R
- 1. Разрывы ротаторной манжетыявляются основной причиной болей в плече и связанным нарушением трудоспособности. Сухожилия вращающей манжеты включают в себя m. supraspinatus, infraspinatus, teres minor и subscapularis. Длинная головка сухожилия бицепса также часто включается в патологию ротаторной манжеты. Разрывы РМП часто сопровождаются болью в плече, слабостью и потерей подвижности. Эти симптомы не являются уникальными для разрывов ротаторной манжеты, и дифференциальный диагноз включает в себя разрывы губы плечевого сустава, разрывы гленохумеральных связок, разрывы и растяжения коракоакромиальной и акромиально-ключичной связок, остеоартрит, адгезивный капсулит, проксимальные периферические невропатии и шейную радикулопатию. Возраст и травма в анамнезе увеличивают вероятность наличия разрыва роторной манжеты. Тщательный сбор анамнеза и структурированный физикальный осмотр часто позволяют установить диагноз разрыва ротаторной манжеты. Тем не менее, врачи часто излишне полагаются на данные МРТ и ультразвука для диагностики нарушений вращающей манжеты. Рис 1. Анатомия передней вращающей манжеты а = сухожилие Supraspinatus; b = сухожилие Subscapularis; с = длинная головка двуглавой мышцы; d = сухожильное влагалище длинной головки двуглавой мышцы; е = большой бугорок плечевой кости; f = акромион; g = клювовидный отросток; h = надостная мышца; я = подлопаточная мышца
- 2. Рис 2. Анатомия вращающейманжеты а = сухожилие Supraspinatus; б = сухожилие Infraspinatus; с = сухожилие Teres Minor; d = большой бугорок; е = акромион; f = подостная мышца; g = м. Teres Minor Осмотр и пальпация При осмотре, оценивает атрофию м. supraspinatus и м. infraspinatus в над и подлопаточных ямках соответственно. Атрофия мышц исследуется с тактильной оценкой ощущения потери мышечной массы и сравнением с контралатеральной стороной. В случае массивных разрывов ротаторной манжеты отмечается смещение головки плеча относительно акромиона. Длинная головка сухожилия бицепса пальпируется между большим и малым бугорками головки плечевой кости. Диапазон движения М. supraspinatus участвует в поднятии (отведении) руки; infraspinatus и teres minor внешней ротации; subscapularis во внутренней ротации. Оценивается активный и пассивный диапазон движения. Разрывы РМП приводят к потере активных движений, а пассивные движения часто сохраняются. Пассивные движения, как правило, ограничены при поражении плечевого сустава. Диапазон движения измеряется в градусах и лучше всего использовать гониометр. Если диапазон движений не может быть оценен при помощи гониометра из-за нехватки времени, рекомендуется субъективная оценка диапазона движений и сравнение с контрлатеральным плечом. Чтобы эффективно объяснить пациенту, врачу
- 3. можно продемонстрировать пациентудвижение, прежде чем просить пациента его выполнить. Сгибание плеча Для выполнения сгибания пациента просят поднять руку прямо перед собой так высоко, как может пациент, большим пальцем вверх. Угол сгибания формируется путем совмещения гониометра с латеральным надмыщелком плечевой кости, серединой гленоидной ямки и вертикальной линией (рис. 3а).
- 4. Рис 3 Диапазон тестированиядвижения а. Переднее сгибание б. Изолированное отведение с. Внешняя ротация в нейтральном положении д. Внешняя ротация в отведении Изолированное отведение Отведение выполняется, когда пациент поднимает руку как можно выше, при этом врач фиксирует лопатку, прижимая ее. Угол отведения формируется путем совмещения гониометра с латеральным надмыщелком плечевой кости, серединой задней линии плечевого плечевого сустава и вертикальной линией в сагиттальной плоскости (рис. 3b).
- 5. Внешняя ротация на0 градусов (в нейтральном положении) Выполняется с пациентом при 0 градусах отведения в плечевом суставе, 90 градусах сгибания в локтевом суставе и нейтральном положении предплечья. Пациента просят прижать локоть к туловищу и повернуть руку наружу. Внешний угол ротации измеряется путем совмещения гониометра с шиловидным отростком, локтевым отростком, горизонтальной линией в поперечной плоскости (рис. 3в). Внешняя / внутренняя ротация на 90 градусов (в отведении) Рука находится в 90 градусах отведения плеча, 90 градусах сгибания в локтевом суставе и нейтральном положении предплечья. Затем пациента просят держать локоть под углом 90 градусов и поднимать предплечье как можно выше, а затем опускать его как можно ниже. Внешние и внутренние углы поворота при 90 градусах отведения формируются путем совмещения гониометра с шиловидным отростком, локтевым отростком и горизонтальной линией (рис. 3d). Высшая задняя точка, достигаемая большим пальцем Пациента просят завести руку за спину, затем пациента просят достать как можно выше вдоль позвоночника. Отмечается наивысший уровень, которого может достичь пациент. Костные ориентиры представляют собой нижнюю границу лопатки, которая соответствует уровню T7, и вершину подвздошных гребней, которая соответствует уровню L4. Специальные тесты для оценки состояния вращающей манжеты описано более двадцати пяти специальных тестов. Тесты для м.Subscapularis Тест на отрыв Врач помогает пациенту принять положение, при котором он касается поясницы рукой, повернутой внутрь (Рисунок 5a). Тест считается положительным, если пациент не может оторвать тыл кисти от поясницы, отражая слабость подлопаточной мышцы.
- 6. Рис 5 Специальные тестына subcapularis а. Пассивное поднятие б. Тест нажатия на живот с. Тест удержания на животе д. Тест медвежьих объятий
- 7. Пассивное поднятие (симптомпромежутка) Экзаменатор пассивно заводит руку пациента за спину в максимальной внутренней ротации и отводит кисть от спины. Результат этого теста считается отрицательным, если пациент поддерживает максимальную внутреннюю ротацию после того, как экзаменатор отпускает руку пациента. Тест положительный, если пациент не может удерживать это положение из-за слабости подлопаточной мышцы. Тест нажатия на живот Врач просит пациента надавливать на живот рукой и удерживать руку в максимальном внутренней ротации. Результат теста отрицательный, когда локоть не смещается назад, т.к. в противном случае это означает слабость m. subscapularis, т.е. когда локоть смещается кзади за туловище. Тест удержания на животе В этом тесте врач оценивает m. subscapularis, пассивно выводя плечо пациента в сгибание и максимальную внутреннюю ротацию с согнутым на 90° локтевым суставом. Локоть пациента поддерживается одной рукой, в то время как кисть приводится к максимальной внутренней ротации, до касания ладонью живота. Затем пациента просят активно поддерживать данное положение и отпускается запястье. Если пациент не может поддерживать вышеупомянутое положение, и рука отрывается от живота тест считается положительным. В противном случае, тест отрицательный. Тест медвежьих объятий Пациента должен положить ладонь на противоположное плечо, вытянуть пальцы (чтобы пациент не смог схватить плечо), и направить локоть кпереди. Затем врач просит пациента удерживать это положение и пытается оторвать руку пациента от плеча (прилагая усилие внешнего вращения), приложенной перпендикулярно к предплечью (рис. 5d). Тест считается положительным, что указывает на слабость subscapularis, если пациент не может удержать руку на плече или если при этом отмечается слабость сопротивления более 20% по сравнению с противоположной стороной. Если сила сравнима с противоположной стороной без каких-либо болевых ощущений, тест отрицательный. Тесты на m. supraspinatus и infraspinatus Симптом отставания при наружной ротации (тест отпускания). Пациент сидит спиной к врачу. Локоть пассивно сгибается до 90 °, а плечо удерживается врачом в отведении на 20° (в плоскости лопатки) и почти максимальной наружной ротации (то есть наружной ротации минус 5°, чтобы избежать упругой отдачи в плече). Затем пациента просят активно удержать положение наружной ротации, при этом отпуская запястье и сохраняя поддержку за локоть (рис. 6а). Симптом положительный, если происходит отставание или уменьшение наружной
- 8. ротации. Величина отставаниярегистрируется с точностью до 5 °. Положительный тест указывает на дефицит задне-верхней манжеты (supraspinatus и infraspinatus). Рис 6
- 9. Специальные тесты дляm. supraspinatus и infraspinatus а. Симптом отставания наружной ротации (тест отпускания) б. Симптом отставания наружной ротации при отведении с. Тест Jobe Симптом отставания наружной ротации при отведении (симптом падения) Пациент сидит спиной к врачу, который удерживает больную руку отведенной под углом 90 ° (в плоскости лопатки) и почти полностью ротированной кнаружи с сгибанием в локте под 90 ° (рис. 6b). В этом положении удержание наружной ротации плеча является в основном функцией m. infraspinatus. Пациента просят активно удерживать это положение, когда врач отпускает запястье, поддерживая локоть. Знак положительный, если происходит отставание или «падение». Величина отставания регистрируется с точностью до 5 °. Положительный тест указывает на недостаточность задней или нижней манжеты. Тест Jobe (Тест опрокидывания стакана) Этот тест начинается с оценки дельтовидной мышцы при отведении до 90 ° отведения и нейтральной позиции ротации. Плечо ротируется внутрь и приводится кпереди на 30 °; большие пальцы должны указывать на пол (рис. 6в). Определении силы мышц проводится при нажатии врачом на предплечье. Этот тест считается положительным, когда наблюдается слабость к сопротивлению между положением только отведения на 90°, и приведения кпереди на 30 °, и указывает на патологию supraspinatus. Симптом падающей руки Этот тест оценивает m. supraspinatus и выполняется путем пассивного отведения плеча пациента на 180 градусов и последующего наблюдения за тем, как пациент медленно опускает руку до талии. Этот тест положительный, когда рука падает в сторону. Если пациент может медленно опустить руку до 90 градусов (потому что это функция в основном дельтовидной мышцы, а не supraspinatus), но не может продолжить опускать так же медленно до тали, то в этом случае тест тоже положительный. Тест для Teres Minor Симптом трубача Врач поддерживает руку пациента в 90 градусах отведения в лопаточной плоскости, сгибая в локтевом суставе до 90 градусов. Затем пациент делает попытку внешнего ротации предплечья, преодолевая сопротивление врача. Если пациент не может выполнить внешнюю ротацию, рука принимает положение, характерное для трубача и симптом считается положительным (Рисунок 7).
- 10. Рис 7 Симптом трубача Пациентапросят согнуть его плечо при супинированом предплечьи оказывая при этом сопротивление (рис. 8). Тест положительный, если возникают болевые ощущения и боль локализуется в межбугорковой борозде. Рис 8 Тест на сухожилие бицепса
- 11. Симптомы субакромиального импинджмента Симптомсубакромиального импинджмента определяется следующим образом. Пациент находится в положении сидя, а врач стоит. Лопатка от вращения удерживается одной рукой, в то время как другая рука поднимает руку пациента в максимальное сгибание, подводя большой бугорок под акромион (Рисунок 9). Тест положительный, если прием вызывает боль. Симптом Hawkin’s Врач вперед сгибает руку в локтевом суставе на 90 ° при согнутом плече и принудительно ротирует плечо кнутри. Этот маневр подводит большой бугорок под акромиальный ортосток. Болевые ощущения при таком маневре считаются патогномоничными для субакромиального импинджмента.