов, суставов
стопы, коленных суставовстопы, коленных суставов
 Стартовая больСтартовая боль
 Сухожильная крепитацияСухожильная крепитация

127. Ранние изменения в суставе приРанние изменения в суставе при
РАРА

128. Ревматоидный артрит -Ревматоидный артрит -
поздние симптомыпоздние симптомы
 Разрушение суставаРазрушение сустава
 БольБоль
 ДеформацияДеформация
 Нестабильность суставаНестабильность сустава

129. Поздние изменения в суставеПоздние изменения в суставе
при РАпри РА

130. Диагностические критерии РАДиагностические критерии РА
1.1. Утренняя скованность , продолжающаясяУтренняя скованность , продолжающаяся
более 1 часаболее 1 часа
2.2. Отёчность трёх или более суставовОтёчность трёх или более суставов
3.3. Отёчность суставов кистиОтёчность суставов кисти
4.4. Симметричность поражения суставовСимметричность поражения суставов
5.5. Ревматоидные узлыРевматоидные узлы
6.6. Положительный ревматоидный факторПоложительный ревматоидный фактор
кровикрови
7.7. Рентгенологические изменения вРентгенологические изменения в

131. Для постановки диагноза необходимоДля постановки диагноза необходимо
чтобы у пациента имелосьчтобы у пациента имелось
 4 из 7 описанных выше критериев4 из 7 описанных выше критериев
 критерии с 1 по 4 должныкритерии с 1 по 4 должны
присутствовать в течение 6 недельприсутствовать в течение 6 недель
Американская ревматологическаяАмериканская ревматологическая
ассоциация, 2000 г.ассоциация, 2000 г.

132. Рентгенологические измененияРентгенологические изменения
при РАпри РА
•ОстеопорозОстеопороз
•Сужение суставной щелиСужение суставной щели
•Узуры суставного хрящаУзуры суставного хряща
•Костный анкилозКостный анкилоз

133. Принципы лечения РАПринципы лечения РА
 Лечение синовитов - уменьшение нагрузок,Лечение синовитов - уменьшение нагрузок,
медикаментозное лечение, синовэктомиимедикаментозное лечение, синовэктомии
 Предупреждение деформаций -Предупреждение деформаций -
иммобилизация суставов, восстановлениеиммобилизация суставов, восстановление
повреждённых сухожилий, физиотерапияповреждённых сухожилий, физиотерапия
 Реконструкция суставов -Реконструкция суставов -
эндопротезирование суставов,эндопротезирование суставов,
артропластики, синовэктомии, артродезы,артропластики, синовэктомии, артродезы,
остеотомииостеотомии
 РеабилитацияРеабилитация

134. Прогноз при РАПрогноз при РА
 10% - улучшение10% - улучшение
 60% - периодические обострения,60% - периодические обострения,
медленное прогрессированиемедленное прогрессирование
 20% - выраженные разрушения20% - выраженные разрушения
суставных поверхностей, требуютсуставных поверхностей, требуют
многочисленных операциймногочисленных операций
 10% - тяжёлая инвалидность10% - тяжёлая инвалидность

135. Спасибо за внимание !