ВПХ№3

1. ЧастьЧасть II
ИНФЕКЦИОННЫЕИНФЕКЦИОННЫЕ
ОСЛОЖНЕНИЯОСЛОЖНЕНИЯ
БОЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙБОЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Лекция 3

2. Инфекционный процесс уИнфекционный процесс у
раненыхраненых
— это реакция организма на внедрение
микробов в рану (очаг повреждения).
Инфекционный процесс не всегда
приводит к развитию инфекционных
осложнений.
В современных условиях инфекционные
осложнения ранений и травм встречаются у 25%
раненых и в 70% они являются причиной
летальных исходов.

3. Классификация инфекционныхКлассификация инфекционных
осложненийосложнений
I. Местные инфекционные осложнения:
1. Аэробная (гнойная) инфекция.
2. Анаэробная инфекция.
II. Генерализованные инфекционные
осложнения (сепсис, вызванный
аэробными и анаэробными
микроорганизмами).
III. Особый вид хирургической
инфекции — столбняк.

4. Возбудители раневой инфекцииВозбудители раневой инфекции
• Условно-патогенные аэробные или
анаэробные микроорганизмы
(стафилококки, стрептококки, кишечная
палочка, протей, клебсиеллы, синегнойная
палочка, клостридии, бактероиды,
фузобактерии)
• Большинство (60-100%) раневых
инфекционных осложнений являются
смешанными — аэробно-анаэробными
• Одинаковые микробные ассоциации в
разных условиях могут вызывать
аэробные (гнойные) или анаэробные
инфекционные осложнения ран.

5. Местные инфекционныеМестные инфекционные
осложнения ранений и травмосложнения ранений и травм
— инфекционные процессы, развившиеся в
очагах повреждения тканей и (или)
хирургического вмешательства.
 Нагноение раны
 Раневая инфекция

6. Нагноение раныНагноение раны
— развивается только в мертвых
тканях при наличии двух условий:
первое — способность организма
раненого сформировать защитный
барьер на границе живых и мертвых
тканей
второе — возможность свободного
оттока из раны образующегося гноя
При нагноении в инфекционный процесс неПри нагноении в инфекционный процесс не
вовлекаются живые ткани, окружающиевовлекаются живые ткани, окружающие
ранурану

7. Раневая инфекцияРаневая инфекция
Развивается в живых тканях вокруг раны
под воздействием патогенных микробов,
попавших в рану во время ранения или после
него
Микробы формируют микрофлору раны и
инвазируются в окружающие ткани
Раневая инфекция всегда сопровождается
гибелью клеток и общей реакцией организма

8. Клинические формы аэробныхКлинические формы аэробных
(гнойных) инфекционных осложнений(гнойных) инфекционных осложнений
 Околораневая флегмона
 Абсцесс раневого канала
 Гнойный затек

9. Околораневая флегмонаОколораневая флегмона
обязательный компонент любой клинической формыобязательный компонент любой клинической формы
местной раневой инфекцииместной раневой инфекции
Нарастание отека
Гиперемия
Усиление болей в окружности раны
Увеличение регионарных лимфоузлов
Лимфангоит
Тромбофлебит

10. Абсцесс раневого каналаАбсцесс раневого канала
• Скопление гноя в раневом канале
• Нарушение оттока раневого
отделяемого
• Воспалительная инфильтрация
тканей прилегающих к раневому
каналу.

11. Гнойный затекГнойный затек
Распространение гноя по клетчаточ-
ным пространствам с образованием
инфильтратов и абсцессов в отдалении
от раны
Несоответствие между тяжелым общим
состоянием раненого и
незначительными местными
проявлениями инфекционного процесса
в ране

12. Факторами, способствующимиФакторами, способствующими
развитию раневой инфекции,развитию раневой инфекции,
являются:являются:
 большой объем поврежденных тканей;
 первичная ишемия тканей (повреждение
артерий, жгут);
 загрязнение ран землей, инородные тела в
тканях;
 позднее оказание медицинской помощи;
 наличие комбинированных
(многофакторных) поражений;
 травматический шок.

13. Признаки высокой вероятностиПризнаки высокой вероятности
раннего развития раневой инфекции:раннего развития раневой инфекции:
быстрое нарастание травматического отека
 ишемия тканей
изменением окраски кожи
появлением эпидермальных пузырей с
геморрагическим содержимым
сильные, пульсирующие боли в ране в 1-2-е
сутки после ранения;
повышение температуры тела до 38°С
лейкоцитоз до 12х109
/л и более на 1-2 сутки
после ранения

14. Нагноение раны или раневаяНагноение раны или раневая
инфекция ???инфекция ???
 Преобладание
местных
симптомов
 Слабая
выраженность
общих симптомов
 Ухудшение
самочувствия (иногда
после «светлого
промежутка»)
повышение
температуры тела
тахикардия
 Снижение аппетита
Нагноение раныНагноение раны Раневая инфекцияРаневая инфекция

15. Основными направлениями леченияОсновными направлениями лечения
местных инфекционных осложненийместных инфекционных осложнений
являются:являются:
• очищение раны от некротических и
нежизнеспособных тканей;
• обеспечение оттока раневого отделяемого;
• восстановление жизнеспособности тканей,
окружающих зоны некроза путем устранения
отека, восстановления микроциркуляции,
нормализации биохимических процессов;
• подавление возбудителей раневой инфекции
(антимикробная профилактика и терапия).

16. Хирургические методыХирургические методы
включают три компонента:
 Вторичная хирургическая
обработка раны
 Дренирование раны
 Закрытие раны

17. Вторичная хирургическая обработкаВторичная хирургическая обработка
ранран включает следующие основные
принципы:
 Широкое рассечение раны,
в особенности,
фасциальных футляров
 Иссечение очагов некроза и
пораженных инфекционным
процессом, пропитанных
гноем, инфильтрированных
тканей;
 Атравматичное
оперирование
 Создание тканевых
барьеров (кожных,
мышечных) между внешней
средой и тканями со слабой
устойчивостью к инфекции

18. Вторичная ПХОВторичная ПХО (продолжение)(продолжение)
 Тщательный гемостаз,
предотвращение
образования гематом,
замкнутых пространств, в
которых создаются
благоприятные условия
для размножения
микробов
 Применение при
хирургической обработке
ран общего обезболивания
 Ежедневное определение
показаний к повторной
хирургической обработке
раны вплоть до полного
очищения раны

19. Дренирование ранДренирование ран
включает следующие основные
принципы :
 Гнойная рана после
вторичной хирургической
обработки не ушивается, ее
заполняют салфетками,
смоченными раствором
антисептиков, либо
сорбирующими
материалами, либо мазями
на водорастворимой основе
 При больших размерах
раневой полости
дополнительно применяется
пассивное дренирование
раны однопросветными
трубками во все отлогие
места, «карманы» раневой
полости и выведении их
через отдельные проколы;

20. Дренирование гнойной раныДренирование гнойной раны
(продолжение)(продолжение)
На
специализированных
этапах выполняется
активное дренирование
в виде длительного
промывания приточно-
оточным способом с
помощью трубчатых
дренажей через
отдельные проколы

21. Закрытие ранЗакрытие ран
требования для ушивания раны:
Полное очищение раны от мертвых и
нежизнеспособных тканей;
Отсутствие выраженных
воспалительных изменений кожи в
окружности раны;
Возможность сопоставления краев
раны без натяжения.
Если края раны трудно сблизить без натяжения, показана
кожная пластика (свободная или несвободная).

22. Свободная (дерматомная) кожнаяСвободная (дерматомная) кожная
пластикапластика

23. Консервативное лечениеКонсервативное лечение
инфицированной раны зависит от фазы воспаления
Чрезкостное промывание тканей
Местное лечение раны (антимикробное,
дегидратирующее, некролитическое,
противовоспалительное и обезболивающее)
Вульнеросорбция ран
Повторное паравульнарное введение
антибиотиков
Ранняя длительная внутриартериальная
инфузия (местные анестетики, антибиотики,
антиагреганты, спазмолитики)
Паравульнарные блокады с применением
глюкокорикостероидов и ингибиторов протеаз.

24. Антимикробная терапияАнтимикробная терапия
инфекционных осложнений:инфекционных осложнений:
 Эмпирическая антибактериальная
терапия (локализация раны,
вероятная микрофлора, сочетание
антибиотиков, тропность
антибиотика)
 Рациональная антибактериальная
терапия (по антибиотикограмме)
Способы введения антибиотиков: паравульнарно,
внутрикостно, внутримышечно, внутривенно,
эндолимфатически

25. Анаэробная инфекцияАнаэробная инфекция
Анаэробные моноинфекции:
клостридиальный целлюлит
клостридиальный мионекроз;
анаэробный стрептококковый миозит
анаэробный стрептококковый целлюлит.
Полимикробные синергические
(аэробно-анаэробные) инфекции:
синергический некротический фасциит;
синергический некротический целлюлит;
прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена;
хроническая пробуравливающая язва.

26. Анаэробная инфекцияАнаэробная инфекция
Газ
Колотая ранаКолотая рана

27. Анаэробный характер раневой инфекцииАнаэробный характер раневой инфекции
выявляется при наличии хотя бы одного извыявляется при наличии хотя бы одного из
патогномоничных местных признаковпатогномоничных местных признаков:
зловонный гнилостный запах экссудата;
гнилостный характер некроза — бесструктурный детрит
серого, серо-зеленого или коричневого цвета;
газообразование, выявляемое при пальпации, аускультации
(крепитация) и рентгенографии (ячеистый рисунок при
целлюлите, перистый — при миозите);
отделяемое раны в виде жидкого экссудата серо-зеленого
или коричневого цвета с капельками жира;
при микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных
по Граму, выявляется большое количество
микроорганизмов и отсутствие лейкоцитов

28. Возбудители газовой гангрены
(Cl. Perfringens(Cl. Perfringens,, Cl. Edaematiens, Cl.Hystoliticum)Cl. Edaematiens, Cl.Hystoliticum)

29. Свободный газ в мышцах при газовой
гангрене

30. Классификация анаэробнойКлассификация анаэробной
инфекцииинфекции
По скорости
течения
По характеру местных
изменений
По глубине процесса
Молниеносная
форма
Газовая форма
(преобладает наличие
газа в тканях)
Глубокие
субфасциальные
Быстро
прогрессирующая
форма
Злокачественный
отек
Поверхностные
эпифасциальные
Медленно
прогрессирующая
форма
Смешанная
форма

31. Поверхностная
эпифасциальная
форма газовой
гангрены
Глубокая
субфасциальная
форма газовой
гангрены
Нормальное
строение кожи

32. Газовая гангрена бедра
(по П.А.Куприянову)

33. Газовая гангрена верхней конечности
(по П.А.Куприянову)

34. Слепое осколочное ранение левой ягодицы и верхней
трети левого бедра с повреждением кости. Газовая
инфекция. Флегмонозно-отечная форма.

35. Слепое осколочное ранение передне-внутренней
поверхности левого бедра с переломом кости. Газовая
инфекция. Отечно-флегмонозная форма.

36. Слепое осколочное ранение правой голени с
повреждением кости. Молниеносная форма газовой
инфекции (флегмонозно-отечная форма).

37. Слепое пулевое ранение области правого локтевого
сустава с переломом плечевой кости.
Газовая инфекция. Распространенная отечно-
гангренозная форма.
сзадиспереди

38. Осколочное ранение левого предплечья с переломом
локтевой кости и повреждением локтевой артерии.
Гангренозная форма газовой инфекции.

39. Слепое осколочное ранение нижней трети правого
бедра с переломом кости. Газовая инфекция.
Распространенная газово-гангренозная форма.

40. Открытый перелом костей левой голени; повреждение
мягких тканей правого бедра (тяжелая травма). Газовая
инфекция левой голени и правого бедра. Гангренозно-
флегмонозная форма.

41. Слепое осколочное ранение правой голени с
повреждением кости. Газовая инфекция. Гангренозно-
отечная форма.

42. Слепое осколочное ранение правой голени с
переломом большеберцовой кости. Газовая инфекция.
Гангренозно-отечная форма.

43. Слепое минно-осколочное ранение левой голени с
переломом малоберцовой кости. Газовая инфекция.
Гангренозно-гнилостная форма с газообразованием.

44. Касательное осколочное ранение нижней трети левого
предплечья с переломом локтевой кости. Газовая
инфекция кисти и предплечья. Смешанная форма.

45. Симптомы развития анаэробнойСимптомы развития анаэробной
инфекции :инфекции :
 Боль (быстро нарастает, не купируется анальгетиками);
 Несоответствие внешних признаков воспаления
тяжелому токсикозу (гиперемия кожи, пастозность,
отсутствие гноеобразования, серозный характер
воспаления тканей, окружающих зону некроза, тусклый и
бледный вид тканей в ране);
 Признаки токсикоза (бледность кожи, иктеричность
склер, тахикардия 120 ударов в минуту и более, всегда
«обгоняющая» температуру, эйфория сменяется
заторможенностью, быстро нарастают анемия и
гипотензия);
 Динамика признаков (симптомы быстро нарастают в
течение одного дня или ночи, анемия, симптом
«лигатуры» Мельникова, тахикардия и т.д.).

46. Синергический некротическийСинергический некротический
фасциитфасциит

47. Рана грудной клетки с
признаками газовой гангрены

48. Симптом Бердяева
«выбухание» мышц при газовой гангрене

49. Хирургическое лечениеХирургическое лечение
анаэробной инфекциианаэробной инфекции
Радикальная некрэктомия
Дополнительное дренирование не ушитой
раны через контрапертуры
Заполнение раны салфетками, постоянно
смачиваемыми 3% раствором перекиси
водорода, угольными сорбентами;
Дополнительная фасциотомия всех
мышечных футляров вне зоны поражения
закрытым способом
Выполнение разрезов, обеспечивающих
отток тканевой жидкости
Ампутации и экзартикуляции

50. «Лампасные» разрезы при
газовой гангрене, ревизия раны

51. Особенности ампутации приОсобенности ампутации при
анаэробной инфекции:анаэробной инфекции:
Уровень ампутации определяется уровнем
погибших мышц
Широкое раскрытие всех фасциальных футляров
пораженных групп мышц на культе
Предварительная перевязка магистральных
сосудов,жгут по возможности не применять
Операция проводятся только под общим
обезболиванием
Недопустимо наложение швов на рану
Повторные плановые ежедневные оперативные
ревизии раны (под наркозом) с некрэктомиями,
вплоть до полного очищения раны

52. Клостридиальный мионекроз.Клостридиальный мионекроз.
Ампутация.Ампутация.

53. Экзартикуляция бедра при
газовой гангрене

54. Этапы интенсивной консервативнойЭтапы интенсивной консервативной
терапии анаэробной инфекциитерапии анаэробной инфекции
Предоперационная терапия
Интраоперационная терапия
Послеоперационная терапия

55. Интенсивная консервативнаяИнтенсивная консервативная
терапия анаэробной инфекциитерапия анаэробной инфекции
 Проведение ИВЛ
 Массивная трансфузионно-инфузионная терапия
 Антибиотикотерапия
 Белковые препараты (1 г альбумина на 1 кг веса в
сутки)
 Прямые антикоагулянты (гепарин 20-40 тыс. ЕД в
течение суток)
 Антиагреганты
 Вазоплегики
 Глюкокортикостероидные гормоны
 Ингибиторы протеаз
 Нестероидные противовоспалительные препараты
 Диуретики
 Гипербарическая оксигенация
 Лечение полиорганной недостаточности

56. Консервативная терапия анаэробнойКонсервативная терапия анаэробной
инфекции - пассивная иммунизация:инфекции - пассивная иммунизация:
При клостридиальной инфекции
внутривенно вводится 150 тысяч ME
сыворотки (по 50 тысяч ME сывороток
антиперфрингенс, антиэдематиенс и
антисептикум). Сыворотка разводится в
5-10 раз 0,9% раствором хлорида натрия.
Вводится медленно, не более 25-30
капель в минуту.

57. ГенерализованныеГенерализованные
инфекционные осложненияинфекционные осложнения
(сепсис)(сепсис)
Сепсис — инфекционный процесс,
сопровождающийся утратой организмом
способности локализовать и подавить
возбудителей болезни за пределами
инфекционного очага и невозможностью
самостоятельного выздоровления.

58. Клинические формы сепсисаКлинические формы сепсиса
 Определяются
особенностями
токсинообразования
возбудителей и
являются фазами
септического
процесса
Токсемическая
фаза сепсиса
Септицемия
Септикопиемия

59. Диагностика сепсисаДиагностика сепсиса основана на
выявлении синдрома системного воспалительного
ответа в сочетании с клинически выявленным
инфекционным очагом или бактериемией.
Критерии синдрома системного воспалительного
ответа:
тахикардия свыше 90 ударов в минуту;
тахипноэ свыше 20 в минуту или РаСО2 меньше 32
мм рт. ст. на фоне ИВЛ;
температура свыше 38° или ниже 36°С;
количество лейкоцитов в периферической крови
больше 12000/мм3или меньше 4000/мм3, или число
незрелых форм превышает 10%.

60. Петехиальная сыпь при сепсисеПетехиальная сыпь при сепсисе

61. Лечение сепсисаЛечение сепсиса
 Хирургическое лечение (повторная
ХО, ампутация)
 Антибактериальное лечение (ввенно,
вартериально, внутрикостно, эндолимфатически )
 Восстановление микроциркуляции
 Коррекция обменных процессов
 Коррекция иммунного статуса

62. СтолбнякСтолбняк
«Входными воротами» для внедрение в организм
возбудителя столбняка Clostridium tetani может быть любое
нарушение целости покровов (ранение, ожог, отморожение,
потертость). Абсолютно доминирующей причиной столбняка
являются ранения крупными осколками и обильное
загрязнение ран землей.
Летальность при столбняке продолжает оставаться
очень высокой, достигая в военное время 60-70%.

63. «География» столбняка«География» столбняка

64. СтолбнякСтолбняк
• Общий или генерализованный столбнякОбщий или генерализованный столбняк
(тетанус)(тетанус) — вид инфекционных осложнений
ранений и травм, обусловленный воздействием
тетанотоксина на нервную систему и внутренние
органы, сопровождающийся тетаническими
(клонико-тоническими) судорогами, нарушением
функции внешнего дыхания и тяжелой
гипоксией.
• Местные формы столбнякаМестные формы столбняка — клинически
проявляются судорожным сокращением мышц
раненой конечности или другой анатомической
области.

65. Клиническая картина общего столбнякаКлиническая картина общего столбняка
легкой степени (легкой степени (II степени)степени)
 Инкубационный период обычно продолжительный и
составляет 3 недели, начальный — 5 суток и более
 Умеренно выраженный гипертонус поперечно-
полосатой мускулатуры -главный компонент
судорожного синдрома
 Изредка возникают небольшие малоболезненные
судороги клонико-тонического характера
 Состояние раненых остается удовлетворительным
 Симптомы столбняка самостоятельно исчезают в
течение 1,5-2 недель
 В интенсивном лечении необходимости не возникает

66. Клиническая картина среднетяжелойКлиническая картина среднетяжелой
формы столбняка (формы столбняка (IIII степени)степени)
 Инкубационный период составляет 2 недели,
начальный период превышает 4 суток
 Приступы клонико-тонических судорог редкие и
возникают в ответ на сильное внешнее
раздражение
 Расстройства дыхания не выражены
 Общая продолжительность болезни не превышает
двух недель

67. Лёгкий опистотонусЛёгкий опистотонус

68. Клиническая картина тяжелой формыКлиническая картина тяжелой формы
столбняка (столбняка (IIIIII степени)степени)
 Инкубационный период составляет 9-15 дней, начальный
период — 3-4 суток
 Сильные клонико-тонические судороги возникают в ответ на
незначительное внешнее раздражение, а в разгар заболевания
— спонтанно, внезапно, следуют один за другим с
нарастающей частотой
 Судороги быстро приводят к тяжелым расстройствам
дыхания и гипоксии, ателектазам легких, застойной
пневмонии, а иногда — даже к перелому позвоночника в
нижне-грудном отделе
 «Сардоническая улыбка» — тоническое сокращение лицевых
мышц
 Гипертермия (39°С и выше), тахикардия (120 ударов в мин и
более), тризм и расстройство глотания делают невозможным
кормление через рот

69. ТризмТризм

70. Тяжёлый опистотонусТяжёлый опистотонус

71. Сардоническая улыбкаСардоническая улыбка

72. Клиническая картина крайне тяжелойКлиническая картина крайне тяжелой
форме столбняка (форме столбняка (IVIV степени)степени)
 Инкубационный период составляет 8 дней и менее, а
начальный — 24-48 ч.
 Молниеносное клиническое течение — начинаясь с тризма,
либо дисфагии, ригидности затылка, симптомы столбняка
очень быстро нарастают
 Апноэтические кризисы и тяжелая дыхательная
недостаточность
 Гипертермия (40°С-41°С и выше)
 Пульс слабый, аритмичный, частота его достигает 140-180 в
1 мин
 Мышцы брюшного пресса доскообразно напряжены.
 Стул и мочеиспускание, вследствие спазма сфинктеров,
задержаны

73. Лечение столбнякаЛечение столбняка
Охранительный режим
Купирование судорог (в легкой, средней и тяжелой
степени — нейроплегические и седативные
средства в комбинации с барбитуратами или
хлоралгидратом, при крайне тяжелой степени —
миорелаксанты в дозах, выключающих дыхание)
ИВЛ, трахеостомия
Коррекция расстройств гемодинамики
Антибиотикотерапия

74. Лечение столбнякаЛечение столбняка (продолжение)(продолжение)
Противостолбнячная сыворотка (120 тыс. ЕД)
вводится внутривенно (1/2 курсовой дозы) и
внутримышечно (1/2 курсовой дозы) в первые
часы лечения, и введение столбнячного
анатоксина (0,5 мл)
Повторная ХО раны

75. Показания для экстреннойПоказания для экстренной
специфическойспецифической
профилактики столбняка:профилактики столбняка:
 Травмы с нарушением целостности
кожных покровов, слизистых оболочек;
 Отморожения и ожоги II, III, IV степеней
 Гангрена или некроз тканей любого
типа
 Укусы животных

76. Профилактика и лечениеПрофилактика и лечение
инфекционных осложнений наинфекционных осложнений на
этапах медицинской эвакуацииэтапах медицинской эвакуации
Первая врачебная помощьПервая врачебная помощь
Наложение, исправление или смена
сбившихся асептических повязок
Паравульнарные новокаиновые блокады с
высшими разовыми дозами антибиотиков.
Парентеральное введение профилактических
доз антибиотиков.
Замена жгута на иной способ временной
остановки кровотечения (при возможности) для
уменьшения ишемии конечности.
Иммобилизация поврежденной области.

77. КвалифицированнаяКвалифицированная
медицинская помощьмедицинская помощь
 Обязательное выполнение первичной хирургической обработки
огнестрельных ран при проведении неотложных и срочных
оперативных вмешательств.
 Отказ от наложения первичного шва после хирургической обработки
огнестрельных ран и ампутаций во всех случаях.
 Паравульнарное введение антибиотиков широкого спектра действия
 Профилактическое внутривенное введение антибиотиков широкого
спектра действия
 При проникающих ранениях груди и живота с повреждением полых
органов, при повреждениях магистральных сосудов,
сопровождающихся ишемией конечностей, антимикробная
профилактика и терапия осуществляются антибиотиками широкого
спектра действия в комбинации с метронидазолом
 При огнестрельных переломах костей конечностей выполняются
следующие мероприятия: а) внутрикостное введение остеотропных
антибиотиков б) жесткая иммобилизация переломов

78. СпециализированнаяСпециализированная
медицинская помощьмедицинская помощь
Включает весь комплекс лечебно-
профилактических мероприятий при
раневой инфекции

79. ЧастьЧасть IIII
Ранения (повреждения) черепа,Ранения (повреждения) черепа,
головного мозга, позвоночника иголовного мозга, позвоночника и
спинного мозга.спинного мозга.

80. Закрытые повреждения черепаЗакрытые повреждения черепа
и головного мозгаи головного мозга
Сотрясение головного мозга
Ушиб головного мозга легкой,
средней и тяжелой степени
Сдавление головного мозга.

81. Механизм закрытыхМеханизм закрытых
повреждений черепа иповреждений черепа и
головного мозгаголовного мозга

82. Механизм закрытых поврежденийМеханизм закрытых повреждений
черепа и головного мозгачерепа и головного мозга
(продолжение)(продолжение)
Движение Противодвижение
Первичный
удар
Вторичный
удар

83. Общие симптомы закрытыхОбщие симптомы закрытых
повреждений черепа и головногоповреждений черепа и головного
мозгамозга
 Анамнестические (потеря
сознания, тошнота или рвота,
антеро- или ретроградная амнезия)
 Общемозговые (головная боль,
головокружение, вегетативные
реакции)
 Очаговые

84. Сотрясение головногоСотрясение головного
мозгамозга
Функционально обратимый вариант
повреждения
Непродолжительная (до 2—3 минут) утрата
сознания сразу после травмы
 Тошнота или рвота
Общемозговые симптомы и вегетативные
реакции: повышенная потливость, гипергидроз
кистей и стоп, красный разлитой
дермографизм, нарушения сна, понижение
температуры тела и умеренный
субфебрилитет

85. Ушиб головного мозгаУшиб головного мозга
 Тяжелая форма поражения
 Продолжительная потеря сознания после травмы
(от нескольких минут до 1 часа и более)
 Упорная многократная рвота
 Продолжительная амнезия на несколько часов или
суток
 Общемозговые симптомы
 Симптомы очагового поражения мозга, либо
симптоматика поражения черепных нервов (кроме
VII и XII)
 Симптоматика поражения стволовых отделов —
изменения ритма и глубины дыхания, нарушения
сердечного ритма (бради- или тахикардия).

86. Ушиб головного мозгаУшиб головного мозга
(продолжение)
Доминируют симптомы локального
поражения коры мозга (выпадение
чувствительности, развитие парезов или
параличей), проявления поражения
стволовых отделов мозга (диэнцефальный
или мезенцефальный синдромы).
Ушибы головного мозга сопровождаются
субарахноидальными кровоизлияниями
(напряжение мышц затылка, симптомы
Кернига, Брудзинского и др.)
Ушибы головного мозга сопровождаются
повышением ликворного давления,
проявляющимся распирающими
головными болями, многократной рвотой,
брадикардией.

87. Макроскопические изменения приМакроскопические изменения при
ушибе мозгаушибе мозга

88. Сдавление головного мозгаСдавление головного мозга
(причины)(причины)
Формирование внутричерепной
гематомы (эпидуральной,
субдуральной, внутримозговой,
внутрижелудочковой)
Смещение в полость черепа костных
отломков
Острый отека мозга
Гидрома

89. Эпидуральная гематомаЭпидуральная гематома

90. Субдуральная гематомаСубдуральная гематома

91. Внутримозговая гематомаВнутримозговая гематома

92. Перелом свода черепаПерелом свода черепа
Наличие перелома свода черепа
свидетельствует о тяжелой форме ушиба или
сдавления мозга вне зависимости от
самочувствия пострадавшего и состояния
сознания
В пользу сдавления головного мозга
свидетельствуют вдавленные в полость
черепа костные отломки, либо даже
линейный перелом

93. Вдавленный перелом сводаВдавленный перелом свода
черепачерепа
Норма

94. Характерные симптомыХарактерные симптомы
сдавления мозгасдавления мозга
Наличие «светлого промежутка» —
повторной потери сознания после периода
относительного благополучия и
восстановления сознания
Нарастающая в динамике брадикардия
Симптоматика нарастающего, несмотря на
проведение дегидратационной терапии,
полушарного поражения с развитием
признаков дислокации мозга
Повторяющиеся эпилептические припадки

95. Открытые повреждения черепаОткрытые повреждения черепа
и головного мозгаи головного мозга
Черепно-мозговые повреждения,
сопровождающиеся нарушением
целостности кожи
Переломы основания черепа
(повреждение твёрдой мозговой
оболочки - истечение ликвора)
считаются проникающими

96. Симптомы перелома основанияСимптомы перелома основания
черепачерепа
←Симптом
Battle→

97. Огнестрельные раненияОгнестрельные ранения
черепачерепа
Ранения мягких тканей
Непроникающие ранения
Проникающие ранения черепа
и головного мозга.

98. Огнестрельные ранения черепаОгнестрельные ранения черепа вв
47% случаев заканчиваются47% случаев заканчиваются
летальнолетально

99. Ранения мягких тканейРанения мягких тканей
черепачерепа
 >50% всех ранений
головы
 Не повреждаются
твердая мозговая
оболочка, кости
черепа;
 Повреждаются кожа,
апоневроз, мышцы,
надкостница
 Сопровождаются
сотрясением, ушибом
или сдавлением мозга
за счет формирования
внутричерепных
гематом.

100. Непроникающие ранения черепаНепроникающие ранения черепа
и головного мозгаи головного мозга
Повреждения мягких
тканей, костей свода
черепа
Сохранение целости
твердой мозговой
оболочки
Непроникающие
ранения черепа часто
сопровождаются
контузией мозга,
образованием над- и
подоболочечных
гематом.

101. Проникающие раненияПроникающие ранения
черепа и головного мозгачерепа и головного мозга
Повреждение твердой мозговой оболочки

102. Разрушение черепа по типу
взрывного действия при
слепом осколочном ранении

103. Раневой канал в головном мозгу при сквозном
диаметральном ранении (типичное построение).
Раневой канал конусообразно расширяется от
входного (слева) к выходному (справа) отверстию.

104. Классификация огнестрельных раненийКлассификация огнестрельных ранений
черепа и головного мозга по виду ранящегочерепа и головного мозга по виду ранящего
снарядаснаряда
Пулевые
Осколочные
Ранения шаровидными элементами
Ранения стреловидными
элементами

105. Особенность пулевых раненийОсобенность пулевых ранений
черепа и головного мозгачерепа и головного мозга
Большая частота
сквозных ранений
черепа и мозга
Обширные зоны
разрушений
вещества мозга

106. Особенность осколочных раненийОсобенность осколочных ранений
черепа и головного мозгачерепа и головного мозга

107. Особенность ранений черепа и головногоОсобенность ранений черепа и головного
мозга шаровидными элементами (дробь)мозга шаровидными элементами (дробь)
Множественность
Сложный
характер ранения
Более частое
развитие
инфекционных
осложнений

108. Классификация огнестрельныхКлассификация огнестрельных
раненийранений
черепа и головного мозга почерепа и головного мозга по
характеру раневого каналахарактеру раневого канала
Сквозные
Слепые
• «незавершенное»
• «завершенное»
Касательные
Рикошетирующие
• наружное рикошетирование
• внутреннее рикошетирование

109. Слепое ранениеСлепое ранение

110. НаружноеНаружное
рикошетированиерикошетирование

111. Внутреннее рикошетированиеВнутреннее рикошетирование

112. Классификация огнестрельныхКлассификация огнестрельных
ранений черепа и головного мозгаранений черепа и головного мозга
по направлению раневого каналапо направлению раневого канала
Сегментарные
Диаметральные
Простые
Радиальные
Диаметральные
Сквозные
Слепые

113. Схема сквозного диаметральногоСхема сквозного диаметрального
раненияранения

114. Классификация огнестрельныхКлассификация огнестрельных
ранений черепа и головного мозга поранений черепа и головного мозга по
области поражения головного мозгаобласти поражения головного мозга
Правополушарные
Левополушарные
Двуполушарные
Лобная доля
Височная доля
Теменная доля
Затылочная доля
Парабазальные ранения
По отношению к
полушариям
По отношению к
долям мозга

115. Ранения черепа могутРанения черепа могут
быть:быть:
 Одиночными
 Множественными
 Сочетанными
(повреждение одним
ранящим снарядом
двух и более
анатомических
областей головы)

116. Абсолютным клиническим признаком
проникающего ранения черепа является
истечение из раны ликвора или мозгового
детрита.

117. Тяжесть черепно-мозговогоТяжесть черепно-мозгового
ранения оценивают по степениранения оценивают по степени
утраты сознания.утраты сознания.
Оглушение
Сопор
Кома

118. Тяжесть черепно-мозгового ранения
оценивают по степени утраты сознания.
Различают следующие виды расстройств
сознания:
 Умеренное оглушение (раненый вял, реакции его
заторможены);
 Глубокое оглушение (отчетливая психоэмоциональная и
моторная заторможенность, состояние «полусна» с
затрудненным словесным контактом);
 Сопор (практически невозможность словесного контакта,
ответы односложны и непостоянны);
 Умеренная кома (отсутствие сознания, невозможность
словесного контакта при отсутствии признаков витальных
нарушений);
 Глубокая кома (отсутствие сознания, рефлекторная
деятельность сохранена, элементы нарушения витальных
функций поддаются коррекции);
 Запредельная кома (отсутствие сознания, угнетение
рефлексов, стойкие нарушения витальных функций, не
поддающиеся медикаментозной коррекции).

119. ОбщемозговыеОбщемозговые симптомысимптомы
черепно-мозговых раненийчерепно-мозговых ранений
Утрата сознания
Расстройства дыхания и сердечно-
сосудистой деятельности
Психомоторное возбуждение
Ригидность мышц конечностей и
затылочных мышц
Нарушение функций тазовых
органов

120. ОчаговыеОчаговые симптомы черепно-симптомы черепно-
мозговых ранениймозговых ранений
 Нарушение функций черепно-мозговых нервов
 Расстройства рефлекторно-двигательной сферы
(параличи, парезы, арефлексия)
 Расстройства мышечно-суставной и тактильной
чувствительности, речи и др.
 Прогностически неблагоприятный стволовой
синдром
• Глубокая мозговая кома
• Гипертермия
• Патологический тип дыхания
• Расстройства глотания
• Брадикардия
• Появление других патологических симптомов и
рефлексов

121. Пять клинических периодов теченияПять клинических периодов течения
огнестрельных ранений черепа иогнестрельных ранений черепа и
головногоголовного мозгамозга
Начальный (острый)
Ранних реакций и осложнений
Ликвидации ранних осложнений
Поздних осложнений
Отдаленных последствий

122. Характеристика начального (острого)Характеристика начального (острого)
периодапериода
 Продолжительность до 3 суток
 Кровотечение
 Выделение мозгового детрита
 Нарушение кровообращения
 Отек или набухание мозга
 Сдавление мозга костными
отломками, над- и
подоболочечными гематомами
 Выпячивание мозга (первичная
или ранняя доброкачественная
протрузия)
 Иногда - уменьшение
внутричерепного давления
вследствие истечения ликвора

123. Отек-набухание мозга. ВыпячиваниеОтек-набухание мозга. Выпячивание
мозга (доброкачественнаямозга (доброкачественная
протрузияпротрузия)

124. Характеристика периода раннихХарактеристика периода ранних
реакций и осложненийреакций и осложнений
Второй период начинается с 3-го дня
после ранения, продолжается в
течение нескольких недель
 Возникают различные
инфекционные осложнения (ранний
абсцесс мозга, менингиты,
менингоэнцефалиты

125. Характеристика периодаХарактеристика периода
ликвидации ранних осложненийликвидации ранних осложнений
Третий период начинается
спустя 3-4 недели после
ранения и характеризуется
постепенным ограничением
очагов инфекции.

126. Характеристика периодаХарактеристика периода
ликвидации поздних осложненийликвидации поздних осложнений
Четвертый период продолжается в
среднем два-три года после ранения,
проявляясь периодическим
обострением вяло текущего
воспалительного процесса,
различной выраженности астено-
вегетативным синдромом.

127. Характеристика периодаХарактеристика периода
отдалённых последствийотдалённых последствий
Пятый период может длиться
десятки лет
Последствия разнообразны:
головные боли, эпилепсия,
параличи и парезы и т.д.

128. Первая врачебная помощьПервая врачебная помощь
 Введение воздуховода
 Прошивание и фиксация языка
 Наложение трахеостомы в случаях тяжелой дыхательной
недостаточности
 Укладка на бок (для спонтанно дышащих раненых в
бессознательном состоянии)
 Аспирация крови и рвотных масс
 Наложением зажимов на кровоточащие сосуды в ране
 Перевязка кровоточащих сосудов при возможности
 Чрескожное прошивание поверхностной височной и
затылочной артерий при кровотечении из поверхностных
мягких тканей
 Введение по показаниям сердечно-сосудистых средств
 Исправление повязки
 Катетеризация и опорожнение мочевого пузыря при
переполнении
 Введение столбнячного анатоксина
 Антибиотики
Раненым в бессознательном
состоянии

129. Введение воздуховода (раненым в
бессознательном состоянии)

130. Прошивание и фиксация языка
(раненым в бессознательном состоянии)

131. Наложение трахеостомы в случаях
тяжелой дыхательной
недостаточности

132. Укладка на бок (для спонтанноУкладка на бок (для спонтанно
дышащих раненых вдышащих раненых в
бессознательном состоянии)бессознательном состоянии)

133. Аспирация крови и рвотныхАспирация крови и рвотных
массмасс

134. Квалифицированная медицинскаяКвалифицированная медицинская
помощьпомощь
Подлежат оперативному вмешательству
только раненые с продолжающимся
наружным кровотечением
Помощь раненым, подлежащим эвакуации
• Обезболивание
• Дегидротационная терапия
• Аспирация крови и рвотных масс
• Введение воздуховода
• Интубация
• Трахеостомия

135. Специализированная медицинскаяСпециализированная медицинская
помощьпомощь
Первичная хирургическая
обработка ран черепа
Трепанация черепа по поводу эпи-
и субдуральных гематом
Люмбальные пункции
Интенсивная терапия

136. Трепанация черепаТрепанация черепа
(краниотомия)(краниотомия)

137. Случай краниотомииСлучай краниотомии

138. Случай краниотомииСлучай краниотомии (продолжение)(продолжение)

139. ПоврежденияПовреждения
позвоночника и спинногопозвоночника и спинного
мозгамозга Повреждения
позвоночника без
нарушения функции
спинного мозга;
 Повреждения
позвоночника,
сопровождающиеся
нарушением функции
проводимости спинного
мозга;
 Закрытые повреждения
спинного мозга без
повреждения
позвоночника.

140. Механизмы травмы при поврежденияхМеханизмы травмы при повреждениях
позвоночникапозвоночника

141. Классификация поврежденийКлассификация повреждений
позвоночникапозвоночника
Переломы тел, дужек, отростков
Вывихи
Переломо-вывихи
Разрывы связочного аппарата
Повреждения межпозвонковых
дисков.

142. Классификация пораженийКлассификация поражений
спинного мозгаспинного мозга
Сдавление мозга и его
корешков(эпидуральной гематомой или
костными отломками)
Сотрясение мозгового вещества
Ушиб мозгового вещества
Разрыв спинного мозга и его корешков
Субарахноидальное кровоизлияние
Кровоизлияние в мозговое вещество
(гематомиелия).

143. Ушиб спинного мозгаУшиб спинного мозга
Характеризуется нарушением функции
проводящих путей
Проявляется параличом и потерей
чувствительности ниже уровня повреждения,
задержкой мочеиспускания и дефекации
Все явления развиваются сразу после
травмы и держатся в течение 3-4 недель
В этом периоде могут развиваться
пневмония, пролежни, восходящий
цистопиелонефрит и уросепсис

144. Сдавление спинного мозгаСдавление спинного мозга
Острое (наступает в момент травмы)
Раннее (спустя часы или дни после
травмы)
Позднее (спустя месяцы или годы
после травмы)

145. Причины сдавления спинногоПричины сдавления спинного
мозгамозга
Костные отломки
Фрагменты жёлтой связки
Гематома
Смещённый диск
Отек мозга
Мозговой детрит

146. Принципы диагностикиПринципы диагностики
сдавления спинного мозгасдавления спинного мозга
Неврологический осмотр
Обзорные спондилограммы, КТ, МРТ
Исследование проходимости
субарахноидального пространства при
люмбальной пункции с проведением
ликвородинамических проб
Миелография

147. Принципы оперативногоПринципы оперативного
лечения сдавления спинноголечения сдавления спинного
мозгамозга
• Декомпрессивная ламинэктомия
• Передняя декомпрессия спинного
мозга с передним корпородезом

148. Принципы лечения переломовПринципы лечения переломов
позвонков без поражения спинногопозвонков без поражения спинного
мозгамозга
Консервативное лечение –
вытяжение, иммобилизация
Оперативное лечение – репозиция,
восстановление конфигурации
спинномозгового канала,
стабилизация металлоконструкциями

149. Огнестрельные раненияОгнестрельные ранения
позвоночника и спинного мозгапозвоночника и спинного мозга
делятся:делятся:
По виду ранящего снаряда — на пулевые и
осколочные
По характеру раневого канала — на сквозные,
слепые, касательные
По отношению к позвоночному каналу — на
проникающие, непроникающие,
паравертебральные
По уровню — на шейный, грудной, поясничный,
крестцовый отделы
 Изолированные, сочетанные (с повреждением
других органов), множественные и
комбинированные ранения

150. Классификация огнестрельных
повреждений позвоночника и спинного
мозга
Сквозные
Слепые
Касательные
Повреждения кости
Паравертебральные

151. Огнестрельный перелом телаОгнестрельный перелом тела
позвонкапозвонка

152. Проникающие раненияПроникающие ранения
позвоночникапозвоночника
Ранения, при
которых
разрушается
костное кольцо
позвоночного канала
и твердая мозговая
оболочка.

153. Нейрогенный (спинальный) шок при
травме спинного мозга в шейном и верхне-
грудном отделах:
Диафрагмальный тип дыхания;
Слабость в конечностях;
Тёплая кожа рук и стоп;
Понижение температуры тела;
Снижение болевой чувствительности;
Ослабление рефлексов;
Приапизм (эрекция) у мужчин;
Задержка мочеиспускания;
Гипотония и брадикардия;

154. Лечение нейрогенного
(спинального) шока:
 Контроль за дыханием
 Катетеризация уретры
 Вазопрессоры при гипотонии (массивная
инфузионная терапия не показана): необходимо
исключить другие причины гипотонии
 Раннее назначение высоких доз
метилпреднизолона ацетата (в первые 8 часов
после травмы)
 Непрерывное наблюдение

155. Клинические синдромы (4)Клинические синдромы (4)
повреждения спинного мозгаповреждения спинного мозга
Синдром полного поперечного
разрушения спинного мозга
• тетра- и параплегия
• тетра- и параанестезия
• нарушение функции тазовых органов
• прогрессирующее развитие пролежней
• геморрагический цистит
• кахексия
• отеки

156. Клинические синдромыКлинические синдромы
повреждения спинного мозгаповреждения спинного мозга
Синдром частичного повреждения
спинного мозга
• от сохранения движения в конечностях с
незначительной разницей в рефлексах, до
параличей с нарушением функции тазовых
органов
• верхняя граница нарушений чувствительности
может измениться в зависимости от
нарушения кровообращения, отека мозга и
др.;

157. Клинические синдромыКлинические синдромы
повреждения спинного мозгаповреждения спинного мозга
Синдром сдавления спинного мозга при
огнестрельных ранениях
• в раннем периоде возникает вследствие
давления на вещество мозга ранящим
снарядом, костными отломками,
смещенными позвонками, а также
вследствие образования субдуральных
и эпидуральных гематом

158. Клинические синдромыКлинические синдромы
повреждения спинного мозгаповреждения спинного мозга
 Периневральный корешковый синдром
• при слепом ранении позвоночника в области
конского хвоста с субдуральным
расположением инородного тела
• синдром выражается сочетанием болевых
ощущений и пузырных расстройств

159. Клинические синдромыКлинические синдромы
повреждения верхнешейногоповреждения верхнешейного
отдела позвоночника и спинногоотдела позвоночника и спинного
мозгамозгаТяжелое состояние
Выраженное нарушение дыхания
(паралич мышц шеи и грудной стенки)
Стволовые симптомы (утрата сознания,
расстройство глотания и нарушения
деятельности сердечно-сосудистой
системы за счет восходящего отека)

160. Клинические синдромыКлинические синдромы
повреждения нижнешейногоповреждения нижнешейного
отдела позвоночника и спинногоотдела позвоночника и спинного
мозгамозга
 Расстройства дыхания
 Тетраплегия
 Нарушения
чувствительности ниже
уровня ключиц
 Симптомом Горнера
(сужение зрачка, глазной
щели и западение
глазного яблока).

161. Тетраплегия при повреждении
шейного отдела позвоночника

162. Клинические синдромыКлинические синдромы
повреждения грудного иповреждения грудного и
поясничного отделов позвоночникапоясничного отделов позвоночника
и спинного мозгаи спинного мозга
Параплегия нижних конечностей
Нарушение функции тазовых органов
Расстройство чувствительности от
уровня поражения

163. Клинические синдромыКлинические синдромы
повреждения нижнепоясничного иповреждения нижнепоясничного и
крестцового отделов позвоночникакрестцового отделов позвоночника
и спинного мозгаи спинного мозга
• Вялый паралич мышц голеней, стоп,
ягодиц
• Расстройства чувствительности кожи
нижних конечностей и в области
промежности
• Корешковые боли
• Недержание мочи

164. Первая врачебная помощьПервая врачебная помощь
Эвакуация раненых с сочетанными
ранениями позвоночника - продолжающимся
внутренним кровотечением, шоком на этап
квалифицированной помощи для срочных
операций
 Иммобилизация
Трахеостомия (при центральных
расстройствах дыхания)
Остановка наружного кровотечения
(давящая повязка, тампонада раны,
наложением зажимов или перевязка сосудов)
Профилактическое введение антибиотиков и
столбнячного анатоксина
Катетеризация мочевого пузыря при ишурии

165. Транспортная иммобилизация при травмеТранспортная иммобилизация при травме
позвоночникапозвоночника
<Длинная доска
Короткая доска^

166. Первая врачебная помощь при
травме позвоночника

167. Положение головы и интубацияПоложение головы и интубация
при травме шейного отделапри травме шейного отдела
позвоночникапозвоночника

168. КвалифицированнаяКвалифицированная
медицинская помощьмедицинская помощь
Оперативные вмешательства,
имеющие целью остановку
продолжающегося кровотечения,
ликвидацию пневмоторакса,
санацию брюшной полости и т.д.

169. СпециализированнаяСпециализированная
медицинская помощьмедицинская помощь
• Первичная хирургическая обработка
огнестрельной раны позвоночника
• Декомпрессия структур спинного мозга
• Восстановление пассажа ликвора
• Стабилизацию позвоночника при
нестабильном его повреждении

170. Спасибо за внимание!Спасибо за внимание!