1. Необходимость воздействия не только на область позвоночника, но и на
внепозвоночные патологические очаги, участвующие в формировании клинической
картины.
Щадящий характер лечебных процедур и воздействий.
Основные положения терапии
Обычно в большинстве случаев болей в спине значительного уменьшения
боли можно ожидать в сроки 2 – 4 недели после начала лечения. Также большинство
больных с болями в спине возвращаются к своей привычной физической активности в
этот срок, но не всегда с полным регрессом болевого синдрома. Около двух третей
больных, впервые перенесших боли в спине, имеют повторное обострение болевого
синдрома в течение 1 года.
Если в процессе лечения наблюдается ухудшение состояния и
обнаруживаются симптомы, такие как развитие пареза (слабости) в ноге или руке,
синдром сдавления конского хвоста в виде парапареза в ногах с обширными нарушениями
чувствительности и нарушениями мочеиспускания, либо признаки инфекционного или
онкологического заболевания, то необходимо срочное дообследование. В случае стойкой,
выраженной, резистентной к лечению радикулопатии, развития пареза в ноге или руке или
синдрома конского хвоста больные направляются на консультацию к нейрохирургу и, при
наличии показаний, проводится оперативное лечение.
Если при первичном обращении пациента выявляются нарастающее
развитие слабости в руке или ноге, либо синдром сдавления конского хвоста больной в
срочном порядке направляется на консультацию к нейрохирургу.
При острых выраженных болях в шее или спине, особенно если они
возникли в первый или второй раз, эффективными и простыми мерами лечения,
результативными в большинстве случаев, могут быть следующие мероприятия:
Постельный режим 1 – 2 дня.
Холод на места поражения в первые – вторые сутки, тепло со 2 – 3
суток.
В острейшем периоде может оказать выраженный эффект локальное
кратковременное охлаждение тканей хлорэтилом, аппликациями холода или растирание с
мазью «Финалгон» или ей подобной. Как правило, эти процедуры или дают хороший
эффект при первом применении, или малоэффективны.
Назначение вольтарена 75 – 100 мг в/м 1 – 2 раза в день.
Ультрафиолетовое облучение или диадинамические токи, или
амплипульстерапия.
При ущемлении менискоидов достаточно быстрый эффект может
оказать мануальная терапия.
В случае, если указанные мероприятия не приносят эффекта или
недостаточны в течение 3 – 5 суток к ним могут быть добавлены:
Массаж.
«Паравертебральные», перидуральные блокады или блокады
триггерных и болевых точек новокаином или лидокаином.
Фонофорез гидрокортизона с новокаином или электрофорез 4% р-ра
новокаина.
Иглорефлексотерапия.
Бальнеолечение (грязи невысокой температуры (до 40 градусов)).
Лечебная физкультура.
При ослаблении болей больной постепенно возвращается к активному
образу жизни, обычной деятельности.
2. При корешковых синдромах к указанным выше мероприятиям могут быть с
самого начала добавлено вытяжение (тракционная терапия) и блокады местными
анестетиками в смеси с кортикостероидным препаратом.
Если боли не уменьшаются в течение 1 – 3 недель или наблюдается их
усиление, необходим повторный осмотр и, при необходимости, дообследование пациента,
в частности с целью диагностики сопутствующих аномалий развития позвоночника
(люмбализация, сакрализация, нарушение тропизма суставов, спаяние позвонков и др.),
болезней внутренних органов которые могли бы спровоцировать и поддержать болевой
синдром.
При хронических болях к лечению добавляют грязелечение, лечебную
физкультуру, массаж, антидепрессанты, при наличии тревожных расстройств
транквилизаторы, или проводят комплексную терапию, как правило, в стационарных
условиях, с использованием различных сочетаний указанных выше методов.
Не рекомендуется повсеместное, рутинное применение массажа мышц
спины, методов лечения ультразвуком, электролечения, вытяжения, поскольку их
назначение, особенно на длительный срок, без контроля реальной эффективности
процедур после первых сеансов, может способствовать формированию «болевой»
личности, хронизации течения болей.
Основные не хирургические методы лечения
Раняя активизация. В большинстве случаев болевых синдромов
дегенеративно-дистрофического происхождения необходима максимально ранняя, но
осторожная, активизация больного. При нормально переносимой пациентом боли
постельный режим не рекомендуется. В случае выраженной боли в начале обострения,
показам постельный режим на срок не более 1 – 3 дней до уменьшения наиболее
выраженной боли. После некоторого стихания болевого синдрома постепенно пациенту
предлагается возвращаться к привычной ежедневной деятельности, возможны прогулки.
При этом необходимо избегать нагрузок, усиливающих боли, длительной ходьбы и
сидения, поднятия тяжестей, поворотов и наклонов.
Кратковременная иммобилизация. В начальный период, в случае
выраженной боли, возможно ношение с целью временной внешней фиксации
позвоночника, шейного ортопедического воротника, поясничного корсета или пояса
штангиста в первые несколько дней обострения (1 – 3 дня) или по стихание остроты боли,
когда больному предстоят длительные статико-динамические нагрузки. При нормально
переносимой пациентом боли внешняя фиксация не рекомендуется. Длительная внешняя
фиксация (особенно без сопутствующей лечебной физкультуры) ослабляет мышцы
позвоночника и даже может способствовать хронизации боли в связи с недостаточным
включением естественных активных мышечных механизмов миофиксации.
Холод, тепло. Холод в остром периоде, позже тепло на больное место могут
способствовать облегчению боли, но, как правило, на непродолжительное время. К тому
же необходимо дифференцированно подходить к назначению холода и тепла и
ориентироваться на эффективность этих процедур у конкретного пациента. Также в
раннем остром периоде может быть эффективным в отношении снятия болей локальное
кратковременное охлаждение пораженных тканей позвоночника и конечностей
хлорэтилом.
Назначение НПВС. С целью получения обезболивающего и
противовоспалительного эффектов назначают препараты из группы нестероидных
противовоспалительных средств (НПВС), как правило, в средних или высоких
терапевтических суточных дозах, внутрь или в/м, или в/в, в зависимости от выраженности
болевого синдрома и реакции пациента. Необходимо помнить, что чрезмерное назначение
НПВС способно вызвать побочные эффекты, в первую очередь желудочно-кишечные, а
также обезболивание может создать дисбаланс в сложных миофиксирующих и других
3. саногенетических процессах и затруднить восстановление. Необходимо назначать
минимально возможную эффективную дозу препарата. При умеренной выраженности и
нормальной переносимости пациентом боли, по возможности или с самого начала не
назначают НПВС, или отменяют НПВС после короткого курса и достижения уменьшения
боли и переходят на нелекарственные и местные методы терапии. При неэффективности
одного из препаратов можно пытаться испробовать другой. К НПВС с выраженным
аналгетическим и противовоспалительным эффектом относятся диклофенак (вольтарен),
кетопрофен (кетонал), кеторолак (кетонов).
Диклофенак принимают внутрь 75 – 150 мг/сут в 1 – 3 приема, в/м
или в/в по 75 мг 1 – 2 раза в день в течение как правило не более 7 – 10 дней, или
ректальные суппозитории 50–100 мг 1–2 раза в день.
Раптен рапид (калиевая соль диклофенака) 50 -200 мг в сутки внутрь
в 1 – 3 приема.
Кетопрофен внутрь 100 – 320 мг/сут в 1– 3 приема, в/м 100–160 мг 1
раз в день, ректально 100–160 мг 1 раз в день.
Кеторолак принимают внутрь 10 мг 2–4 раза в день, в/м 30 мг 2–3
раза в день.
При средней и умеренной выраженности болевого синдрома
применяют:
Ибупрофен внутрь 200–600 мг 3 раза в день или.
Индометацин внутрь 25–50 мг 3–4 раза в день или.
Лорноксикам (ксефокам) внутрь 16–24 мг в первые сутки,
затем 8 мг 2 раза в день, в/в или в/м в первые сутки 8 – 16 мг 2 раза в день, затем 8 мг 2
раза в день или.
Мелоксикам (мовалис) внутрь 7,5 – 15 мг 1 раз в сутки, или
в/м 15 мг 1 раз в день или.
Нимесулид (нимесил) внутрь 200 – 400 мг/сут или.
Пироксикам внутрь 40 мг в первые сутки, затем 10 – 20 мг 1
раз в сутки или ректально 10- 20 мг 1–2 раза в сутки или.
Целекоксиб (целебрекс) (внутрь 200 мг 2 раза в сутки).
Физиотерапия и грязелечение широко применяются при терапии, как
обострения, так и хронических форм синдромов остеохондроза. Например,
ультрафиолетовое облучение или диадинамические токи, или амплипульстерапия могут
быть достаточно эффективны, назначаемые в первые сутки лечения обострения вместе с
постельным режимом и препаратом группы НПВС. Частное применение отдельных
методов будет рассмотрено ниже. Необходимо помнить, что необоснованное, длительное
применение физиотерапевтических методов, без ориентации на эффективность, может
приводить к хронизации заболевания.
Массаж находит применение при большинстве синдромов дегенеративно-
дистрофических поражений позвоночника. В острейшую фазу при сильно выраженной
боли, как правило, воздерживаются от проведения массажа до некоторого уменьшения
болевого синдрома. Классический массаж в острой стадии в первые дни лечения должен
быть щадящим, с последующим более интенсивным его проведением. Необходимо
отметить, что во многих случаях впервые возникших болей в спине повсеместное
назначение массажа не имеет смысла, поскольку вполне достаточно бывает назначения
постельного режима, холода, препарата из группы НПВС. Противопоказаниями к массажу
являются: выявление признаков, требующих особой настороженности, опухоли
позвоночника, острые гнойно-воспалительные заболевания, острые внутренние болезни, в
некоторых случаях перенесенные онкологические заболевания.
Акупунктура (иглоукалывание) является известным методом, применяемым
при остеохондрозе. Оценки метода расходятся от одного лишь психотерапевтического
влияния до высокой эффективности метода. По видимому, метод эффективен при не
4. очень грубых проявлениях остеохондроза в составе комплексного лечения. В
большинстве случаев нет необходимости применять акупунктуру в качестве первичной
помощи при обострении, а использовать ее в комплексной терапии на более поздних
этапах.
При лечении мышечно-тонических синдромов с целью снижения
мышечного гипертонуса возможно применение миорелаксантов, таких препаратов, как:
Тизанидин (сирдалуд) 4-8 мг/сут или.
Клоназепам 1– 2 мг/сут или.
Баклофен 30-75 мг/сут или.
Диазепам 10-40 мг/сут или.
Тетразепам (миоластан) 50 – 150 мг/сут,) обычно сроком не более 2
недель.
Следует сказать, что большинство нефармакологических методов лечения достаточно
успешно справляются с задачей снижения мышечного гипертонуса. Таким образом.
назначение миорелаксантов целесообразно при недосттаочном эффекте
нефармакологических методов или кратким курсом в острейшую фазу тяжелого
миотонического синдрома в составе комплексной терапии.
Антидепрессанты. При длительных и хронических болях к терапии
добавляют антидепрессанты, особенно при болях постоянного и жгучего характера.
Наиболее выраженный противоболевой эффект оказывают:
Амитриптилин, начальная доза 10 мг на ночь, с постепенным
увеличением до 50 – 100 мг на ночь или.
Доксепин 25 – 100 мг на ночь или.
Дезипрамин 50 – 100 мг/сут или.
Мапротилин (лудиомил) 25– 75 мг/сут или.
Дулоксетин (симбалта) 60 мг/сут.
Менее эффективны селективные ингибиторы обратного захвата
серотонина (флуоксетин, сертралин).
Лечебные блокады
Мануальная терапия
Лечение вытяжением
Лечебная физкультура
Обобщающая таблица применимости консервативных методов лечения
Частные схемы терапии
Ниже представлены примерные схемы консервативного лечения отдельных рефлекторных
и корешковых синдромов остеохондроза. Сочетания различных методов определяются
предпочтениями и опытом лечащего врача, возможностями их применения,
противопоказаниями.
Терапия при рефлекторных синдромах
Терапия при корешковых синдромах
Хирургическое лечение
5. Прогноз
При остеохондрозе, как правило, достаточно сложно с уверенностью предвидеть,
как долго и тяжело будет протекать очередное обострение, сколько времени продлится
ремиссия, и как часто приступы болезни будут повторяться в последующем.
Заболевание обычно начинается остро или подостро в среднем возрасте и при этом
острое начало почти совсем не встречается у юношей. У пожилых людей остеохондроз
протекает часто в хронической форме с некоторой наклонностью к самоизлечению
(стойкой компенсации). Также, у пожилых пациентов нередко наблюдается наступающее
с годами урежение обострений и стихание их остроты, что, по видимому, обусловлено
развитием фиброза диска и уменьшением его способности к разрыву, а также развитием
спондилеза с фиксацией нестабильного позвоночно-двигательного сегмента.
У больных с врожденными аномалиями развития позвоночника и семейной
предрасположенностью, как правило, наблюдается раннее начало заболевания и тяжелое
течение.
Боли, обусловленные рефлекторными, мышечно-тоническими и миофасциальными
синдромами, как правило, имеют лучший прогноз, более доброкачественны, чем
корешковые боли.
Как правило, люмбалгия (т.е. боли в поясничной области) проходит быстрее и
лучше поддаётся лечению, чем люмбоишиалгия (т.е. боль в спине и ноге или только боль
в ноге), то же касается цервикалгии и цервикобрахиалгии.
Трансформация люмбалгии в люмбоишиалгию (т.е. двухфазное течение), является
фактором ухудшающим прогноз.
При грыже диска L5 – S1 (особенно латеральной грыже) наблюдается более острое
и стремительное развитие обострение с ранним вовлечением корешка и формированием
радикулопатии. При поясничных грыжах более высокой локализации радикулопатии, как
правило, предшествует той или иной длительности стадия болей в пояснице – люмбалгии.
Локализация грыжи на уровне L4-L5, а особенно на уровне L5-S1 ухудшает
прогноз, особенно если больной в процессе рабочей или спортивной деятельности часто
совершает наклоны туловища вперед.
Наличие у пациента ишиалгического сколиоза нередко наблюдается при
неблагоприятном хроническом течении остеохондроза. Особенно продолжительным
течением характеризуется ишиалгический сколиоз, вызванный значительным
латеральным смещение корешка грыжей диска. В этом случае сколиоз является фактором
защиты корешка от повреждения, что клинически проявляется резкой деформацией
позвоночника, значительным и непреодолеваемым наклоном туловища в сторону и слабой
выраженностью симптомов выпадения (парезов мышц, снижения чувствительности) со
стороны корешка.
Фиксированный поясничный кифоз являются прогностически относительно более
благоприятным фактором, чем фиксированный лордоз. Если к концу первого месяца
лечения сформировался стойкий защитный кифоз и исчезают сильные боли в ягодице и
ноге, можно предполагать длительное течение люмбоишиалгии из-за большой грыжи.
При этом защитная поза обычно предохраняет корешок от разрушения и явления
выпадения (т.е. парезы мышц, снижение чувствительности) незначительны, но боли,
деформация позвоночника остаются на продолжительное время. Поясничный кифоз,
сформировавшийся в первые две недели обострения, как правило, не имеет
неблагоприятного прогноза.
При остром развитии у больного синдромов сдавления конского хвоста или
спинного мозга с нарушениями тазовых функций, парезами в ногах, выпадениями
чувствительности, прогноз тем лучше, чем раньше устранена причина компресии (чаще
грыжевой секвестр). После двух недель прогноз резко ухудшается.
6. Профилактика
Первичная профилактика
Первичная профилактика дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника
актуальна, начиная с детского и юношеского возраста, у лиц с наличием аномалий
развития позвоночника, врожденных нарушениями осанки, нестабильности, суставной
гипермобильности, а также семейной предрасположенности (т.е. когда один или оба
родителя больны остеохондрозом). Для указанных лиц применимы все те рекомендации,
которые актуальны при вторичной профилактике.
Наиболее важно проведение профилактики начиная с детского возраста и до фиксации
фиброзного конца в лимбусе и завершения развития позвоночно-двигательного сегмента,
как правило наступающего в конце второго десятилетия жизни, реже несколько позже.
Необходимо избегать физических перегрузок, мощных рывковых нагрузок,
бесконтрольного занятия тяжелой атлетикой, поднятия тяжестей за счет наклона вперед,
частых динамичных наклонов вперед при выполнении гимнастики.
Необходимо гармоничное физическое развитие подростка и юноши, формирование
хорошего мышечного корсета за счет сбалансированного развития мышц шеи, спины и
брюшного пресса, развитие ловкости и координированного действия мышц различных
групп, формирования стереотипов правильного выполнения физических упражнений,
сведение к минимуму монотонных видов деятельности и работы в фиксированных позах.
Вторичная профилактика (предупреждение обострений)
Не наклонять туловище без опоры на руку. Наклоны туловища вперед при
сгибании в поясничной области более чем на 15 – 25 градусов совершаются при
выключении или недостаточной активности мускулатуры, при этом основная нагрузка
ложится на связки и суставы позвоночника, что приводит к их перерастяжению и
травмированию. В связи с этим наклоны вперед, особенно в динамическом режиме частых
повторов либо для поднятия тяжестей противопоказаны.
При подъеме предметов с пола не наклоняться вперед, а приседать, согнув
ноги в коленях. Подъем небольших тяжестей в фазу ремиссии также можно выполнять в
этой позе, при этом начальная фаза подъема должна обеспечиваться за счет разгибания
ног при прямой спине (точнее спине в состоянии поясничного лордоза), а не напряжением
поясничных мышц и разгибанием в пояснице. При наклонах и подъеме тяжестей
необходимо исключить рывковые движения, и подготовившись, пытаться
координированно, нерезко напрягать мышцы ног, спины, брюшного пресса, рук.
Необходимо достаточно часто менять положение тела, не стоять и не сидеть
слишком долго.
При длительном сидении за письменным столом необходимо располагать
тело между невысокой спинкой стула и столом, в позе с сохранением естественного
лордоза. При сидении в кифотической позе, а особенно при сидении в наклонном
положении значительно возрастает нагрузка, как на мышцы, так и на диски и
межпозвонковые суставы. При длительном сидении в фазе ремиссии необходимо
чередовать различные положения посадки (переднее, заднее и промежуточное положение)
и избегать фиксирования в одном положении. На этапе регресса обострения и в начале
ремиссии целесообразно избегать длительного сидения, а при необходимости такового
сидеть на стуле, максимально придвинутом к столу с опорой спины на спинку стула. При
длительном сидении в ситуации расслабления мышц позвоночника и ослабления
мышечного корсета существует опасность дискоординации в позвоночно-двигательном
сегменте при резком вставании. Особенная осторожность требуется в момент сидения при
дополнительных нагрузках в виде толчков, ударов, скручивания позвоночника, как
7. например, во время вождения автомобиля. В этом случае особенно актуально развитие
мышечного корсета и ловкости мышц.
Необходимо осторожно относиться к деятельности, сочетающей
динамическое напряжение и деформацию на скручивание поясничных мышц, которая
является особенно травмоопасной для структур позвоночника даже при небольших
нагрузках. Подобные нагрузки возможны при метании камня, диска, при ударе ракеткой
по мячу, косьбе. Уменьшение травмоопасности подобного рода сложных движений
возможно по мере постепенной тренировки, врабатывания мышечных групп до состояния
утомления и совершенствования как их силы, выносливости, так и скоординированности
действия и ловкости.
Cтараться избегать местного перегрева, в частности, в горячей ванне, при
котором наступает временное расслабление мышц позвоночника, что лишает последний
мышечного корсета.
При стоянии у кухонного стола, умывальника, рабочего стола необходимо
поддерживать вертикальное положение туловища и не наклоняться вперед. Для этого
следует одну ногу, согнутую в коленном суставе, поставить впереди другой.
Избегать сквозняков и переохлаждения.
Необходимо циклами выполнять упражнения по развитию мышц брюшного
пресса, спины, рук и ног в положении на спине и комплексы специальных упражнений.
Возможно выполнение подобных упражнений на силовых тренажерах под контролем
вертеброневролога или специалиста по спортивной медицине, специализирующегося в
вертеброневрологии.
Примерный комплекс упражнений, выполняемых вне периода
обострения
Среди рекомендуемых при остеохондрозе форм физических упражнений
можно выделить плавание, при котором в условиях растяжения позвоночника достигается
оптимальное построение сложных движений за счет вовлечения максимального числа
мышц, а не за счет их значительного напряжения.
Необходимо своевременно лечить внутренние заболевания и болезни
опорно-двигательного аппарата, способствующие формированию рефлекторных, в
частности, миофасциальных, синдромов остеохондроза.
Критически относиться к публикациям в популярных журналах с советами
по выполнению различных гимнастических комплексов, йоговских упражнений,
закаливания, занятий каким либо видом спорта и других рекомендаций. Необходимо в
каждом частном случае рассмотрение возможности проведения в жизнь подобных
рекомендаций под контролем специалиста по вертеброневрологии или невропатолога.
