分享評鑑簡報準備

1. 宜寧居家護理所
一零六年度評鑑簡報 - 參考範本
最後更新日期： 106.X.X
歡迎 衛生局及評鑑委員
蒞臨指導 106.X.X

2. 介紹內容
一、護理所簡介
二、今年評鑑項目準備
如有上次缺失項目亦可呈現改進情形，視需要放
置。
因簡報上傳轉 文字位置錯置問題，本簡報刪除檔
段落項目，實際使用請自行調整。
C.J. Chu

3. 護理所簡介
這裏請簡介自己單位的基本資料（地址電話等一些基本上
想讓人找到 們單位的資訊），之後數頁的簡報可以放您 您
上組織圖、設立宗旨、服務項目、服務區域及 想呈現給您
委員認識自己單位的東西。
C.J. Chu

4. 行政管理 -A1
業務負責人實際參與行政作業與照顧品質管理情形
本所措施：
專任且於機構投保勞健保、提撥勞退金。負責人勞健保投保證明。
實際參與業務負責人研習課程並完訓。檢視研習相關證明，下載醫事
人員訓練證明後，可針對負責人研習部份，另以文件表格呈現，表格
後面檢附證明。
實際參與行政與照護品質管理。現場訪談。
C.J. Chu

5. 行政管理 -A2
年度計畫之擬定與執行情形
本所措施：
依社區特色及服務對象需求訂定年度計畫。每年度訂定單位的營運
計劃，可呈現願景宗旨目標，目標要表格化並區分短中長期，最好
是指標化，並可進行 SWOT 分析。
依年度計畫落實執行並留有記錄。指標化的好處是可用甘特圖分析
追蹤。
每年定期檢視與修正計畫。必須呈現每年的年度計畫。
C.J. Chu

6. 行政管理 -A3
工作手冊及行政規範
本所措施：
應有工作手冊 ( 紙本或電子檔 ) 供每一服務人員運用。單位建議至
少印出二份工作手冊呈現。
手冊內容運用應明列服務單位組織架構、人員配置及工作職掌、工
作人員權益、工作流程、緊急事件求助與通報聯繫窗口、電話等資
料。不用多解釋工作手冊必須要有上列項目，如果沒有的可上網搜
尋，工作手冊內容要符合現行勞基法規。
行政管理規定執行與現況相符合。現場訪談。
至少每年 1 次審閱或修訂工作手冊及相關表單。 手冊需有文件履歷
。
C.J. Chu

7. 行政管理 -A3
C.J. Chu這是我們家有的規範和流程，可參考。

8. 行政管理 -A4
器材維護與管理
本所措施：
設有專人管理與維護醫材及儀器設備。要有 檢表，至少每週盤查
點。
有定期盤點、維修、保養及校正紀錄。要有資料夾留存上述記錄。
C.J. Chu

9. 行政管理 -A5
訂有服務對象個案管理資料
本所措施：
訂有個案紀錄之管理辦法，包含保存、釋出、書寫等作業標準。要
建立病歷記錄管理作業規範，病歷釋出應符合法規規定
相關紀錄至少保存七年。保存文件
保存紀錄之設備及場所，應具有防火及防水之功能及有專人負責。
可用病歷室或病歷櫃，但要能上鎖，並區分活動及不活動（結案）
病歷。
配合衛生福利部長照 2.0 政策上傳照護資料。照顧服務管理資訊平
台的使用。
C.J. Chu

10. 行政管理 -A6
訂有居家訪視人員安全管理辦法
本所措施：
訂有居家訪視人員安全管理辦法 ( 含緊急事件之作業標準、居家訪
視人員安全配備及措施等 ) 。有作業規範，並檢附照片及實物。
居家訪視人員發生緊急事件時，工作人員對於緊急事件處理流程、
通報管道清楚。要有流程圖的呈現，且工作人員可口述說明。
發生相關事件留有紀錄。要有意外事件通報單留存成冊。
對發生之事件進行檢討、分析。建立意外事件通報分析品質項目。
對發生之事件研擬改善措施及追蹤。
C.J. Chu

11. 文件檢閱 C.J. Chu
行政管理 -A6

12. 行政管理 -A7
服務人員教育訓練情形
本所措施：
訂有職前與在職訓練年度計畫。建立手冊使用，可參考長照協會實
務實習的內容。
新進人員在 1 個月內完成至少 16 小時之職前訓練 ( 內容包括勞工
安全教育、感染控制、性別平等、實務操作等 ) 。上課及列印證明
，並標明上述項目。
服務人員 ( 含機構負責人 ) 長照相關訓練每年至少 20 小時 ( 其中
50% 以上時數為長照 2.0 相關研習課程 ) 。上課及列印證明，並標
明上述項目。
C.J. Chu

13. 行政管理 -A8
意外或緊急事件處理情形
本所措施：
訂有個案緊急及意外事件處理辦法。建立手冊及規範。
服務人員熟悉作業辦法及流程。建立流程圖。
發生時依辦法執行，並有處理過程之紀錄。要有意外事件通報單留存
成冊。
對發生之事件有分析報告、檢討。建立意外事件通報分析品質項目。
改善措施及追蹤紀錄。
C.J. Chu

14. 專業服務及健康生活照顧 -B1
訂定開案 / 收案、轉介、與結案作業標準
本所措施：
訂定開案 / 收案、轉介、結案標準及處理流程。建立個案管理作業
規範及個案管理流程。
向服務對象 / 家屬說明開案 / 收案、轉介或結案之過程。現場訪談
訂有後續追蹤機制並確實執行。上述作業如結案，要有相關文件如
結案追蹤單或哀傷關懷單張的呈現。
轉介或結案紀錄完整。
C.J. Chu

15. 專業服務及健康生活照顧 -B2
服務對象評估及照顧計畫
本所措施：
對新服務對象之需求評估包括服務對象及家庭照顧者身心狀況、居
家環境安全、社會資源之取得及提供等。
依評估結果確立問題及訂定照顧計畫 ( 需於評估後 7 個工作天內完
成 ) 。
至少每 4 個月評估一次或依服務對象需要評估。
落實追蹤照顧計畫並確實執行。
這部份真的要看各單位的病歷，一般我們都是請委員直接看病歷。
C.J. Chu

16. 專業服務及健康生活照顧 -B3
維持自我照顧能力
本所措施：
了解服務對象日常活動執行情形，並留有紀錄。
依服務對象需求建議日常活動。
定期評估改變情形。
請看看自己單位的病歷是否符合
C.J. Chu

17. 專業服務及健康生活照顧 -B4
指導個案用藥安全指導
本所措施：
訂有藥物諮詢作業標準。建立作業規範及手冊要包含藥物諮詢。
提供予案家藥物安全指導衛教單張。病歷要有相關單張。
檢閱居家個案用藥安全指導紀錄。病歷檢閱。
諮詢醫師或藥師之紀錄。病歷檢閱。
醫師或藥師提供意見之後續追蹤紀錄。這部份要有紀錄，建議和宅
配藥局合作，北部可找正昇處方宅配藥局。
C.J. Chu

18. 專業服務及健康生活照顧 -B5
執行侵入性照護措施
本所措施：
訂有換藥、抽痰、換管路等侵入性技術之照護標準作業流程。
要有技術手冊。
護理人員依標準作業流程執行且技術正確。要有新進人員及
每年的評核表，評核表要依技術手冊的內容設計配分。
定期稽核侵入性照護技術之正確性。
依稽核結果，有檢討改善措施。未達標準的要反覆評核至符
合單位標準。
C.J. Chu

19. 專業服務及健康生活照顧 -B6
訂定服務單位感染管制作業手冊
本所措施：
內容至少包含傳染病、肺結核、疥瘡等訪視作業標準、手
部衛生作業標準。上疾管局網站有很多的資料。
訪視包用品之處理符合感控規定，且有定期監測紀錄。要
有 檢表。查
工作人員落實手部衛生，且有定時稽核紀錄。要有洗手技
術評核表。
手冊宜定期 ( 至少每年 ) 更新。要有文件履歷。
C.J. Chu

20. 專業服務及健康生活照顧 -B7
執行服務品管指標
本所措施：
自訂至少兩項服務品管指標。建立單位品質項目，這方面
的課程太多，不多說。
訂有各指標之處理辦法與流程，且能確實執行。
指標異常案件應進行逐案及定期分析。
檢討問題並擬有改善方案。套入 PDCA 的流程。
C.J. Chu

21. 感染管制與預防 -C1
服務人員定期接受健康檢 情形查
本所措施：
新進服務人員健康檢 項目包含：胸部查 X 光、血液常規及生化、尿液
檢 且有紀錄，及查 B 型肝炎抗原抗體報告。
在職服務人員每年接受健康檢 ，檢 項目應包含：胸部查 查 X 光、血液
常規及生化、尿液檢 ，且有紀錄。查
了解健康檢 報告並對於檢 異常 之項目，有追蹤輔導措施。查 查 值
進行體檢符合上述項目，並建立追蹤表追蹤人員異常 部份。值
C.J. Chu

22. 感染管制與預防 -C2
服務人員接受疫苗注射情形
本所措施：
服務人員有注射疫苗。
依規定繕造、提報流感疫苗等預防接種名冊。並配合政策
施打疫苗，未施打疫苗者之原因留有紀錄。
具有鼓勵服務人員接種疫苗之策略。
依各縣市作業方式呈現。
C.J. Chu

23. 服務對象權益保障 -D1
服務契約簽訂情形
本所措施：
與案家簽訂契約書。檢視合約，符合評鑑要求。
契約書訂有審閱期。
契約書之內容包含：
(1) 雙方權利與義務； (2) 申訴管道；
(3) 收費標準；
(4) 收費方式；
(5) 服務項目。
C.J. Chu

24. 服務對象權益保障 -D2
個人資料管理與保密性
本所措施：
訂有管理規定 ( 參照個人資料保護法之規定，包含肖像權同意書、
借閱規定 ) 。建立作業規範及手冊。
依規定並落實執行。
服務對象資料有妥善保管設備。
服務對象資料電腦化者設有權限。要設帳號密碼。
C.J. Chu

25. 創新改革 -E1
與長照 2.0 政策相關之創新或特色措施
本所措施：
配合執行長照 2.0 政策相關項目至少 1 項。
具有創新或特色之措施。
請自行發揮。
上述簡報內容可於文字敍述後放置文件截圖及流程截圖，品質項目
可直接截圖呈現。
簡報內容要充足，讓委員充份瞭解，但簡報陳述要快速，因為有些
縣市只有十分鐘簡報時間，要注意時間控制。
C.J. Chu