PICA梗塞に伴うめまい難聴の一例 第41回 東京-埼玉神経耳科研究会 2019年2月

1. PICA梗塞に伴うめまい難聴の一例
JR東京総合病院 耳鼻咽喉科
鴨頭輝

2. 症例 68歳男性
• 20_ _年_月22日
嘔気、めまいを自覚。
近医救急病院受診、熱中症の診断にて補液。
その後から左耳難聴自覚。
• 20 _ _年_月23日
近医耳鼻科受診し、めまいを伴う突発性難聴と診断。
糖尿病あり、精査含め入院加療が望ましいと紹介。
• 20 _ _年_月24日
当院耳鼻科紹介受診。
• 【生活歴】 喫煙：15本×20歳～
飲酒：週７日ﾋﾞｰﾙ700ml・焼酎少々・ｳｲｽｷｰ少々
• 【併存】 糖尿病（HbA1c：6.9）
• 【内服】 グリメピリド4mg/d、マリゼブ（25mg）/w、
メトホルミン1500mg/d

3. 初診時所見
• 歩行：ふらつきあるがなんとか自立歩行できる
• 下肢振動覚：低下
• 回内・回外試験：左稚拙
• 指鼻指試験：左稚拙
• 注視眼振 右向きⅢ度の水平性眼振
pursuit ややsaccadic
• 頭位眼振 頭位変換眼振 定方向性右向き眼振

4. H30-8-1H30-7-24発症後2日目 発症後1週間

5. CT/MRI 左PICA領域
左椎骨動脈低形成
両側PICA領域に
梗塞像散在
CTでは左PICA領域
のみ有意所見

6. Mario S. 1986

9. 神経内科入院
• #小脳梗塞
発症の_月22日から48時間以上経過しておりtPA,ア
ルガトロバンは適用外であり、ラクテック1.5L/d補液を
行い、バイアスピリン200mg、クロピドグレル75mgの
抗血小板薬2剤で治療を開始。
• #2型糖尿病
入院初日のHbA1c7.0%。
グリメピリド4mg/d、マリゼブ（25mg）/w、メトホルミン
1500mg/dでコントロール。
• 一週間後DAPT(バイアスピリン+クロピドグレル)→
SAPT(タケルダ)に変更し、退院。

10. 発症一ヶ月後のめまい精査
VNG - ETT
saccadic
pursuit

11. 発症一ヶ月後のめまい精査
VNG - OKN
解発良好

12. 発症一ヶ月後のめまい精査
VNG
やや
Hypometric

13. 発症一ヶ月後のめまい精査
VNG
最大緩徐相速度
右 35°/s 左 40°/s
Visual Suppression
右 80% 左50%
正常範囲内

14. 重心動揺計
閉眼ラバー比 (2.35) > 2
B判定
発症一ヶ月後のめまい精査

15. VEMP
AC-cVEMP
AC-cVEMP 右反応低下
(amplitude比 2倍以上)
発症一ヶ月後のめまい精査

16. VEMP
AC-oVEMP
(500Hz)
AC-oVEMP
(1kHz)
AC-oVEMP (500Hz) 右反応なし
発症一ヶ月後のめまい精査

17. • 左PICA領域の広めの梗塞はやや陳旧性
• 両側PICA領域の散在する梗塞は比較的新鮮
• 中脳・橋・延髄にも小さな梗塞を疑う
• 左感音難聴
• AC-cVEMP 右反応低下
• AC-oVEMP右刺激反応なし
• Saccadic pursuit
• ややHypometric
• 難聴はPICA梗塞では非典型的
• 耳石器(VEMP)の反応低下は主な梗塞とは反対側

18. 小脳梗塞とめまい難聴
• Kim HA, et. al. 2016
– 小脳梗塞の11%でacute peripheral vestibulopathy
– 前庭症状のある症例の中では、
PICA領域の梗塞の症例が最も多かった(96%)
– AICA梗塞では難聴を来しやすい(3-10割)が、
AICA以外の梗塞では稀(1%)
– AICA梗塞ではcanal paresisの7割、難聴の65%は、
1年程度で徐々に改善する
– SCAの梗塞では半分にめまい症状、眼振を認めた

19. Kim HA, et. al. 2016

20. PICA梗塞とめまい難聴
• Sunose H, et. al. 2000.
– 55歳男性
– 平均聴力左62dB左43dB
– SISIテスト 補充現象陽性
– 回旋混合性右向き水平眼振
– 血管造影でPICA梗塞
AICAの梗塞は認められず
– グリセロールにて加療し、
PTAは左22dB右20dBに改善
OKN含めた眼振所見も改善
– AICA/PICA間の変異は多い
(Takahashi M, Radiology, 1968)

21. What is the origin of the labyrinthine artery among black kenyans?
JA Ogeng’o, 2017
Variations in the branches of basilar artery in adult human cadavers
HA Wankhede, 2015
迷路動脈の
起始の変異
に関する
報告

22. PICA梗塞とめまい難聴
• 内耳性めまいが疑われた小脳梗塞(伊藤ら 2007)
• 右PICAの梗塞
• 症例1) 梗塞側カロリック正常、対側軽度CP
• 症例2) 梗塞側完全CP、対側高度CP(10°/s)

23. Oh SY. J Neurol. 2016
oVEMP
球形嚢-下前庭神経-
前庭神経核(脳幹)-
内側前庭神経脊髄路-
同側副神経-SCM
cVEMP
卵形嚢-上前庭神経-
前庭神経核-
内側縦束（MLF）-
対側の動眼神経核-
下斜筋-

24. 脳幹梗塞とめまい難聴
• Bovo R, et. al. 2007.
– 65歳女性
– めまい嘔吐両側耳鳴
– 両側高度感音難聴
– 抗血小板薬等にて加療
– 12日後も難聴改善せず

25. • 左感音難聴
– 迷路動脈がPICAから起始するのは稀だが可能性あり
– 脳底動脈からの分岐部分での微小な梗塞の可能性
• AC-cVEMP 右反応低下
• AC-oVEMP右刺激反応なし
– 脳幹の微小な梗塞
• 広範な梗塞では、画像的に明らかでない領域
の梗塞が同時に生じている可能性

27. Kantner, Gurkov, 2012.
oVEMP
球形嚢-下前庭神経-
前庭神経核(脳幹)-
内側前庭神経脊髄路-
同側副神経-SCM
cVEMP
岩﨑, Equilibrium Res , 2012.
卵形嚢-上前庭神経-前庭神経核-
内側縦束（MLF）-
対側の動眼神経核-下斜筋-