Surat pernyataan dari La Ode Rifaludin menyatakan bahwa ia tidak terikat oleh perjanjian dinas dengan instansi pemerintah atau swasta manapun. Ia bersedia menerima sanksi sesuai peraturan jika pernyataannya terbukti tidak benar. Surat ini dibuat untuk memenuhi persyaratan penerimaan di Polri.

1. SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : LA ODE RIFALUDIN
b. Tempat/tgl lahir : Raha, 10 Juni 1995
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMK
e. Alamat : Jalan Madesabara
MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Mengetahui
Lurah Laiworu
ADI JAYA PURNAMA, S.TP, M.Si
NIP. 19830822 200212 1 001
Raha , 15 April 2014
Calon
LA ODE RIFALUDIN
Camat Bata Laiworu
.........................................................
NIP.
MATERAI
6.000,-