1. SURAT KETERANGAN NIKAH SIRRI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : MURSALIN BIN ZAINAL ABIDIN
Tempat/ Tgl. Lahir : Bireuen, 18/12/1987
Agama : ISLAM
Status : Perjaka
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Commes, Mns Capa. Kab. Bireuen
Menyatakan :
Nama : ANNISA RAMADHANI BINTI SYAMAUN MAHMUD
Tempat/ Tgl. Lahir : Bireuen, 07/06/1986
Agama : ISLAM
Status : Perawan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Mns Blang. Kab. Bireuen
Adalah istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum dan syari’ah
Islam pada tanggal 13 Maret 2013 dengan keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika
dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak di inginkan maka saya bersedia diproses secara
hokum menurut undang-undang yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak manapun.
Mempelai Pria
MURSALIN
Mempelai Wanita
ANNISA RAMADHANI
Wali
MUSLEM
Samalanga, 13 Maret 2013
Yang Menyatakan
Tgk. ASNAWI