Implementasi dan evaluasi perawatan klien meliputi pemantauan nyeri dan tanda-tanda vital, pemberian obat analgetik, membersihkan dan perawatan luka, serta penyuluhan tentang mobilitas dan kebersihan diri untuk mencegah infeksi. Berdasarkan evaluasi, masalah belum sepenuhnya teratasi sehingga perlu dilanjutkan perawatan berikutnya.

1. 4. Impementasi dan Evaluasi
Tabel 6: Implementasi dan Evaluasi
No
1.
Hari/
Tanggal
No.
DX
Jam
Implementasi
Jumat,
24/5/2013
I
08.00
1. Mengobservasi tingkat nyeri klien dengan
skala nyeri 0–10.
Hasil :
Skala nyeri 5 (0-10).
Hari/
Tanggal
Jam
Jumat,
13.30
24/5/2013
Evaluasi
S:
-
Klien mengatakan nyeri pada kepala.
O:
08.15
08.30
08.45
2. Memantau Tanda-Tanda Vital klien.
Hasil :
TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,5 0C
3. Mengatur posisi klien senyaman mungkin.
Hasil:
Posisi semifowler 45 0.
4. Mengajarkan dan anjurkan klien untuk
melakukan relaksasi nafas dalam secara
teratur dan perlahan-lahan
bila nyeri
muncul.
Hasil :
Relaksasi yaitu dengan menarik nafas
dalam dan ditahan selama 3-5 detik
-
Klien tampak meringis kesakitan bila
lukanya di sentuh.
Nyeri tekan pada luka post operasi.
Skala nyeri 5 hurts even more (0-10).
A:
-
Masalah sebagian teratasi.
P:
-
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 dan 5.
66

2. setelah itu dihembuskan lewat mulut
secara perlahan-lahan pada saat terasa
nyeri.
09.00
09.15
2.
Jumat,
II
5. Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat analgetik.
Hasil :
Ketorolac 2 x 1 ampul/drips.
6. Memberikan HE pada klien tentang
penyebab terjadinya nyeri.
Hasil :
Klien mengerti dengan penjelasan
perawat.
1. Mengkaji kerusakan jaringan kulit.
Hasil :
Tampak pembengkakan pada daerah luka
Tampak jaringan nekrotik pada luka post
op.
09.30
24/5/2013
Jumat,
24/5/2013
13.45
S:
O:
- Tampak pembengkakan pada kulit
sekitar luka.
09.45
2. Melakukan nekrotomi pada jaringan yang
sudah mati.
A:
- Masalah belum teratasi.
10.00
3. Membersihkan luka sesuai
gunakan cairan antibiotik.
P:
- Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 dan
5.
10.20
4. Mengganti balutan sesuai
gunakan tehnik steril.
Hasil :
Balutan tampak bersih.
indikasi,
kebutuhan,
67

3. 10.35
3.
Jumat,
III
O8.30
24/5/2013
08.40
09.05
5. Menganjurkan
klien
untuk
selalu
mengganti pakaian bila basah dan
mengganti alat tenun bila kotor.
Hasil :
Pakaian dan alat tenun klien bersih.
1. Mengobservasi
tingkat kemampuan
mobilisasi klien dengan skala 0-4.
Hasil :
Skala 2 (0-4).
2. Mengatur posisi pasien dan ubah secara
teratur tiap 2 jam sekali.
Hasil :
Klien posisi duduk.
3. Membantu pasien melakukan ROM pasif.
Hasil :
Klien fleksi dan ekstensi.
Jumat,
24/5/2013
13.50
S:
-
O:
-
09.20
4. Menganjurkan keluarga untuk memotivasi
klien untuk bergerak secara bertahap
sesuai dengan kondisi dan kemampuan
klien.
Hasil :
Keluarga klien kooperatif.
Skala 2 (0-4)
KU lemah
Pergerakan terbatas
Kekuatan otot 2 2
A:
-
09.10
Klien mengatakan sakit bila bergerak
Masalah sebagian teratasi.
P :
-
Lanjutkan intervensi 1, 2, dan 3.
5. Memberikan HE tentang pentingnya
mobilisasi.
Hasil :
Klien dan keluarga dapat mengerti dengan
penjelasan perawat.
68

4. 4.
Jumat,
IV
07.30
1.
24/5/2013
Mengobservasi sejauhmana kemampuan
klien dalam memenuhi kebutuhan
ADLnya.
Hasil :
Klien belum mampu melakukan secara
sendiri.
Jumat,
24/5/2013
12.45
S:
-
Klien mengatakan sudah
mandi.selama di rumah sakit
Klien mengatakan segar.
O:
07.45
08.15
08.25
2.
3.
4.
Membantu klien dalam
pemenuhan
personal hygiene.
Hasil :
Memandikan dan memotong kuku klien.
Melibatkan keluarga dalam pemenuhan
personal hygiene.
Hasil :
Keluarga klien mengatakan bahwa ia
sudah membersihkan tubuh klien dengan
lap basah.
- Klien tampak bersih dan segar.
- Kuku tampak pendek dan bersih.
A:
-
Masalah teratasi.
P :
-
Intervensi dihentikan.
Memberikan HE pentingnya melakukan
personal hygiene yang baik.
Hasil :
Klien dan keluarga mengerti dengan
penjelasan perawat.
69

5. 5.
Jumat,
V
09.40
24/5/2013
08.50
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan perawatan secara
aseptik dan antiseptik.
2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi seperti
mengukur suhu tubuh.
Hasil :
Suhu badan 36,5 oC.
Jumat,
24/5/2013
13.45
S :
O :
-
Luka tampak sedikit basah.
Suhu 36,5 0C.
Tidak ada tanda-tanda infeksi.
Leukosit 9800 /mm3.
A :
10.00
3. Melakukan perawatan luka dengan teknik
steril.
Hasil :
Membersihkan luka dan mengganti verban.
-
09.00
4. Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat antibiotik.
Hasil :
Ceftriaxone 1 x 2 gr/IV.
-
11.00
5. Memberikan
penyuluhan
tentang
perawatan luka kepada keluarga klien.
Hasil :
Keluarga
klien
mengerti
dengan
penjelasan perawat.
Masalah sebagian teratasi.
P :
Lanjutkan intervensi 1, 2 , 3, dan 4.
70