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陳如意醫師-安寧緩和照護之法律與倫理面20130922
- 1. 1 緩和醫療照護之法律與倫理面 高雄榮民總醫院 家庭醫學部 安寧緩和醫學科 主任 陳如意
- 3. 3 末期癌症疾病病程
- 5. 5 衰弱老人之安寧緩和醫療 Function status • 不容易定義「末期」 • 「復發-緩解」的病程 • 期待「進步」 • 大趨勢逐漸下滑，不易覺察 • 害怕「抓錯時機」「做錯事」
- 6. 6 The American Medical Association and The Robert Wood Johnson Foundation, 1999
- 7. 面對死亡 n 醫療人員遇有危急病人，應先予適當之 急救，並即依其人員及設備能力予以救 治或採取必要措施，不得無故拖延。 n 醫師法、醫療法、護理人員法
- 9. History of CPR & DNR Orders n The “Birth” of CPR n First study in 1960 found 80% success rate. n Consent presumed. n AMA call for written DNR orders by 1974. n Defining 1976 events: n Karen Ann Quinlan Supreme Court ruling. n Massachusetts General and Beth Israel Hospital formal guidelines published. n First Natural Death Act passed in California. Sarah E. Shannon: TNEEL
- 10. 不要嘗試施行心肺復甦術 n 在末期病人臨終階段施行的心肺復甦術 通是不會成功的。 n 許多美國醫療機構現在不再使用「不施 行心肺復甦術」(DNR)一詞，而以「不 要嘗試 (Attempt) 施行心肺復甦術」 取代。 DNR DNAR X Sarah E. Shannon: TNEEL
- 11. 個案 1/4 n 家母最近幾年因生理退化，剛開始先無 法吞嚥又行動不良，臥床又管灌，心智 也退化無法認識親人，後來因心肺功能 衰竭，送到板橋中英醫院急救，本來我 和二位姐姐也要簽放棄急救證明(在此之 前已經於台大簽過三次不插管了) ，但 急診室醫師卻建議救救看，所以大姊和 我這次就沒簽，而使母親被插管。
- 12. 個案 2/4 n 在加護病房住很久，醫院才又說加護病房有期 限的，母親訓練自主呼吸二次都無法成功，○ ○醫院說他們沒位置而幫我介紹□□醫院， n 靠呼吸器臥床又一年了，手腳萎縮捲取發臭， 腳趾頭又因末梢血液循環不良而壞死斷掉一節 ，情況越來越糟糕，家人明知已經朝向不可逆 的方向，而且不忍心家母繼續受難折磨，求神 拜佛時已不再求康復了，而是求家母早日解脫 苦難留給我們子女承受。
- 13. 個案 3/4 n 我有依專家建議找□□醫院醫師，但他 表明母親是因為需要靠呼吸器才進該院 所就養的，若拔除後還沒斷氣，也要離 開該院，而且他表示就算關掉呼吸器也 應該一時不會斷氣。
- 14. 個案 4/4 n 或許醫師是好意，但家屬卻很無助，眼 看著母親繼續無尊嚴的殘活，盡管她本 人不再有情緒，家人越看越難過，腳趾 頭斷一小節，現在連手指也有黑掉，又 皮膚也在發癢，看著母親無助的一直扭 動頭部，盡管護士有擦藥，母親不再是 正常的大人，哪聽得懂我們說甚麼，唉 ！不知有何解決方式，我們姐弟都願意 親自去討教….
- 15. 15 急重症醫療的選擇 最理想的照顧 ≠ 最大的治療 (Optimal Care ≠ Maximal Treatment) 延長生命 ≠ 延長瀕死期 (Prolonging Life ≠ Prolonging Dying)
- 16. 16 Histogram showing the relative proportions of different types of end-of-life care of 5910 patients in 131 intensive care units. Less than one-half of all deaths were preceded by full resuscitative efforts. Redrawn from Prendergast, TJ, Claessens, MT, Luce, JM, Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1163.
- 17. 17 維生醫療的考量 n 仔細評估治療的目的 n 以短暫的不舒服換取病人的健康與自主生活 n 減輕痛苦與折磨 n 考量醫療不確定性 n 診斷與病程 n 特定醫療的成效 n 機率性的預估
- 18. 18 維生醫療的抉擇 n 平衡利與弊 n 兩害取其輕 n 尊重自主原則，但必須讓病人有充分且能 了解的資訊 -趙可式教授
- 19. 倫理學 n 倫理學是對人類道德生活進行系統思考 和研究的學科。 n 從理論層面建構一種指導行為的法則 體系，即「我們應該怎樣處理此類 處境」，「我們為什麼又依據什麼這樣 處理」。並且對其進行嚴格的評判。 n 倫理學是哲學的一個分支學科 n 維基百科 May 2011
- 20. 生命醫學倫理 n 制約醫事行為的一系列道德原則，包括 醫療人員與病人、與病人家屬、與醫療 同仁，及整個社會的關係。(嚴久元：當 代醫事倫理學，橘井，1990) n 哲學 → 倫理學 → 生命醫學倫理 → 臨 床倫理
- 21. 傳統醫學倫理概念 n 希波克拉提斯誓言 n 南丁格爾誓言 n 社會化與角色定位 n 在強大心理社會壓力下，接受專業道德 規範 n 賞罰分明的界線
- 22. 規範倫理 1. Autonomy 自主原則 2. Nonmaleficence 不傷害原則 3. Beneficence 行善原則：延長生命、治 療疾病、減輕痛苦 4. Justice 公平正義原則 5. 其他原則：如守密
- 23. 臨床倫理議題思辨四象限 n 醫療因素考量（行善與不傷害） n 病人意向考量（自主原則/代理人） n 生命品質考量（自主原則、行善與不傷害） n 其他考量（正義原則、法規、保險等）
- 24. 2424 個案 n 剛出生的嬰兒被發現先天性多重器官畸形 與咽喉軟化症，告知父母親後，依常規急 救作業，予以插管、接呼吸器，轉住加護 病房。 n 2週後，病況未見好轉，醫師建議氣切維持 人工呼吸，父母親反對，並要求簽署DNR 與撤除維生醫療。
- 25. 問題1 n 兒科醫師認為醫療的目的在拯救生命， 該病人若不做氣切，呼吸道照護困難， 勢必無法維持生命，但面臨家人拒簽手 術同意書。是否可引用醫療法對於緊急 病況的救治說明，免簽同意書及進行 手術？
- 27. 2727 倫理困境 n 自主權 VS 生命權 n 家屬認為「未來沒有希望」，醫師認為繼續 治療可「延長存活期」 n 倫理 VS 法律 VS 人情 n 醫師以救人為天職？ n 先天性畸形屬於不可治癒的「末期疾病」嗎？ n 相關醫療法規為何？
- 28. 醫師的角色 n CPR與維生醫療是….. n 若是有助於維護病人權益，應依照「醫 療法」與「醫師法」依人員及設備能力予 以救治或採取必要措施，不得無故拖延。 n 若對於末期病人已屬無效醫療，應由醫師 主動提出說明，並建議DNR。 n 完成DNR簽署後，應開立醫囑。
- 29. 無效醫療 n 「質」的無效：指治療的結果不能改善 病人的身體狀況，病情仍繼續惡化。 n 「量」的無效：經實證分析或以前的 經驗，在類似情況下，治療對病人有效 的機會甚微。
- 30. 無效醫療 n 由於病人的生理情況，為救治所必須的醫療措 施已無法執行 n 醫療措施已無法產生所希冀的生理效果 n 醫療措施無法產生對病人合理的利益，亦無法 合理地延長病人生命期 n 因醫療措施所加諸於病人的負擔、傷害、與 代價，超過所預期的利益 n 醫療措施已無法答覆病人（家屬）的需求與期待 趙可式教授「不予及撤除/終止維生醫療指引」
- 31. 問題與思考 n 64歲張女士為肺癌合併腦及多處骨轉移病人，本次因 為意識昏迷與癲癇發作被送至急診後住院。初入病房 時呈現重度昏迷，且有瀕死徵象，安寧護理師已予家 屬善終準備。 n 3日後，病人意識逐漸清晰。7日後，病人可由家屬 餵食，但仍顯虛弱。案子要求醫師安排復健，期望病 人能進步至可行走。 n 醫療評估目前幾乎已經是病人所能回復的最佳狀態， 但拗不過家屬要求，予以安排床邊復健。 n 個案負荷已至極限的你，想法是？
- 32. 32 臨床倫理議題思辨四象限評估-1 醫療因素考量（行善與不傷害原則） l 病人主要醫療問題、病史、診斷及預後狀況為 何？ l 該醫療問題是急性的或慢性的？是否立即危及 生命？是否必須緊急處理？病程是否可逆？ l 治療的目標為何？ l 治療成功的可能性有多大？若治療失敗的備案 計畫為何？ 引自 Jonsen, Siegler,Winslade. Clinical Ethics：A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine. 5th ed. New York, NY：McGraw-Hill;2002. 譯者：趙可式教授
- 33. 33 病⼈人意向考量（尊重⾃自主原則） l 病人的心智狀態是否合乎在法律上具有行為能力之人？ 是否有證據顯示病人心智為失能狀態？ l 如果病人心智狀態正常，他對自己的治療意見為何？ l 病人是否已被告知各種醫療處置的益處與風險？是否知 情同意？ l 一旦心智狀態失能，誰是適當的醫療決策代理人？ l 病人之前是否曾表達過個人對醫療照護的觀點或意向？ l 病人是否沒有意願或能力配合治療？ 臨床倫理議題思辨四象限評估-2 引自 Jonsen, Siegler,Winslade. Clinical Ethics：A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine. 5th ed. New York, NY：McGraw-Hill;2002. 譯者：趙可式教授
- 34. ⽣生命品質考量（行善、不傷害與⾃自主原則） l接受治療與否，病人回到正常生活的願景如何？ l若是治療成功，病人在身、心及社交功能上可能 會有哪些負面效應？ l醫療人員自身的看法是否可能產生對病人之生活 品質評估的偏見？ l病人現在或未來的狀況是否被判定為負面的？ l是否有計畫或合理性放棄治療？ l是否適用安寧緩和醫療？ 臨床倫理議題思辨四象限評估-3 引自 Jonsen, Siegler,Winslade. Clinical Ethics：A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine. 5th ed. New York, NY：McGraw-Hill;2002. 譯者：趙可式教授
- 35. 35 其他情境考量（守信與公平正義原則） l 家庭因素是否會影響治療決定或方式？ l 醫護人員是否可能影響治療決定或方式？ l 該醫療方式是否涉及經濟或財務考量？ l 該醫療方式是否涉及宗教或文化考量？ l 醫療團隊對病人隱私有何守密的限制？ 臨床倫理議題思辨四象限評估-4 引自 Jonsen, Siegler,Winslade. Clinical Ethics：A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine. 5th ed. New York, NY：McGraw-Hill;2002. 譯者：趙可式教授
- 36. 3636 生命倫理考量 n 普通的或必須的醫療？及特殊的或可選擇的醫療？ n 普通的或必須醫療：經專家評估利弊後，能對病人 提供合理利益施，且未對造成過度痛苦或違反其自 主意願。 n 特殊的或可選擇的醫療：利弊無法平衡，且並不一 定給病人帶來最大利益，此時可由病人自主停止或 不予此項醫療措施。 n 限時治療（time-limited trial） -趙可式教授
- 37. 37 生命倫理考量 n 延長生命或延長瀕死期？ prolonging life or prolonging dying？ n 「延長生命」是經由適當醫療措施，生命將 可合理地預期被延長。而「延長瀕死期」則 為無論使用何種醫療措施，病人都預期在短 期內會死亡，只是瀕死期被拖延時日。 -趙可式教授
- 38. 38 生命倫理考量 n 不予或撤除維生醫療（withholding or withdrawing life-sustaining treatment） n 有決定能力的成人若醫學診斷是屬於無法治癒的末 期病人，死亡為可預期在近期內發生者，應有自主 權拒絕維生醫療。 n 此項選擇是自主（self-determination）的表現，並 非等同於自殺。因其並非選擇提早死亡，而是在不 得已病入膏肓的情況下，不接受特殊的或可以選擇 的，造成過度痛苦的醫療措施，並因疾病之自然發 展而死亡。 -趙可式教授
- 39. 39 生命倫理考量 n 安樂死或自然死？ Euthanasia or nature death ? n 安樂死 為減少病患痛苦，以特定方式刻意結束病患生命。 若非使用此特定方式，該病患的生命將可預期能存 活。 n 自然死 按病人的自主意願，不使用維生醫療方式來拖延不 可治癒的病人之瀕死階段。
- 40. 40 生命倫理考量 n 殺害或允許死亡？ Killing or Letting Die？ n 「殺害」的定義是剝奪或毀壞生命，其主要的內容 是直接造成一個人的死亡。 n 「允許死亡」則是避免某些措施，以使因疾病或傷 害而致之自然死亡不被拖延。 -趙可式教授
- 41. 41 下列三條件共存下可停止維生醫療 n 病人及/或家屬同意 n 有明顯的醫學證據，病人的死亡已臨近。 n 病人的瀕死期被特別的醫療方法拖延著。 -趙可式教授
- 42. 新修安寧緩和醫療條例 n 民國 89 年 5 月 23 日制定15條 n 民國 91 年 11 月 22 日修正第3, 7條 n 病人簽署意願書可撤除原已施予之心肺復甦術 n 民國 100 年 1 月 10 日修正第1, 7條、增訂第6之1條 n 健保IC卡註記等同 DNR正本 n 醫學倫理委員會審查心肺復甦術之撤除 n 民國 101 年 12 月 21 日修正第1, 3至5, 6之1至9條 n 取消醫學倫理委員會審查 n 新增「維生醫療」選項 n 無最近親屬失能末期病人安寧緩和醫療照會取代同意書
- 43. 第一條 n 末期病人：指罹患嚴重傷病，經（兩位以上相 關專科）醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上 之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。 條次 修正後 原條文 第一條 為尊重末期病人之醫療意 願及保障其權益，特制定 本條例。 為尊重不可治癒末期病人 之醫療意願及保障其權 益，特制定本條例。
- 44. 末期定義 n 用盡一切醫療手段，死亡於近期內仍不可避免 n 如果不用維生措施，死亡於近期內不可避免 n 如果不用延死措施，死亡於近期內不可避免 n 如果不用延生措施，死亡於近期內不可避免 《孫效智：安寧緩和醫療條例中的末期病患與病人自主權》
- 45. 維生措施 n 用盡一切醫療手段，死亡於近期內仍不可避免 n 如果不用延死措施，死亡於近期內不可避免 n 如果不用延生措施，死亡於近期內不可避免
- 46. 行善原則 n 行善：意即「仁慈和做善事」 n 善行、仁慈之心、利他、關懷和人性 n 是共同道德理論的中心主題，被認為是 人性中驅動人們造福他人的力量 n 行善包括執行對病人有益（應該做 的事），和不做對病人有害（不應該做 的事）的醫療處置
- 47. 不傷害原則 n 指不使病人的身心受到損害 n 希波克拉底（Hippocratic）所強調的醫 師誓約中的醫師之職責：「最首要的是 不傷害（first do no harm）」 n 「不傷害」並不是絕對性的，因在臨床 的各種醫療處置，多少都有程度不一的 風險存在，要完全做到不傷害是不可能的
- 48. 不傷害與行善原則間的衝突 n 不傷害原則強調應「維護病人的生命 安全」，而行善原則則強調應做「對病 人有正面意義的事」 n 當病人在疾病末期階段面臨無法控制的重 大身心折磨時，有效卻帶有潛在傷害的鎮 靜治療是否該使用？ n 應從病人的觀點評估，尊重病人的 意願，以病人所期望的為出發點做 考量
- 49. 積極的「行善」方式 n 保護及捍衛病人的權利 n 預防病人遭受傷害 n 解除對病人有害的情況 n 幫助陷於困難中的病人 n 拯救急難中的病人 安寧緩和醫療條例第一條（目的） 為尊重末期病人之醫療意願及保障其權益
- 50. 第三條 (名詞定義 ) n 安寧緩和醫療： 指為減輕或免除末期病人之生理、心理及靈性 痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，以增 進其生活品質 n 肺復甦術：指對臨終、瀕死或無生命徵象之 病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救 藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼 吸等標準急救程序或其他緊急救治行為。
- 51. 第三條 (名詞定義 ) n 維生醫療： 指用以維持末期病人生命徵象，但無治 癒效果，而只能延長其瀕死過程的醫療 措施 n 維生醫療抉擇：指末期病人對心肺復甦 術或維生醫療施行之選擇。 n 意願人：指立意願書選擇安寧緩和醫療 或作維生醫療抉擇之人。
- 52. 第四條(意願書之簽署及應載明事項 ) n 末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療 抉擇。 前項意願書，至少應載明下列事項，並由意願人簽署： 一、意願人之姓名、國民身分證統一編號及住所或居所 二、意願人接受安寧緩和醫療或維生醫療抉擇之意願及 其內容。 三、立意願書之日期。 意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上在場 見證。但實施安寧緩和醫療及執行意願人維生醫療抉 擇之醫療機構所屬人員不得為見證人。
- 53. 第五條(意願書之要件 ) n 二十歲以上具完全行為能力之人，得預 立第四條之意願書。 前項意願書，意願人得預立醫療委任代 理人，並以書面載明委任意旨，於其無 法表達意願時，由代理人代為簽署。
- 54. 第六條 之一(健保卡意願註記及廢 止 ) n 經第四條第一項或第五條之意願人或其醫療委 任代理人於意願書表示同意，中央主管機關應 將其意願註記於全民健康保險憑證（以下簡稱 健保卡），該意願註記之效力與意願書正本 相同。但意願人或其醫療委任代理人依前條規 定撤回意願時，應通報中央主管機關廢止該 註記。 n 經註記於健保卡之意願，與意願人臨床醫療過 程中書面明示之意思表示不一致時，以意願人 明示之意思表示為準。
- 55. 第七條 (不施行心肺復甦術或維生醫療之要件 ) n 不施行心肺復甦術或維生醫療，應符合下列規定： 一、應由二位醫師診斷確為末期病人。 二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意 願書時，應得其法定代理人之同意。未成年人無 法表達意願時，則應由法定代理人簽署意願書。 前項第一款之醫師，應具有相關專科醫師資格。
- 56. 第七條 (不施行心肺復甦術或維生醫療之要件 ) n 末期病人無簽署第一項第二款之意願書且 意識昏迷或無法清楚表達意願時，由其最 近親屬出具同意書代替之。無最近親屬者 ，應經安寧緩和醫療照會後，依末期病人 最大利益出具醫囑代替之。同意書或醫囑 均不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚 表達意願前明示之意思表示相反。
- 57. 第七條 (不施行心肺復甦術或維生醫療之要件 ) n 前項最近親屬之範圍如下： 一、配偶。 二、成年子女、孫子女。 三、父母。 四、兄弟姐妹。 五、祖父母。 六、曾祖父母、曾孫子女或三親等旁系血親。 七、一親等直系姻親。
- 58. 第七條 (不施行心肺復甦術或維生醫療之要件 ) n 末期病人符合第一項至第四項規定不施行心肺復 甦術或維生醫療之情形時，原施予之心肺復甦術 或維生醫療，得予終止或撤除。 n 第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其 最近親屬意思表示不一致時，依第四項各款先後 定其順序。後順序者已出具同意書時，先順序者 如有不同之意思表示，應於不施行、終止或撤除 心肺復甦術或維生醫療前以書面為之。
- 59. 問題1 n 兒科醫師認為醫療的目的在拯救生命， 該病人若不做氣切，呼吸道照護困難， 勢必無法維持生命，但面臨家人拒簽手 術同意書。是否可引用醫療法對於緊急 病況的救治說明，免簽同意書及進行 手術？
- 60. 手術或麻醉同意書之簽具 n 醫療機構實施手術，應向病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人說明手術 原因、手術成功率或可能發生之併發症 及危險，並經其同意，簽具手術同意書 及麻醉同意書，始得為之。 n 但情況緊急者，不在此限。 醫療法第63條 中華民國 101 年 6 月 27 日公布
- 61. 61 醫師誓言 n 准許我進入醫業時 n 我鄭重地保證我自己要奉獻一切為人類服務 n 我要給我的師長應有的崇敬及感戴 n 我將要憑我的良心和尊嚴從事醫業 n 病人的健康應為我的首要顧念 n 我將要尊重所寄託予我的秘密，甚至於病人死後 n 我將要盡我的力量維護醫業的榮譽和高尚的傳統
- 62. 62 醫師誓言 n 我的同業應視為我的同胞 n 我將不容許有任何宗教、國籍、種族、政治或 地位的考慮，介入我的職責和病人之間 n 我對人類的生命，自受胎時起，即始終寄予最 高的尊敬 n 即使在威脅之下，我將不運用我的醫學知識去 違反人道 n 我鄭重地、自主地，並且以我的人格宣誓以上 的約言
- 63. 耶和華見證人 Jehovah's Witnesses n 堅決不輸血的立場 n 很多國家的憲法中闡明，個人的信仰自由神聖不 可侵犯，因此任何行為準則不可凌駕於這條對人 權的最基本保障的條款之上。 n 因此儘管有些醫生曾強行給耶和華見證人輸血， 並且出於救死扶傷的理由加以辯護，但從已經審 判的案例可以看出，各國憲法法庭依然首要遵守 患者的個人意願。 維基百科 2012
- 64. 醫療自主權 n 偉大的美國共識（The Great American Consensus）： 病人擁有一個實質上幾乎沒有限制的 權利，那就是可以拒絕任何不想要的 治療，即便是那些為了維生所必須的醫 療措施。 Truog, 2008: 45
- 67. 67 健保安寧緩和醫療給付對象 n 癌症末期 n 非癌症末期疾病 n 末期運動神經元病 患 n 老年期及初老期器 質性精神病態 n 其他大腦變質 n 心臟衰竭 n 慢性氣道阻塞 n 肺部其他疾病 n 慢性肝病及肝硬化 n 急性腎衰竭 n 慢性腎衰竭及腎衰竭
- 68. 末期的定義 n 罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可 治癒，且有醫學上之證據，近期內病程 進行至死亡已不可避免者。 -安寧緩和醫療條例第三條第二款 n 實證醫學 n 一般醫療作法 n 延生或延死？
- 69. 公平正義原則 n 社會組織的第一原則：道德的本意在追 求普遍性、平等性和無偏私性 n 醫療正義（medical justice） n 醫療資源分配規則（rules of allocating medical resources）
- 70. 70 漸進性致命疾病的共同需求 n 委婉的病情告知與同理心的心理支持 n 積極的症狀控制 n 生命照護倫理議題的思考 n 心理與靈性的關懷 n 舒適有尊嚴的臨終過程 n 家屬的陪伴與支持 n 悲傷輔導
- 71. 銀髮悲歌 不忍妻病痛 溺斃她再自縊 n 台中一對老夫妻鶼鰈情深，老先生不忍老太 太受病痛折磨，還拖累子孫，選擇同年同月 同日死，家人傷痛欲絕。 n 台中市太平區七十七歲蔡金鐘雖已失智，仍 天天到護理之家探望中風的老伴，因不忍見 七十二歲愛妻顏麗琴長年飽受病痛折磨，前 天將她接回家，溺斃於自家浴缸後自己再上 吊。夫妻倆未能同年同日生，卻選擇同年同 月同日死。
- 72. n 每段生命都有終點，當你也即將面臨這一天時，你是否願意終日躺在病 床上，無論你有沒有意識、痛不痛苦，都要被強迫灌食、打針、插管、 抽痰、擦屁股……？ n 如果你自己都不願意，又怎麼能夠以「愛」、以「孝順」之名，對臨終 的親人做出如此折磨他的決定？