РМП2

1. Для постановки диагноза патологии ротаторной манжеты плеча и выбора
соответствующей тактики лечения необходимо придерживаться определенной
классификации, максимально адаптированной для практического применения.
Соответствующие методы клинических и специальных исследований должны
позволять четко дифференцировать соответствующий вид патологии манжеты.
К настоящему времени предложен ряд классификаций повреждений РМП,
которые недостаточно полно соответствуют практическим запросам специалистов.
Классификация патологии ротаторной манжеты плеча
Повреждения РМП Заболевания РМП
Генез повреждения РМП 1. Тендиноз РМП
1. Травматический генез 2. Внешняя компрессия надостной мышцы
2. Дегенеративный генез
Характер охвата повреждением тканей манжеты
1. Частичное повреждение
2. Локальное повреждение
3. Обширное повреждение
4. Чрезкостное повреждение
Клинические формы проявления патологии РМП
1. Синдром псевдопаралича
2. Импинджемент-синдром
3. Туннельный синдром
4. Синдром «замороженное плечо»
5. Синдром паралитического плечевого сустава
При травматическом генезе повреждения манжеты имеет место одномоментная
травма с падением на верхнюю конечность, прямой удар в область плечевого сустава
или вывих плеча. Дегенеративный генез повреждения ротаторной манжеты плеча
обусловлен снижением механической прочности сухожилий ввиду нарушения
кровоснабжения и нейротрофики и на этом фоне незначительные нагрузки (резкий
взмах рукой при попытке сохранить равновесие, встряхивание одежды и т.д.) ведут к
повреждению манжеты. При неизмененных тканях манжеты такие нагрузки к
повреждению привести не могут.

2. Частичное повреждение - внесуставное или чаще внутрисуставное повреждение
части сухожилия надостной мышцы. Локальное повреждение - повреждение
сухожилия надостной мышцы проходящее через всю его толщину.
Обширное повреждение- повреждение проходящее через всю толщину
сухожилия надостной мышцы и частичное или полное повреждение сухожилий
подостной и малой круглой мышц.
Чрезкостное повреждение - отрыв костного фрагмента большого бугорка
плечевой кости с прикрепляющимися к нему сухожилиями мышц ротаторной манжеты
плеча (как альтернатива локальному или обширному повреждению).
Тендиноз – потеря эластичных свойств сухожилий и появление в них участков
отложения гидроксиапатита кальция.
Внешняя компрессия надостной мышцы – медленно прогрессирующий процесс
сдавления надостной мышцы, обусловленный особенностями анатомического
строения плечевого сустава и расположением надостной мышцы как основной
единицы ротаторной манжеты плеча.
Синдром псевдопаралича чаще всего обусловлен локальным повреждением
сухожилия надостной мышцы, реже в процесс вовлекаются сухожилия подостной и
малой круглой мышц. Крайне редко встречается повреждение сухожилия
подлопаточной мышцы. Вышеуказанная форма возникает как следствие падения,
травматических вывихов плеча, иногда с отрывом костного фрагмента большого
бугорка плечевой кости и получения прямого удара в области плечевого сустава.
Псевдопаралич развивается после ушиба, длительной тяжелой физической
работы или незначительной травмы, так как больной часто отмечает резкое
ограничение активных движений и внезапную боль, но травму как первопричину
можно назвать с большой натяжкой (при неловком движении, резком взмахе рукой с
целью сохранить равновесие в момент падения и др.). В оценке этиологического
фактора повреждения сухожилий манжеты и связывают его с дегенеративными
изменениями в сухожилиях коротких ротаторов плеча, однако придерживаются
разных взглядов на условия, которые ведут к этим изменениям. Сюда можно отнести
нарушения кровоснабжения вследствие микротравматизации, остеохондроза шейного
отдела позвоночника, тип акромиального отростка лопатки и др. Синдром
псевдопаралича обусловлен тем, что в норме в момент отведения плеча ротаторная
манжета своим сокращением стабилизирует головку плечевой кости по отношению к
суставной впадине лопатки, благодаря чему создается точка вращения. После этого
дельтовидная мышца совместно с ротаторной манжетой плеча способна произвести
отведение верхней конечности. При выключении действия манжеты, тягой
дельтовидной, головка плечевой кости фиксируется не на суставной впадине лопатки,
а подтягивается кверху под акромиальный отросток лопатки, где и образуется точка
опоры. В таких случаях дельтовидная мышца не может самостоятельно ни отвести

3. плечо, ни удержать его в положении отведения. Данное состояние клинически
проявляется положительными симптомами "недоуменного пожатия плеча" и
падающей руки.
Импинджемент-синдром (синдром соударения) характеризуется усилением
болевого синдрома в плечевом суставе в определенных фазах движения верхней
конечности или в определенных ее положениях. Это состояние возникает из-за
множества этиологических факторов, которые в результате ведут к частичному
повреждению сухожилия надостной мышцы, с последующим замещением
поврежденного участка грубой рубцовой тканью и кальцификатами, и вследствие
этого сужением субакромиального пространства. На этом фоне при движении верхней
конечности возникает вклинивание патологически измененного сухожилия между
акромиальным отростком лопатки или же акромиально-клювовидной связкой с одной
стороны и большим бугорком плечевой кости с другой, и возникает опосредованное
соударение большого бугорка с акромиальным отростком или выше указанной
связкой. Это столкновение вызывает боль, блокирует дальнейшее отведение плеча и в
последующем вовлекает в процесс поддельтовидно-подакромиальную сумку,
обусловливая в ней реактивные воспалительные изменения. В некоторых случаях при
отрыве костного фрагмента большого бугорка плечевой кости с прикрепляющимися
сухожилиями ротаторной манжеты плеча и его смещении, происходит сужение
субакромиального пространства и возникновение импинджемент-синдрома.
Клинически импинджемент-синдром проявляется положительными симптомами дуги
болезненного отведения, Hawkins-Kennedy и Yokum. Синдром 'замороженное плечо'
собирательный термин состояния тугоподвижности в плечевом суставе.
Рассматривают данное состояние как последствие любого патологического процесса в
плечевом суставе, но отмечают один общий фактор, приводящий к данному
состоянию. Это обязательное длительное обездвиживание верхней конечности,
вследствие ряда причин - внешних или внутренних. К первым относятся -
иммобилизация после оперативных вмешательств в области сустава и травм костей
образующих плечевой сустав. К внутренним причинам относятся патология коротких
ротаторов плеча, ревматоидный артрит, патологические изменения в синовиальной
оболочке, капсуле сустава и др. Не отрицая вышесказанного, необходимо отметить что
у ряда больных в случаях застарелого (от 2 до5 лет) не диагностируемого полного
обширного повреждения сухожилий манжеты был полный объем пассивных
движений, а у больных с паралитическим плечевым суставом развитие замороженного
плеча не отмечали. Таким образом, на основании собственных наблюдений,
необходимо отметить, что обездвиживание не ведет к состоянию замороженного
плеча, а к приводящей контрактуре. Состояние замороженного плеча развивается лишь
при определенных условиях, а именно при длительно существующих дегенеративных
изменениях в «критической зоне» коротких ротаторов, приводящих к
внутрисухожильным разрывам надостной мышцы. Впоследствии присоединяются
реактивные воспалительные изменения в поддельтовидноподакромиальной сумке и

4. уменьшается количество синовиальной жидкости в полости плечевого сустава. Данное
состояние является компенсаторным механизмом и тем самым препятствует полному
разрыву сухожилий ротаторной манжеты, что подтверждается работами Reeder J.D. et
Andelman S. Синдром 'замороженное плечо' клинически проявляется полным
отсутствием активных и пассивных движений в плече – лопаточном сочленении.
Туннельный синдром характеризуется болью в области плечевого сустава и
отсутствием плавности плече-лопаточного ритма. Данный синдром развивается при
внешней компрессии надостной мышцы окружающими тканями, чаще всего
измененным дистальным концом ключицы, проявляется ограничением активных
движений и болью различной степени интенсивности. Синдром паралитического
плечевого сустава обусловлен нарушением целостности ротаторной манжеты с
повреждением подкрыльцового, надлопаточного и лучевого нервов, часто возникает
при травматическом вывихе плеча. Отсутствие активных движений верхней
конечности в плечевом суставе и наличие неврологической симптоматики часто
скрывают патологию манжеты и ведут к развитию синдрома взаимного отягощения.
Генез паралитического плечевого сустава всегда травматический. Этот синдром
проявляется отсутствием активных движений в плече – лопаточном сочленении и
полным объемом пассивных движений. Таким образом, разработанная нами
классификация способствует упрощению диагностического, дифференциально-
диагностического процесса, выбору оптимальных способов лечения патологии
ротаторной манжеты.
Начинать исследование плечевого сустава всегда следует с выполнения
рентгеновских снимков в двух проекциях: так можно получить необходимую
информацию о наличии костной патологии. Объективными методами,
подтверждающими наличие повреждения, размер и точную локализацию дефекта
вращательной манжеты плечевого сустава, являются КТ, МРТ и УЗИ.
Рентгенологическими признаками повреждения вращательной манжеты в зоне
коротких наружных ротаторов являются известковые отложения, склероз,
разрыхление и фестончатость кортикального слоя, а также участки просветления в
области большого бугорка и верхне-задних отделов анатомической шейки плеча. При
чрескостном отрыве видны мелкие костные фрагменты, иногда смещенные глубоко
под акромион. Кистозно-склеротические изменения могут наблюдаться по передне-
нижнему краю акромиона, расстояние между которым и большим бугорком
уменьшается по сравнению со здоровой стороной в связи с развивающимся верхним
подвывихом головки плеча. Иногда при обширных и часто при осложненных
повреждениях это расстояние, наоборот, может увеличиваться. Нижний подвывих
связан с повреждением, распространяющимся на все три сухожилия коротких
наружных ротаторов, а также клювовидно-плечевую связку и длинную головку
двуглавой мышцы плеча, что обычно происходит при травмах, связанных со
значительной дислокацией головки.

5. Специальными методами, подтверждающими наличие и степень повреждения
манжеты, служат контрастная артрография и ультрасонография. Достаточно
информативен артроскопический метод исследования.
Наиболее ценным объективным методом исследо­вания повреждений манжеты
является ЯMP-томография. Однако метод сравнительно дорог, что ограничивает его
практическое применение.
Лечение больных с неосложненными повреждениями манжеты направлено на
восстановление активной функции сустава и устранение импинджмент-синдрома.
Консервативное лечение показано при частичных повреждениях, когда есть надежда
на восстановление функции без оперативного вмешательства, и при полных разрывах
как метод подготовки к операции в случае выраженной контрактуры или признаков
«замороженного» плеча.
При выборе лечебной тактики необходимо ориентироваться на наличие
двигательных расстройств. При клинике импинджмент-синдрома оправдано
применение консервативных лечебных мероприятий в условиях иммобилизации
конечности отводящей шиной в течение 1,5—2 мес. При очевидной картине
псевдопаралича, свидетельствующей о полной функциональной несостоятельности
коротких наружных ротаторов, необходимо оперировать, а метод консервативной
терапии может быть применен при предоперационной подготовке. В сомнительных
случаях или у больных с нечеткой клинической картиной должно быть проведено
ЯМР-исследование сустава, которое уточнит характер и степень повреждения.
Необходимо исключить так­же паралич надостной мышцы, связанный с поражением
надлопаточного нерва, что производится с помощью современных методов
электромиографии.
Для консервативной терапии применяется иммобилизация руки в положении
«голосующего» с помощью отводящей шины или торакобрахиальной гипсовой
повязки. Физиотерапевтическое лечение, включающее электрофорез новокаина,
лидазы, сернокислой магнезии; фонофорез гидрокортизона, магнитотерапия,
применение низкоинтенсивного лазерного излучения и диадинамических токов. После
прекращения иммобилизации осуществляется электростимуляция мышц надплечья,
легкий массаж. Соответствующие приемы лечебной физкультуры применяются на
протяжении всего периода лечения и более интенсивно — на восстановительных его
стадиях. При выраженности болевого синдрома используются анальгетики и
противовоспалительные средства вплоть до проведения подакромиальных
новокаиновых блокад с добавлением суспензии гидрокортизона, кеналога,
солумедрола, а также иглорефлексотерапия.
Известно, что залогом успешного лечения, минимизирования операционной
травмы и осложнений является выбор адекватного объема хирургического
вмешательства. Использование для этих целей магнитно-резонансной томографии

6. открывает новые возможности для предоперационного планирования. В то же время
ее широкое использование с практической целью сдерживается погрешностями в
трактовке томограмм, так как их зачастую анализируют не специалисты,
выполняющие оперативные вмешательства у больных, а врачи лучевой диагностики.
Помимо этого, имеет место дороговизна, относительная длительность исследования и
ограниченная доступность.
Основным показанием к оперативному лечению повреждений сухожилий
вращательной манжеты плеча является физическая активность пациентов, наличие
стойкого болевого синдрома и отсутствие сопутствующей патологии, исключающей
хирургическое вмешательство.
Несмотря на большое разнообразие предложенных методов хирургической
коррекции при повреждениях ротаторной манжеты плеча, до сих пор сохраняются
разногласия в отношении показаний к оперативному лечению, сроков выполнения
вмешательства, выбора хирургической тактики и др.
Общая цель оперативной коррекции повреждений ротаторной манжеты плеча –
уменьшение боли в плече и восстановление функции плечевого сустава.
В настоящее время существует несколько основных принципов оперативного
лечения: санация дегенеративно-измененных тканей вращательной манжеты, санация
совместно с акромиопластикой, шов сухожилия в сочетании с акромиопластикой.
Под термином «массивный разрыв вращательной манжеты плеча»
подразумевается повреждение двух сухожилий и более.
При выполнении только декомпрессии или санации плечевого сустава не следует
ожидать улучшения силовых характеристик мышц. Подобный метод лечения
рекомендован для пациентов с невысокой физической активностью при массивных
невосстанавливаемых разрывах ротаторов.
Самой простой по технике выполнения является открытая операция,
восстанавливающая целостность вращательной манжеты плеча. Она может быть
вариантом выбора при коррекции полнослойных разрывов, потому что позволяет
хорошо визуализировать дефект сухожилия с определением точных размеров и формы
дефекта, выполнить субакромиальную декомпрессию, адекватно мобилизовать
манжету перед ее коррекцией, надежно выполнить шовную фиксацию сухожилия.
Y. Ono с соавторами доказали, что восстановление целостности сухожилий при
разрывах является предпочтительным методом лечения.
С помощью вышеописанной операции можно устранить большинство мышечно-
сухожильных дефектов. Но при наличии таких клинических признаков, как потеря
ротации и отведения плеча у молодых пациентов возможно выполнить пластику
мышечно-сухожильного дефекта с помощью перемещенной широчайшей мышцы

7. спины. Так же эта методика может быть применена у пациентов, которым ранее
проводились неудачные попытки по восстановлению целостности сухожилий
вращательной манжеты.
За последние двадцать лет, по мере совершенствования техники и накопления
клинического опыта, артроскопия превратилась в интенсивно развивающийся,
высокоэффективный метод диагностики и малоинвазивной реконструктивной
хирургии плечевого сустава.
Сразу после внедрения артроскопической техники лечения заболеваний
вращательной манжеты плеча исследователи доказали, что результаты
миниинвазивной техники сопоставимы с традиционными открытыми хирургическими
вмешательствами. После артроскопической коррекции повреждений вращательной
манжеты при разрывах 2-3 см, ретракции его не более 1-2 см и при хорошем состоянии
тканей сухожилия удается получить хорошие результаты операции в 83,06%.
В исследовании Rosa D. с соавторами имеется клинический опыт лечения
пациентов с дефектами сухожилий вращательной манжеты плеча методикой InSpaсe
или баллонной пластики. Проанализировано лечение 10 пациентов с массивными
невосстанавливаемыми разрывами ротаторов плеча, которым произведена
артроскопическая имлантация баллона в субакромиальное пространство. Через 8
недель после операции пациенты отмечали увеличения объема движений в плечевом
суставе, уменьшение болевого синдрома, а через 3 месяца пациенты смогли вернуться
к тяжелой физической нагрузке.
Благодаря малотравматичной технике оперативного лечения пациенты в раннем
послеоперационном периоде не испытывают выраженного болевого синдрома и
приступают к восстановлению объема движений в плечевом суставе значительно
быстрее.
Имплантация протеза плечевого сустава показана только в случаях массивного
невосстанавливаемого повреждения мягкотканных структур плечевого сустава,
вызывающего стойкий болевой синдром, появление нестабильности плеча и
нарушение функций верхней конечности. В 2016 году опубликовано исследование, в
которое включены 60 пациентов с массивным невосстанавливаемым разрывом
вращательной манжеты плечевого сустава. Пациентам выполнено тотальное
эндопротезирование поврежденного плечевого сустава. Через 2 года у 10% пациентов
отмечается снижение болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и
увеличение амплитуды движений по шкале ASES (American Shoulder and Elbow
Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form). Объем движений у оперированных
пациентов при сгибании увеличился от 53 до 134, а при отведении – от 49 до 125.